Синдроми Елерса-Данлоса

лат. syndroma Ehlersi-Danlosi

англ. Ehlers-Danlos syndromes

Визначеннявгору

Синдром Елерса-Данлоса (СЕД) – це група генетично зумовлених захворювань, викликаних дефектом колагену та метаболічними порушеннями, що призводять до змін у сполучній тканині. Ці зміни є причиною гіпермобільності суглобів (ГМС; рис. VII.L.1-1A), гіпереластичності шкіри (рис. VII.L.1-1B), ослаблення стінок кровоносних судин і «крихкості» тканин.

епідеміологіявгору

Загальна частота СЕД дорівнює ≈1/5000 новонароджених. Окремі СЕД спостерігаються з різною частотою. Найпоширеніші – гіпермобільний СЕД (≈1/10 000) та класичний СЕД (1/20 000), тоді як судинний СЕД, який є найнебезпечнішим, спостерігається значно рідше (1/100 000).

патогенезвгору

В основі СЕД лежать мутації генів, відповідальних за синтез колагену та інших компонентів сполучної тканини, що забезпечують її нормальну функцію. Визначення багатьох таких мутацій призвело до нової класифікації захворювання на 13 синдромів, які відрізняються клінічною картиною та успадковуються аутосомно-домінантно або рецесивно, хоча частина випадків є результатом спонтанних мутацій (табл. VII.L.1-1).

клінічна картинавгору

Клінічна картина конкретних СЕД відрізняється. Найтиповішими симптомами є ГМС, гіпереластичність шкіри та крихкість кровоносних судин. Симптоми часто видимі від народження або вони з’являються у ранньому дитинстві. В залежності від типу СЕД можуть спостерігатися (опис судинного СЕД – розд. I.T.2):

1) ГМС (рис. VII.L.1-1A; табл. VII.L.1-2), яка може мати генералізований або обмежений характер; вроджений підвивих кульшового суглоба, підвивихи (часто звичні) великих суглобів

2) гіпереластичність шкіри (рис. VII.L.1-1B), тонка, оксамитна, прозора, тістоподібна шкіра, яка легко пошкоджується, з атрофічними рубцями, складки в ділянці зап’ястків та надп’ятково-гомілкових суглобів, поглиблені борозни на долонях, старечий вигляд кистей та стоп (акрогенія), розтяжки

3) крихкість кровоносних судин – легко утворюються екхімози та спонтанні синці, пролапс мітрального клапана, розширення висхідної аорти, аневризми, розрив або розшарування артерії в молодому віці, шунт між внутрішньою сонною артерією та кавернозним синусом, раннє виникнення варикозно розширених вен нижніх кінцівок

4) порушення опорно-рухового апарату – хронічний біль, гіпотонус м’язів, атрофія м’язів (кистей та стоп), контрактури у проксимальних суглобах, розриви сухожиль та м’язів, сколіоз, вроджений або ранній кіфосколіоз, деформації грудної клітки (плоска або лійкоподібна), пальців рук (молотоподібні, тонкі, звужені, арахнодактилія, контрактура), стоп (клишоногість, плоскостопість, порожня стопа, вальгусна деформація першого пальця стопи), зміни лицевого черепа, марфаноїдний вигляд, затримка рухового розвитку, остеопенія або остеопороз, затримка росту, короткі кінцівки

5) крихкість внутрішніх органів – дивертикули сечового міхура або сигмоподібної кишки, розрив сечового міхура, сигмоподібної кишки або матки під час вагітності, спонтанний пневмоторакс

6) ослаблення черевної стінки та тазового дна – грижі (пупкова, пахова, стегнова), розриви діафрагми, випадіння матки і/або прямої кишки

7) зміни в органі зору – порушення рефракції (тяжка далекозорість або короткозорість), косоокість, крихкість або розриви склери чи очного яблука, блакитна склера, порушення структури рогівки (витончення, рубцювання, мікрокорнеа, кератоглобус, кератоконус), відшарування сітківки, підвищення внутрішньоочного тиску

8) зміни в органі слуху – глухота, надмірно чутлива барабанна перетинка

9) зміни в ротовій порожнині – атрофія та крихкість ясен, раннє виникнення тяжкого стійкого періодонтиту (в дитинстві або в період дозрівання), відсутність альвеолярних ясен, рецесія ясен, скупченість зубів, високе або вузьке піднебіння.

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

В разі необхідності виконуються візуалізаційні дослідження (рентгенологічні критерії корисні, зокрема, при підозрі на спондилодиспластичний СЕД). Для встановлення діагнозу необхідно виконати генетичні дослідження (за винятком гіпермобільного СЕД).

Діагностичні критерії

Для попередньої оцінки СЕД найчастіше використовується шкала Бейтона (табл. VII.L.1-2). Діагноз СЕД необхідно підозрювати на основі клінічних симптомів (критерії – табл. VII.L.1-1). Їх наявність становить показання до проведення генетичних досліджень з метою виявлення, необхідної для встановлення діагнозу, генетичної мутацій. Виняток становить гіпермобільний СЕД, який діагностується лише на основі клінічних критеріїв (не виявлено мутації, яка б відповідала за розвиток захворювання).

Диференційна діагностика

1) інші СЕД

2) захворювання нервової системи або м’язів із гіпотонусом

3) синдром Марфана

4) еластична псевдоксантома

5) еластоліз

6) недосконалий остеогенез

лікуваннявгору

1. Обов’язковим є інформування батьків дітей з СЕД, а потім дорослих пацієнтів, про всі ризики, пов’язані з захворюванням та можливість профілактики.

2. При СЕД, головним симптомом якого є ГМС, вагому роль відіграють вправи, що мають на меті збільшити м’язову силу та стабілізувати суглоби. Важливо правильно вибрати тип діяльності (напр. уникати контактних видів спорту, катання на ковзанах, гри на духових інструментах).

3. У випадку сильного, довготривалого болю застосовують парацетамол та НПЗП. Слід розглянути прийом вітаміну С у пацієнтів з кіфосколіозним СЕД.

4. У разі повторних переломів кісток необхідно розглянути можливість застосування біфосфонату.

5. Хірургічне лікування, яке застосовується у випадку розриву судинних або кишкових стінок, обтяжене високим ризиком, пов’язаним з крихкістю тканин. Шви накладаються з невеликими інтервалами, та на більш тривалий період, ніж в осіб без СЕД.

6. У випадку повторних підвивихів суглобів виконуються ортопедичні процедури, часто потрібно необхідне оснащення (напр. милиці, візок).

моніторингвгору

В залежності від типу СЕД:

1) регулярний ортопедичний контроль з метою оцінки функції суглобів та викривлення хребта

2) ехокардіографія з метою оцінки діаметру висхідної аорти та функції клапанів серця (кожні 5 років)

3) обережність під час ендоскопії шлунково-кишкового тракту – з огляду на підвищений ризик кровотечі та розриву стінки

4) обережність під час класичної артеріографії з катетеризацією артерії – з огляду на підвищений ризик розшарування або розриву судини, особливо при судинному СЕД

5) суворий контроль артеріального тиску – з огляду на підвищений ризик розвитку аневризми і/або розриву артерії

6) розглянути доцільність полісомнографічного дослідження з метою оцінки нічної гіпоксемії у пацієнтів зі значним гіпотонусом м’язів

7) офтальмологічне дослідження з метою оцінки гостроти зору і стану очного яблука.

особливі ситуаціївгору

Вагітність

Вагітність у жінок з СЕД асоціююється з ризиком для жінки і плоду. Існує загроза передчасного розриву плодових оболонок та розриву матки. У більшості випадків СЕД рекомендується завершення вагітності кесаревим розтином.

прогнозвгору

Прогноз залежить від виду СЕД. Підвищений ризик передчасної смерті асоціюється, в основному, з судинним СУД. При всіх СЕД існують ризики, викликані порушенням функції сполучної тканини. Одним із пізніх наслідків змін в опорно-руховій системі є збільшена частота дегенеративних змін в суглобах у пацієнтів з СЕД.