Порушення гемопоезу в перебігу ревматичних захворювань

1. Анемія (розд. VI.D)

Найчастіше розвивається нормохромна, нормоцитарна анемія хронічних хвороб, що є наслідком хронічного запального процесу. В частини пацієнтів може спостерігатись прихований дефіцит заліза.

У пацієнтів із ревматичним артритом (РА), особливо у тих які отримують лікування НПЗП – може розвинутись залізодефіцитна анемія внаслідок хронічної кровотечі із шлунково-кишкового тракту, що є проявом побічної дії цих препаратів.

Встановити причину анемії не завжди легко, через існуючий запальний процес який порушує обмін заліза (підвищення концентрації феритину [табл. VI.D.4-1]), та дефіцит фолієвої кислоти (у пацієнтів із гіпотрофією) або прийом деяких ЛЗ (напр. метотрексату, азатіоприну), що можуть призводити до збільшення обєму еритроцитів.

Асоційована із тепловими антитілами гемолітична анемія розвивається рідко, переважно при системному червоному вовчаку (СЧВ) і антифосфоліпідному синдромі (АФС); може супроводжуватись імунною тромбоцитопенією (синдром Фішера-Еванса) або лейкопенією.

Медикаментозна аутоімунна гемолітична анемія зустрічається після призначення м. ін. НПЗП (напр. диклофенаку) або цефалоспоринів.

Мікроангіопатична (неімунна) гемолітична анемія може виникати при СЧВ, катастрофічному АФС, рідше при інших хворобах сполучної тканини.

Деякі лікарські засоби, що застосовуються при лікуванні ревматичних захворювань (м. ін. циклофосфамід, мофетилу мікофенолат, азатіоприн) можуть спричиняти гемолітичну анемію внаслідок імуносупресії.

Істинна еритроцитарна аплазія (PRCA) рідко ускладнює перебіг РА або СЧВ.

2. Порушення лейкоцитарної системи

Нейтропенія (гранулоцитопенія) при СЧВ зазвичай є помірною та не вимагає лікування. При РА нейтропенія з гепатомегалією (синдром Фелті) може мати важкий перебіг та інколи супроводжуватись тромбоцитопенією, анемією або наявністю великих зернистих лімфоцитів в мазку крові. Нейтропенія виникає в умовах: посиленої секвестрації нейтрофілів у збільшеній селезінці, а також опосередкованого імунними комплексами (антигранулоцитарні антитіла) і Т лімфоцитами пригнічення гранулоцитопоезу. В червоному кістковому мозку спостерігається  гіперплазія мієлопоетичного ростка із відносним надлишком юних форм, та рідше із інфільтрацією великими зернистими лімфоцитами. Необхідно провести диференційну діагностику із лейкозом  великих гранулярних T лімфоцитів (large granular lymphocyte leukemia – LGL), який ≈20% випадків супроводжує перебіг РА. При синдромі Фелті виникають рецидивуючі інфекції та виразкування нижніх кінцівок, інколи також дифузне збільшення лімфатичних вузлів.

При ревматичних хворобах, ще однією причиною нейтропенії (подібно як при анемії і тромбоцитопенії) може бути мієлосупрессивна дія лікарських засобів (напр. азатіоприну, циклофосфаміду, метотрексату або інфліксимабу).

Зміна кількості лейкоцитів при ревматичних хворобах – табл. VII.N.2-1 і табл. VI.I-3.

Порушення функції зрілих гранулоцитів та лімфоцитів спостерігається при СЧВ і РА.

3. Порушення гемостазу

Підвищена схильність до кровотеч пов'язана із:

1) вторинною тромбоцитопенією

а) при імунізації – в основному спричиненій антитромбоцитарними антитілами; розвивається в 15–20% хворих із СЧВ, рідше при РА та антифосфоліпідному синдромі (симптоми, діагностика і лікування – як при первинній імунній тромбоцитопенії [розд. VI.J.1.1.2])

б) постмедикаментозна (див. вище)

в) тромбоцитопенія споживання при мікроангіопатичній гемолітичній анемії асоційованій з гострим васкулітом, при СЧВ або катастрофічному АФС

г) при гепатомегалії – напр. при СЧВ, РА (синдром Фелті)

2) порушенням функції тромбоцитів внаслідок призначення ацетилсаліцилової кислоти та інших НПЗП

3) наявністю інгібітора VIII фактора (набута гемофілія А) – інколи при РА, СЧВ, системних васкулітах – розд. VI.J.3.2.4.

Схильність до тромбоутворення є підвищеною при АФС.

Тромбоцитемія часто спостерігається при РА, інколи при СЧВ після спленектомії, хворобі Стілла, гранулематозному васкуліті, ревматичній поліміалгії та реактивному артриті. Зазвичай є помірною, але теж може бути вираженою. Посилення мегакаріопоезу при РА є наслідком підвищення концентрації IL-6. Кількість тромбоцитів корелює із ШОЕ та може бути маркером активності захворювання.

4. Панцитопенія

Може бути спричинена медикаментозною мієлосупресією, гіперспленізмом, синдромом активації макрофагів або автоімунним фіброзом червоного кісткового мозку.

5. Збільшення лімфатичних вузлів і селезінки

Збільшення лімфатичних вузлів може мати реактивний характер та найчастіше зустрічається при:

1) СЧВ

2) РА, особливо при синдромі Фелті

3) хворобі Стілла

4) синдромі Шегрена.

Значне збільшення в розмірах лімфатичних вузлів, що триває протягом кількох тижнів вимагає проведення диференційної діагностики м. ін. з лімфомою, метастатичним раком, саркоїдозом та туберкульозом. Ризик розвитку неходжкінської лімфоми значно підвищується у хворих із синдромом Шегрена, в яких найчастіше розвивається: екстранодальна MALT лімфома маргінальної зони слинних залоз, а також дифузна В-великоклітинна лімфома.

Спленомегалія, зазвичай помірна, спостерігається при синдромі Фелті, хворобі Стілла, СЧВ, РА та амілоїдозі.