Сироваткова хвороба

Barbara Rogala, Ewa Cichocka-Jarosz

лат. morbus post serum

англ. serum sickness

Історична довідка

1905 — введення терміну „сироваткова хвороба” для симптомокомплексу, викликаного введенням кінської сироватки (von Pirquet i Schick)

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Сироваткова хвороба — це синдром зворотних загальносистемних симптомів, викликаних утворенням імунних комплексів зі стороннім антигеном (білком або гаптеном), наявним у кровообігу.

„Класична” сироваткова хвороба викликається утворенням імунних комплексів з чужорідним білком, а реакція по типу сироваткової хвороби — з іншими субстанціями (найчастіше ЛЗ).

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

У наш час рідко використовуються чужорідні сироватки, тому частота виникнення сироваткової хвороби низька. Ймовірність її розвитку залежить від дози та виду провокуючого фактора і є найвищою для білкових антигенів чужорідного походження: сироватка проти отрути змії — 29 %, антирабічна кінська сироватка — 16 %, протиправцева сироватка — 2,5–5 %. Реакції по типу сироваткової хвороби найчастіше зв’язані з антибіотиками, карбамазепіном та біологічними ЛЗ (напр. ритуксимаб ≈2,3 %).

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗвгору

Причини:

1) чужорідний білок

а) кінський антитоксин проти дифтерії, правця, ботулізму, сказу, а також кінська сироватка, нейтралізуюча отруту змії (у даний час використовується рідко)

б) кролячий імуноглобулін проти тимоцитів людини

в) химеричні моноклональні антитіла — напр. ритуксимаб, інфліксимаб

г) стрептокіназа

2) ЛЗ — найчастіше β-лактамні антибіотики (напр. цефаклор [у 15 разів частіше, ніж інші], пеніцилін, амоксицилін), сульфонаміди (напр. котримоксазол), антибіотики з інших груп та хіміотерапевтичні препарати (ципрофлоксацин, тетрацикліни, лінкоміцин, стрептоміцин, метронідазол), протиепілептичні препарати та антидепресанти (карбамазепін, фенітоїн, барбітурати, флуоксетин, бупропіон) та інші — алопуринол, індометацин, каптоприл, метамізол, метилдопа, пеніциламін, пропранолол, тіоурацил, сполуки заліза, сполуки йоду.

Патогенез: сироваткова хвороба — це реакція гіперчутливості, викликана наявністю імунних комплексів (типу ІІІ за Кумбсом і Джеллом — розд. VIII.A.1). При першому контакті з чужорідним білком через 7–14 днів утворюються антитіла класу IgM, які з’єднуються з антигеном з утворенням імунних комплексів. Ці комплекси приєднуються до еритроцитів та фагоцитуються клітинами фагоцитарної системи (моноцити крові, тканинні макрофаги) у печінці та селезінці. При надмірній кількості імунні комплекси можуть відкладатися у стінці кровоносних судин (напр. суглобів, ниркових клубочків), де вони викликають запалення через активацію системи комплементу або безпосередню активацію нейтрофілів, макрофагів та базофілів. При повторному контакті з антигеном протягом 3–7 днів утворюються антитіла IgG, симптоми виникають швидше та, як правило, є більш вираженими. Симптоми проходять самостійно, якщо антиген усунути з плазми.

Імунні комплекси можуть утворюватись також безпосередньо у місці проникнення антигену і там викликати місцеве запалення.

Патомеханізм реакції по типу сироваткової хвороби невідомий, проте є припущення, що ліки можуть бути гаптенами або безпосередньо чи через свої метаболіти здійснювати токсичний вплив на клітини.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

У майже всіх хворих першим симптомом є підвищення температури тіла.

1. Шкірні зміни (у ≈95 % хворих)

1) макуло-еритематозний, папульозний висип, кропив’янка або короподібний висип, часто сверблячий, симетричний, початково на кистях, стопах та тулубі (рис. VIII.E-1), проте може займати усе тіло, особливо при проникненні антигену через шлунково-кишковий тракт або парентерально (після введення антигену п/ш або в/м перші зміни можуть виникнути в місці введення)

2) зміни, що відповідають запаленню дрібних судин шкіри (розд. VII.D.10)

3) зміни, що нагадують поліморфну еритему (слизові оболонки інтактні)

4) еритема долонь

5) нетипові макуло-папульозні зміни на бічних поверхнях пальців рук та стоп або стрічкоподібне розташування цих змін вздовж зовнішніх країв підошов

2. Інші симптоми

1) біль та пальпаторна чутливість суглобів (у 10–60 %), як правило гомілково-ступневих, колінних, плечових, ліктьових, променево-зап’ястних та п’ястно-фалангових, та набряк і гіперемія оточуючих тканин (рідко)

2) міалгії (37 %)

3) збільшення лімфатичних вузлів та селезінки (у 10–20 %; рідко при реакції по типу сироваткової хвороби)

4) набряк губ та повік

5) нудота, блювання, спастичний біль у животі, діарея

6) біль у голові (57 %) та розлади зору (37 %)

7) периферична нейропатія, параліч плечового сплетіння, запалення черепних нервів (зорового, рідше інших), синдром Гійєна-Барре, надзвичайно рідко менінгіт та енцефаліт

8) симптоми міокардиту та перикардиту

9) задишка (20 %)

ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

Захворювання починається через 7–14 днів після проникнення провокуючого фактора. Симптоми зберігаються 1–2 тиж., після чого, як правило, самостійно минають. Рідко виникають ускладнення, такі як васкуліт, нейропатія, гостре пошкодження нирок (в тому числі гломерулонефрит).

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні методи дослідження

1. Лабораторні дослідження

1) пришвидшена ШОЕ та підвищена концентрація С-реактивного білка в сироватці крові

2) лімфоцитоз, іноді з еозинофілією, лейкопенія

3) транзиторне підвищення активності АЛТ і АСТ і/або концентрації креатиніну в сироватці крові

4) підвищена концентрація циркулюючих імунних комплексів (тест зв’язування C1q та тест з використанням Raji-клітин — розд. VIII.B.1.6)

5) зниження гемолітичної активності комплементу (CH50)

6) знижена концентрація компонентів С3 та С4 комплементу в сироватці крові

7) поліклональна гіпергамаглобулінемія, змішана кріоглобулінемія (зростання IgG i IgM)

8) протеїнурія

9) скловидні циліндри та еритроцити в осаді сечі

Підвищення концентрації імунних комплексів та зменшення концентрації С3 або С4 рідко спостерігаються при реакції по типу сироваткової хвороби.

2. Гістологічне дослідження біоптату шкіри

1) лейкоцитокластичний васкуліт

2) фібриноїдна дегенерація середньої оболонки судин (у тяжких випадках)

3) накопичення імуноглобулінів та С3 у стінці судин

Діагностичні критерії

Діагноз ставлять на основі скарг та об’єктивних симптомів, які виникли у зв’язку із підтвердженою або ймовірною експозицією до провокуючого фактору.

Диференціальна діагностика

1) висипання вірусного походження

2) артрити, у тому числі ревматична гарячка, системний червоний вовчак

3) поліміозит або дерматоміозит

4) поліморфна еритема

5) ангіоневротичний набряк

6) системні васкуліти

ЛІКУВАННЯвгору

1. Припинення введення лікарського засобу, який спричинив захворювання

2. Фармакологічне лікування

1) антигістамінні ЛЗ у випадку кропив’янки

2) НПЗП для зниження суглобових скарг

3) ГК системної дії (напр. преднізон п/о 0,5–1,0 мг/кг/ 1 × на день зранку, з поступовим зниженням дози аж до відміни препарату через 7–14 днів) — застосовують у хворих з артритом, високою гарячкою та генералізованим висипом

ПРОГНОЗвгору

У значній більшості випадків протікання хвороби легке та самообмежуюче. Ускладнення зазвичай виникають лише при триваючій експозиції до антигену.

ПРОФІЛАКТИКАвгору

У разі необхідності подальшого використання ЛЗ, який міг викликати у пацієнта сироваткову хворобу, слід профілактично призначити антигістамінний препарат або ГК системної дії та забезпечити хворого на випадок розвитку анафілаксії. При необхідності тривалого прийому ЛЗ профілактика може бути досягнута шляхом десенсибілізації, яка полягає у формуванні тимчасового стану толерантності до субстанції, яка викликала реакцію гіперчутливості. Хворий приймає протягом декількох годин або днів даний ЛЗ у поступово зростаючих дозах аж до досягнення толерованої терапевтичної дози. Стан толерантності, який вдається досягти таким способом, минає, тому десенсибілізацію слід повторювати перед кожним використанням даного ЛЗ.