Дослідження синовіальної рідини

В нормі синовіальна рідина тонким шаром покриває суглобову порожнину. Її компоненти частково проникають в суглоб із плазми через „гемато-синовіальний бар'єр”, а деякі (гіалуронова кислота і любрицин) синтезуються синовіоцитами. Клітини, що містяться в синовіальній рідині - це в основному моноцити і лімфоцити, та в меншій мірі гранулоцити які проникають туди з кровотоку, а також поодинокі синовіоцити.

Завданням синовіальної рідини є забезпечення правильного функціонування синовіальної оболонки та суглобового хряща шляхом транспортування поживних речовин та забезпечення метаболічного обміну. Окрім цього рідина забезпечує ковзання суглобових поверхонь хрящів та виконує роль амортизатора.

При патологічних процесах кількість синовіальної рідини збільшується, також змінюються її фізико-хімічні властивості та клітинний склад, може відбуватись кристалізація деяких сполук та інфікування.

Є багато причин підвищення кількості синовіальної рідини та зміни її фізико-хімічних властивостей, вмісту окремих компонентів та клітин, але найчастішою є артрит. Підвищення кількості рідини також може відбуватись внаслідок травми та системної затримки рідини (гіпотиреоз). До суглобових змін асоційованих із утворенням ексудату можуть призводити злоякісні захворювання кровотворної системи. Гемартроз може супроводжувати перебіг гемофілії та інших геморагічних діатезів, а також може бути наслідком руйнування суглобових поверхонь при нейродистрофічних синдромах (суглоби Шарко).

Дослідження синовіальної рідини часто дозволяє одразу встановити діагноз або спрямувати діагностику, також використовується для моніторингу лікування.

опис дослідженнявгору

Пункція суглобової порожнини

1. Потрібно отримати усвідомлену (інформовану) згоду пацієнта на проведення втручання. Забір рідини можна здійснити із усіх суглобів, однак слід пам'ятати, що це вимагає великої точності, через ймовірність пошкодження судин, нервів, м'язів та суглобового хряща. Пункцію кульшового суглобу потрібно здійснювати виключно під УЗД контролем.

2. Обладнання: стерильні рукавички, антисептик для шкіри, 1% розчин лідокаїну, при можливості етилхлорид, перев'язувальний матеріал, пункційні голки, стерильні шприци (1–2 мл і 10 мл), закриті полімерні пробірки об'ємом по 10 мл (повинні містити гепарин 5 МО/10 мл та не містити антикоагулянтів), знежирені алкоголем предметні та покривні скельця для мікроскопії.

3. Техніка проведення пункції

Місце пункції потрібно знезаразити дезінфікуючим засобом. Анестезія не завжди потрібна; однак якщо існує необхідність використання голки великого діаметру, а також у осіб із низьким больовим порогом можна провести анестезію шкіри етилхлоридом або інфільтрувати шкіру, підшкірну клітковину та суглобову капсулу 1% розчином лідокаїну.

Найчастіше виконується пункція колінного суглобу; це втручання яке проводиться відносно легко. Рекомендується положення пацієнта лежачи на спині, із розігнутим коліном. При медіальному доступі позаду надколінника голку (21 G) потрібно вводити нижче широкого медіального м’язу (m. vastus medialis), між медіальним надвиростком стегнової кістки та центром надколінника, скеровуючи її краніально — кінець голки буде знаходитись у наднаколінковому заглибленні (bursa suprapatellaiis) із мінімальним ризиком пошкодження хряща надколінника і хряща стегнової кістки. При латеральному доступі немає необхідності обходження м’яза, голку (21 G) слід ввести латерально на межі середньої і верхньої 1/3 частини надколінника, на половині відстані між надколінником та надвиростком стегнової кістки.

Із суглобової порожнини потрібно аспірувати якомога більше рідини, а потім повторно знезаразити місце пункції та закласти стерильну компресійну пов'язку.

4. Планування дослідження синовіальної рідини

Забір першої порції рідини проводиться в окремий  стерильний шприц, який після герметизації заглушкою або голкою потрібно одразу передати в мікробіологічну лабораторію. Рідину яка залишилась забирають наступним стерильним шприцом. Звідти одну краплю рідини наносять на основне предметне скельце (для дослідження в поляризованому світлі), а залишок переміщається в попередньо підготовлені пробірки. При дуже малій кількості рідини в суглобовій порожнині для дослідження може бути достатньо навіть вмісту голки якою проводилась спроба пункції.

Усі дослідження синовіальної рідини потрібно проводити якомога швидше з моменту забору, так як зберігання (>4 год) призводить до зміни фізико-хімічних характеристик та впливає на стан клітин.

Оцінка синовіальної рідини

Макроскопічна оцінка забраної рідини дозволяє визначити її об'єм, та наявність формених елементів – „рисових тілець”, фрагментів тканин, сторонніх тіл. Наступні дослідження мають проводитись до 4 год після пункції. Результати досліджень - включно з макроскопічним дослідженням рідини дозволяють здійснити інтерпретацію та віднести рідину до нормальної або зарахувати її до одного із типів відповідно до класифікації запропонованої Ropes та Bauer (табл. VII.C.4-1) – незапальний тип, запальний тип або септичний тип. Деякі автори розрізняють також четвертий тип – геморагічний.

показаннявгору

1) аспірація синовіальної рідини для проведення діагностичних досліджень

2) декомпресія суглобу

3) внутрішньосуглобове введення препаратів

4) проведення хімічної або ізотопної синовектомії

протипоказивгору

1) порушення згортання крові

2) інфікування навколосуглобових тканин

3) сепсис та важкий загальний стан, за винятком ситуацій, коли є підозра що ці стани є наслідком інфікування суглобу

Ускладненнявгору

1) тимчасове посилення болю в ділянці суглобу

2) місцева кровотеча

3) пошкодження суглобового хряща (показане використання УЗД контролю, особливо при пункції кульшового суглобу)

4) інфікування суглобу

результативгору

1. Визначення фізико-хімічних властивостей

1) прозорість – оцінюється на фоні друкованого тексту

2) pH

3) в'язкість (вимірюється віскозиметром)

4) загальна концентрація білків

5) концентрація глюкози

6) характер осаду, що утворюється після додавання до досліджуваної рідини 5% оцтової кислоти, як наслідок реакції з гіалуроновою кислотою та білками (реакція Ропеса [Ropes]).

В незміненій синовіальній рідині та в рідині яку відносять до I типу утворюється „щільний осад”, в запальній рідині „пластівцеподібний”, в  „септичній” спостерігається тільки помутніння.

2. Цитологічне дослідження

В осаді синовіальної рідини визначається кількість клітин, а у фарбованих мазках за методом Май-Грюнвальда-Гімзи (MGG), визначається тип клітин та їх відсоткове співвідношення. В нормі кількість клітин не перевищує 200/мкл, більшість з них це одноядерні клітини (моноцити і лімфоцити), відсоток нейтрофільних гранулоцитів не повинен перевищувати 25%, визначаються поодинокі синовіоцити. При патологічних процесах ці пропорції можуть змінюватись (табл. VII.C.4-1); також можуть з'являтись інші клітини, м. ін.:

1) плазматичні клітини

2) макрофаги та ліпофаги

3) клітини Рейтера (моноцити або макрофаги, що містять цілі нейтрофільні гранулоцити)

4) LE-клітини (моноцити або гранулоцити, що містять фагоцитований гомогенний ядерний матеріал [LE тільця])

5) рагоцити (клітини, що фагоцитували імунні комплекси)

6) ацидофільні- та базофільні гранулоцити

7) ракові клітини.

3. Кристали в осаді

В нативному (прямому) осаді нормальної синовіальної рідини кристали не зустрічаються. Якщо вони утворюються, то добре візуалізуються в світловому мікроскопі, натомість для їх характеристики застосовується поляризоване світло. До речовин які найчастіше кристалізуються в синовіальній речовині належать:

1) урат натрію – кристали найчастіше мають форму голок із двома гострими кінцями, в поляризованому світлі демонструють сильне від'ємне (лівостороннє) подвійне променезаломлення

2) дигідрат пірофосфату кальцію – утворює кристали ромбовидної форми або у вигляді товстих голок з тупим закінченням, які демонструють слабке позитивне (правостороннє) подвійне променезаломлення. Ці кристали також можна визначити в цитоплазмі макрофагів або гранулоцитів зафарбованих мазків осаду синовіальної рідини.

3) гідроксиапатит – найчастіше в аморфному стані, рідше кристали, м. ін. мають веретеноподібну форму

4) холестерин – кристали мають форму пластин, демонструють сильне позитивне (правостороннє) подвійне променезаломлення

5) глюкокортикостероїди – кристали утворюються при надлишку внутрішньосуглобово введених препаратів.

4. Мікробіологічне дослідження

Щоб підтвердити або виключити інфекційний (бактеріальний) артрит, потрібно провести пункцію суглобу перед введенням антибіотиків, здійснити пряму мікроскопію мазків осаду свіжої зібраної синовіальної рідини (фарбування за Грамом), та одночасно провести посів частини рідини збереженої в стерильному шприці на відповідні середовища.

5. Імунологічні дослідження

При ревматологічних захворюваннях, в патогенезі яких беруть участь аутоімунні процеси, в синовіальній рідині можна виявити аутоантитіла – найчастіше ревматоїдний фактор класу IgM та антиядерні антитіла.

Зміни синовіальної рідини при ревматологічних захворюваннях

1. Ревматоїдний артрит

При макроскопічному дослідженні часто можна виявити наявність «рисових тілець». Синовіальна рідина має запальний характер, при серологічно позитивній формі хвороби - може містити ревматоїдний фактор, який часто раніше з'являється в синовіальній порожнині ніж системному кровообігу. Серед клітин синовіальної рідини часто можна виявити рагоцити та нейтрофільні гранулоцити з пікнотичним ядром.

2. Системний червоний вовчак

Синовіальний випіт, як правило має тимчасовий характер тому його забір виконується рідко. Рідина має запальний характер, а в осаді можна знайти LE -клітини (утворюються in vivo).

3. Анкілозуючий спондиліт

Випіт часто з'являється на ранній стадії захворювання в суглобах нижніх кінцівок (гомілковоступневих, колінних) та має запальний характер, полегшує диференційну діагностику із посттравматичними станами.

4. Реактивний артрит

Синовіальна рідина має запальний характер, часто містить клітини Рейтера.

5. Остеоартроз

Синовіальна рідина не запальна (I тип), але якщо зміни супроводжуються запальною реакцією, може спостерігатись незначне зниження в'язкості, підвищення концентрації білка та числа клітин. В осаді можна віднайти хрящові фрагменти, а також кристали пірофосфату кальцію та гідроксиапатиту.

6. Бактеріальний (інфекційний) артрит (розд. VII.G)

Синовіальна рідина має септичний характер, фарбування мазків за Грамом дозволяє виявити мікроорганізми в ≈50% випадків, а посів – в 75–95% (за винятком інфікування гонококами і туберкульозною паличкою).

7. Подагра

Під час подагричного нападу рідина демонструє запальний характер, присутні фагоцитовані кристали урату натрію, на основі яких можна негайно встановити діагноз.

8. Гострий артрит спричинений кристалами пірофосфату кальцію (раніше «псевдоподагра»)

Синовіальна рідина має запальний характер, в осаді присутні кристали пірофосфату кальцію (в традиційному розумінні - псевдоподагру також можуть спричиняти інші кристали, напр. гідроксиапатиту, що в таких випадках визначаються в синовіальній рідині).

9. Охроноз

Макроскопічно візуалізуються фрагменти суглобового хряща насичені гомогентизиновою кислотою (чорного кольору на світлі). Рідина зазвичай має незапальний характер.