Прик-тести та внутрішньошкірні тести

Прик-тести засновані на явищі негайної гіперчутливості (І тип за Кумбсом та Джеллом) є основним діагностичним методом в алергології, використовуються повсюдно для підтвердження IgE-залежної реакції у межах шкіри. Алерген зв’язується зі специфічним IgE на поверхні тучних клітин шкіри і таким чином призводить до секреції цими клітинами гістаміну та інших медіаторів, що призводить до утворення піхура та навколишньої еритеми. Внутрішньошкірні тести використовуються також при діагностиці пізніх реакцій (напр., туберкулінова проба — IV тип за Кумбсом та Джеллом). Вважається, що шкіра досить добре відображає ситуацію, що виникає в ділянці слизових оболонок (дихальних шляхів та шлунково-кишкового тракту) сенсибілізованих людей.

Для тестів необхідно використовувати стандартизовані за допомогою біологічних або рекомбінантних методів алергени. Якщо використовуються нестандартизовані алергени (напр., більшість ЛЗ, латекс), прогностичне значення результатів є неточним.

Оскільки як і виконання, так і інтерпретація результатів шкірних тестів не є легким, їх повинні виконувати відповідно навчені медичні працівники.

ОПИС ДОСЛІДЖЕННЯвгору

1. Прик-тести

Краплю розчину, що містять алерген, наносяться на передню поверхню передпліччя або на спину (відео VIII.B.2-1). Кількість використовуваних алергенів залежить від клінічної ситуації, напр., дітям дошкільного віку рекомендується зменшити кількість алергенів, які використовуються в одному тесті. Алергени, 9 % розчин гістаміну (для позитивного контролю) та 0,9 % розчин NaCl або розчин, що використовується для зберігання алергенів (для негативного контролю), вводяться в епідерміс за допомогою ланцетів або інших інструментів для виконання прик-тестів. Місця, де слід зробити наступні проколи, повинні бути віддалені один від одного щонайменше на 2 см та на відстані ≈5 см від ліктьового згину та від зап’ястя.

2. Внутрішньошкірні тести

Розчини алергенів вводяться внутрішньошкірно голкою 26 G (0,45 мм). Вважається, що пацієнтам з негативними результатами прик-тестів, внутрішньошкірні тести треба починати з введення 0,02–0,05 мл розчину алергену в розведенні 1:10 000, потім 1:1000, 1:100 і 1:10; таким чином у місці ін’єкції утворюється т. зв. первинний піхур діаметром 3 мм.

3. Інтерпретація

Результат оцінюється у момент найбільш вираженої реакції, тобто через 15–20 хв. Діаметр піхура (у найбільшому розмірі) необхідно точно виміряти міліметровою лінійкою у двох перпендикулярних осях і записати. Пізня реакція (1–24 год після виконання прик-тесту) не оцінюється, оскільки її клінічне значення до кінця не вивчене.

Відтворюваність результатів значною мірою залежить від досвіду особи, яка виконує дослідження.

ПОКАЗАННЯвгору

1. Прик-тести

Підтвердження підозри на те, що визначений алерген є причиною IgE-залежної реації гіперчутливості, з метою його уникання або застосування специфічної імунотерапії.

Основні тести, що застосовуються при діагностиці інгаляційної алергії. Необхідно виконувати кожному пацієнту з алергічним ринітом, кон’юктивітом або астмою. Можна виконувати у будь-якому віці, однак малим дітям, через відсутність співпраці, виконати їх може бути неможливо. Повторні тести виправдані тоді, коли з’являються нові клінічні симптоми.

2. Внутрішньошкірні тести

1) негативний результат прик-тесту при обґрунтованій підозрі на те, що даний алерген є причиною симптомів (при діагностиці інгаляційної алергії, якщо було використано стандартизований розчин алергенів, не рекомендується виконання внутрішньошкірних тестів)

2) негативний результат прик-тесту при діагностиці алергії на ЛЗ

3) на практиці в основному використовують для діагностики алергії на ЛЗ, отрути перетинчастокрилих комах та хронічної ідіопатичної кропив’янки (т. зв. тест з аутологічною сироваткою – тобто з власною сироваткою пацієнта).

Внутрішньошкірний тест не є обов’язковим, якщо результат прик-тесту є позитивним. Шкірні тести не слід проводити за бажанням пацієнта.

ПРОТИПОКАЗАННЯвгору

1) прийом антигістамінних ЛЗ (табл. VIII.B.2-1) — з огляду на велику ймовірність хибно негативного результату

2) дермографізм (кропив’янка) або захворювання шкіри, що охоплюють велику площу (атопічний дерматит) — через високу ймовірність хибно позитивного результату

3) вагітність — з огляду на потенційний ризик для плоду у випадку виникнення ускладнень — хіба що, якщо результат шкірного тесту (напр., з ЛЗ) має значний та безпосередній вплив на лікування пацієнтки

4) не рекомендується виконання внутрішньошкірних тестів у пацієнтів, які перенесли анафілактичний шок після прийому ЛЗ, якщо причинно-наслідковий зв’язок між прийомом ЛЗ та виникненням шоку є очевидним

УСКЛАДНЕННЯвгору

Шкірні тести є безпечними; найчастішим ускладненням є поширена місцева реакція, а ризик помірної або тяжкої системної реакції дорівнює 0,02–0,04 %. Ці реакції виникають набагато рідше при виконанні прик-тестів, порівнюючи з внутрішньошкірними. Однак, рекомендується проводити шкірні тести в присутності лікаря, який має відповідні ЛЗ і обладнання на випадок виникнення тяжкої системної анафілактичної реакції (розд. VIII.C).

РЕЗУЛЬТАТИвгору

1. Порівняння прик-тестів і внутрішньошкірних тестів

Внутрішньошкірні тести, порівнюючи з прик-тестами, характеризуються:

1) меншою варіабельністю результатів

2) більшою чутливістю (менший відсоток хибно негативних результатів)

3) меншою специфічністю (більший відсоток хибно позитивних результатів)

2. Позитивний і негативний контроль

Позитивний контроль (гістамін) використовується з метою:

1) виявлення сповільнення шкірної реакції через ЛЗ або супутнє захворювання

2) виявлення рідкісних випадків слабкої реакції на гістамін.

При позитивному контролі піхур повинен мати діаметр (в найбільшому розмірі) ≥3 мм.

Негативний контроль використовується для виявлення:

1) дермографізму

2) реакції шкіри на травму, спричинену інструментом для виконання шкірних тестів або технікою виконання дослідження.

3. Критерії позитивного результату і оцінка вираженості реакції

За позитивний результат прик-тесту вважається виникнення піхура, викликаного алергеном, діаметром (в найбільшому розмірі, виключаючи псевдоподії, якщо такі є) ≥3 мм (рис. VIII.B.2-1), а у випадку внутрішньошкірного тесту — збільшення діаметра піхура на ≥3 мм по відношенню до вихідного піхура, або піхура, який виник внаслідок негативного контролю з 0,9 % розчином NaCl.

У випадку використання внутрішньошкірних тестів для діагностики алергії на ЛЗ (напр., при діагностиці алергії на амоксицилін) рекомендується дослідження пізньої реакції сповільненого типу, тобто вимірювання діаметра інфільтрату через 48 год.

Діаметр еритеми, що традиційно вимірюється при інтерпретації шкірних тестів, не впливає на результат тесту — якщо діаметр піхура в найбільшому розмірі <3 мм, то, незважаючи на розмір еритеми, результат тесту треба інтерпретувати, як негативний.

Способи представлення результатів:

1) діаметр піхура в міліметрах

2) напівкількісно, напр., 0 означає відсутність реакції; (+) піхур більший на 1 мм, ніж в негативному контролі; (++) піхур більший на 1-3 мм, ніж в негативному контролі; (+++) піхур більший на 3-5 мм, ніж в негативному контролі (найменше значення, яке вважають за позитивний результат тесту); (++++) піхур більший на >5 мм, ніж в негативному контролі. Ця форма подання результатів на даний час не рекомендується.

4. Інтерпретація результату

Позитивний результат шкірних прик-тестів не означає, що наявні у пацієнта симптоми викликані IgE-залежною алергічною реакцією, тому що прик-тести позитивні в 15–35 % осіб без симптомів алергії. У зв’язку з цим розглянутий окремо, без клінічних даних, позитивний результат шкірного тесту не є остаточним підтвердженням клінічно вагомої реакції на даний алерген.

У хворих, які мали реакцію гіперчутливості після укусу комахи, виконуються шкірні тести (прик-тести та внутрішньошкірні) не раніше, ніж через 4 тижні після укусу. Концентрація специфічного IgE швидко зростає через декілька тижнів після укусу, а потім знижується зі швидкістю 20–25 % щорічно. У деяких пацієнтів результат шкірних тестів може бути негативним через ≈1 рік після укусу.

При діагностиці хронічної кропив’янки виконується тест з власною сироваткою (або плазмою) пацієнта, яку вводять внутрішньошкірно в об’ємі 0,02–0,05 мл. У випадку наявності у крові пацієнта антитіл анти-IgE або анти-FcεRI у місці ін’єкції виникає піхур. Тест є позитивним, якщо діаметр піхура є на ≥1,5 мм більший від піхура, що виник після введення 0,9% розчину NaCl.

Причини хибно позитивних результатів

1) сусідні місця проколу розміщені занадто близько один від одного (<2 см)

2) дермографізм

3) подразнення, викликане речовиною, що знаходиться в розчині (напр., у протермінованих розчинах)

4) забруднення тестового розчину іншим алергеном

5) ін’єкція >0,05 мл тестового розчину (внутрішньошкірні тести)

6) занадто висока концентрація тестового розчину (внутрішньошкірні тести)

Причини хибно негативних результатів

1) одночасний прийом ЛЗ, що інгібують IgE-залежну алергічну реакцію шкіри (табл. VIII.B.2-1)

2) неправильна техніка виконання (напр., занадто поверхневий прокол)

3) занадто слабкий розчин алергену зі слабкою здатністю викликати реакцію

4) низька реактивність шкіри (напр., особи віком старше 50-ти років, малі діти)

5) термінальна стадія ниркової недостатності

6) пошкодження спинного мозку або периферичних нервів

7) виконання тесту через занадто короткий проміжок часу після анафілактичної реакції

8) підшкірна ін’єкція (внутрішньошкірні тести)

У випадку алергії на харчові продукти треба бути обережним, оскільки є небагато добре стандартизованих екстрактів і результати тестів у пацієнтів з алергією можуть бути негативними. У випадку, коли немає комерційних стандартизованих екстрактів харчових алергенів, або при негативних результатах класичних прик-тестів, якщо анамнез значним чином вказує на харчову алергію, можна використати техніку prick by prick. Метод полягає у проколі нативного матеріалу (свіжого, напр., яблука), з наступним проколом тією ж голкою поверхневого шару шкіри обстежуваної особи. Схоже як і класичні прик-тести, тести prick by prick виконуються на передній поверхні передпліччя, з інтерпретацією через 15 хв, і вважаються позитивними, коли діаметр піхура дорівнює ≥3 мм.

У пацієнтів з професійною алергією вірогідність шкірних тестів часто низька, за винятком алергенів з великою молекулярною масою, таких як, латекс або зерновий пил.