Зміни опорно-рухового апарату асоційовані із цукровим діабетом

Див. також розд. IV.L.3.

1. Діабетична остеоартропатія

Визначення „діабетична остеоартропатія” і „нейрогенна артропатія” мають подібні значення. Перше з них описує кістково-суглобові зміни які зустрічаються у хворих цукровим діабетом, а другий описує пошкодження суглобів нейрогенного генезу. При цукровому діабеті причиною ураження суглобів вважається пошкодження сенсорних нервів та нервів вегетативної системи, таким чином діабетична остеоартропатія є формою нейрогенної артропатії. Інколи пошкодження суглобів у хворих із цукровим діабетом називають діабетичною нейроартропатією, а нейроостеоартропатію – нейропатією Шарко або суглобом Шарко (див. розд. IV.L.6.4).

Остеоартропатія виникає в 0,1–0,4% хворих цукровим діабетом, найчастіше на 6 та 7 десятилітті життя, із однаковою частотою в чоловіків і жінок. Найчастіше вражаються суглоби стопи (рідше колінні суглоби) чи суглоби хребта, та дуже рідко суглоби верхніх кінцівок. Ці зміни зазвичай несиметричні (в 20% хворих двосторонні).

В патомеханізмі формування діабетичної остеоартропатії основна роль відводиться пошкодженню сенсорних нервів, що призводить до порушення рефлексів регулюючих м'язовий тонус. Пошкодження вегетативної системи та метаболічні порушення додатково порушують регенеративні процеси.

Протягом першого періоду хвороби відбуваються підвивихи зі зміщеннями, що виникають внаслідок пошкодження суглобових капсул та розрихлення зв'язок, з подальшим руйнуванням хрящів та кісток, формуванням анкілозів або спонтанних ампутацій, а також подальших деформацій.

Діабетична остеоартропатія має безбольовий перебіг. На початку у хворого виникає важкість при ходьбі, що спричинена надмірною рухливістю суглобів, потім з'являється набряк та формуються деформації. Часто приєднуються ураження шкіри. При діабетичній остеоартропатії не спостерігається порушення кровопостачання. Для проведення диференційної діагностики потрібно врахувати запальні зміни суглобів та пухлини.

Лікування є важким та довготривалим (див. розд. IV.L.6.4). На ранньому етапі потрібно зменшувати навантаження на уражений суглоб, найчастіше шляхом перебування в положенні лежачи. Слід уникати мікротравм (напр. шляхом підбору відповідного взуття). На пізніших етапах насамперед лікуються ускладнення (переломи кісток).

2. Остеоартрит

Ожиріння сприяє розвитку хвороби. У хворих із цукровим діабетом 2 типу остеоартроз виникає частіше та раніше ніж в загальній популяції. Вражає великі суглоби (найчастіше колінні). Пацієнти із цукровим діабетом 1 типу не мають підвищеної частоти захворюваності остеоартритом, за винятком уражень малих суглобів пальців, що найчастіше є вторинними до гіперостозу.

Цукровий діабет часто супроводжують хвороби спричинені утворенням кристалів (подагра та псевдоподагра).

3. Діабетична хайропатія (псевдосклеродермія)

Асоційоване із діабетом обмеження рухів в суглобах описане ще в 1957 р. під назвою синдром діабетичної кисті (stiff-hand syndrome). При цьому синдромі розвиваються потовщення та затвердіння шкіри, що схожі на зміни виникаючі у хворих із склеродермією (син. псевдосклеродермія). Найчастіше вражається шкіра тильної поверхні руки, що супроводжується потовщенням піхви сухожилків згиначів пальців.

Патологічні зміни зазвичай важко помітити, вони зустрічаються в 20–60% хворих цукровим діабетом, частіше при цукровому діабеті 2 типу, особливо при тривалому перебігу. Асоційовані із виникненням інших ускладнень, таких як ретинопатія, нефропатія і нейропатія.

Основною скаргою є скутість пальців рук та функціональні обмеження. Типові симптоми спричинені обмеженням повного розгинання в метакарпальних суглобах:

1) симптом рук складених для молитви – пацієнт, складає руки як для молитви, але не може приблизити поверхні обох долонь

2) симптом положення долоні на плоскій поверхні – хворий не може прикласти долонь до плоскої поверхні так, щоб рука повністю до неї прилягала.

При диференційній діагностиці насамперед потрібно врахувати системну склеродермію.

Етіотропне лікування діабетичної хайропатії не відоме. Ретельний контроль глікемії сповільнює розвиток змін. Важливою є сувора заборона тютюнопаління, що може свідчити про роль мікроангіопатії при формуванні та патогенезі хайропатії. Показана фізіотерапія.

4. Контрактура долонного апоневрозу (контрактура Дюпюїтрена)

Хвороба виникає внаслідок потовщення та вкорочення долонного апоневрозу, що призводить до постійного згинання пальців (найчастіше IV і V). Часто розвивається у хворих цукровим діабетом (в 40–60%), найчастіше у чоловіків та в осіб із іншими патологічними змінами в опорно-руховій системі. Механізм виникнення контрактури не відомий. Лікування - хірургічне.

5. Запалення сухожильних піхв (тендовагініт) згиначів пальців

Часто супроводжує хайропатію та контрактуру Дюпюїтрена. Виникає в 5–33% хворих, частіше при цукровому діабеті 1 типу. Найчастіше вражає III і IV пальці. Хвороба виникає як внаслідок утворення вузлика в сухожильній піхві, що спричиняє блокування пальця при згинанні (т. зв. клацаючий палець або стенозуючий тендовагініт, trigger finger). Пасивне розгинання пальця болюче та супроводжується характерним клацанням. Для лікування призначаються ГК п/о в низькій дозі, а при важких випадках потрібне хірургічне лікування.

6. Адгезивний капсуліт плечового суглобу

Являє собою, обмежуючий об'єм рухів, „сухий” запальний процес в суглобовій капсулі, що розвивається у <20% хворих цукровим діабетом. У хворих діабетом двосторонній процес зустрічається в 2–3 рази частіше ніж в осіб без цукрового діабету. Проявляється хронічним болем, що обмежує об'єм рухів. Наслідком запального процесу є т. зв. заморожене плече або адгезивний капсуліт (frozen shoulder) – розд. VII.J.1.1. При лікуванні призначаються нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), ГК у вигляді внутрішньосуглобових ін’єкцій.

7. Синдром зап'ястного каналу (карпальний тунельний синдром)

Виникає в ≈20% хворих із цукровим діабетом. Клінічний перебіг, діагностика та лікування цього синдрому при цукровому діабеті не відрізняється від лікування при виникненні із інших причин (розд. VII.K.1).

8. Некроз скелетних м'язів

Виникає відносно рідко, у хворих із багаторічним перебігом цукрового діабету, часто при погано контрольованому перебігу хвороби. Основним симптомом є гострий біль в ділянці некрозу, найчастіше в стегнових м'язах. Біль є постійним, посилюється при рухах, спостерігається значна пальпаторна болючість. В товщі м'язу можна пропальпувати твердий вузол, що може супроводжуватися набряком і потеплінням. Встановлення діагнозу полегшує МРТ. При диференційній діагностиці потрібно врахувати можливий розрив кісти Бейкера, абсцеси, судинні порушення, гематоми та пухлини м'язів. Інколи необхідне проведення біопсії. Схема лікування включає – ліжковий режим, анальгетики. Симптоми зникають протягом декількох тижнів. Часто зустрічаються рецидиви.

9. Дифузний ідіопатичний скелетний гіперостоз (син. хвороба Форестьє)

Є хворобою, що вражає увесь скелет, характеризується незалежною від місцевих факторів гіпертрофією кісток, насамперед в місцях кріплення сухожиль, що призводить до підвищення загальної кісткової маси. Захворювання вважається окремою нозологічною одиницею, однак частіше зустрічається у хворих із цукровим діабетом.

Генералізована спонтанна ідіопатична гіперплазія кісток розвивається у 5–10% осіб від загальної популяції у віці після 65 р. та у 13–50% хворих із цукровим діабетом. Захворювання характеризується гіперплазією кісток в місцях прикріплення до кісток сухожиль, апоневрозів, суглобових капсул чи фіброзних кілець. В тілах хребців формуються псевдоостеофіти, що за формою нагадують дзьоб папуги (мал. VII.F-6). Найчастіше зустрічаються в нижніх грудних хребцях. В шийному відділі можуть бути спрямовані вгору. У хворих спостерігається потовщення внутрішньої пластини лобної кістки, триангулярний гіперостоз клубової кістки (osteitis condensans ilii), рідше зустрічаються патологічні зміни в периферичних суглобах. Відсутні ерозії або ознаки запалення крижово-клубових суглобів.

Захворювання найчастіше має безсимптомний перебіг, може призводити до обмеження об'єму рухів в хребті та в периферичних суглобах. Біль супроводжує патологічні зміни в місці кріплення сухожиль на периферії (напр. Ахіллового сухожилля). Симптоми компресії спинного мозку виникають рідко. Діагноз встановлюється на основі рентгенологічної картини. При диференційній діагностиці потрібно врахувати серонегативні спондилоартропатії та дегенеративні хвороби суглобів. Захворювання найчастіше не вимагає лікування. Показана фізіотерапія. Важкі дегенеративні зміни можуть вимагати проведення оперативного лікування.

10. Остеопенія

Остеопенія найчастіше виникає у пацієнтів з цукровим діабетом 1 типу (в 20–50% хворих). Клінічний перебіг не відрізняється від інших форм остеопеній та остеопорозу (розд. VII.I.1).

11. Інші зміни

1) кальцифікуючий тендиніт, найчастіше надостних м'язів – відбувається накопичення гідроксиапатиту в сухожиллі, зазвичай безсимптомне, однак може спричиняти біль в плечі та т. зв. синдром замороженого плеча

2) діабетична аміотрофія – характеризується слабкістю та атрофією м'язів плечового поясу, болем в нижніх кінцівках та зниженням сухожильних рефлексів