Інсектні алергії

Marek Jutel, Ewa Cichocka-Jarosz

лат. allergia ad venena insectorum

англ. insect venom allergy, stinging insect hypersensitivity

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Гіперчутливість до отрути комахи, яка викликає симптоми більш інтенсивні, ніж звичайна місцева реакція.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

У більшості осіб після ужалення перетинчастокрилою комахою виникає короткотривала місцева запальна реакція, а у частини (до 40 % загальної популяції та 30–60 % пасічників) розвивається сенсибілізація, тобто з’являються специфічні антитіла класу IgE до окремих складників отрути. Тільки у частини сенсибілізованих осіб виникають алергічні симптоми – місцеві (у 5–15 % загальної популяції, у 12–38 % пасічників) або загальні. Генералізована реакція, у тому числі анафілаксія, в загальній популяції трапляється рідко (3–8,9 % дорослих), частіше у пасічників (14–43 %) та у хворих на деякі форми системного мастоцитозу. Фатальний анафілактичний шок після ужалення перетинчастокрилою комахою складає ≈20 % смертей внаслідок анафілактичного шоку з будь–якої причини, а 40 % смертей внаслідок анафілаксії після ужалення припадає на хворих з першим епізодом анафілаксії на отруту. У Польщі внаслідок ужалення комахою вмирає до кільканадцяти осіб на рік.

Частота зустрічальності гіперчутливості до отрути комах серед популяції пацієнтів з атопічними захворюваннями та в загальній популяції подібна. В Європі отрути комах (оси і бджоли) є найчастішою причиною (≈50 %) анафілаксії у дорослих і другою по частоті (>20 %) після харчових продуктів причиною анафілаксії у дітей.

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗвгору

1. Комахи

Майже всі без винятку комахи, отрута яких викликає алергічну реакцію, належать до ряду перетинчастокрилих (Hymenoptera). У Центральній Європі це:

1) бджола медоносна (Apis mellifera) – коричнева, з помірною кількістю волосків на груді та черевці (рис. VIII.J-1A); бджоли зазвичай жалять під час самозахисту або захищаючи вулик. Сенсибілізація до отрути бджоли зустрічається в основному у пасічників та осіб з їх найближчого оточення (члени родини, сусіди).

2) джміль (Bombus) – більший та більш волохатий ніж бджола, з численними жовтими, білими або рудими смужками (рис. VIII.J-1B); в Польщі зустрічаються ≈15-ти видів джмелів, які дедалі частіше використовуються для запилення рослин (напр. помідорів) у теплицях; жалить зазвичай тільки під час самозахисту або захищаючи гніздо. Алергія на отруту джмеля зустрічається спорадично, може мати професійний характер (напр. у працівників теплиць).

3) оса (Vespula vulgaris i Vespula germanica) – розміром з бджолу, жовто–чорна з нечисленними волосками на грудях і без волосків на черевці (рис. VIII.J-1C); оси гніздяться під землею або на горищах та під дахами; можуть вжалити без видимої причини; іноді її плутають з дзюрчалкою – безпечною двокрилою коротковусою комахою з родини Syrphidae – яка має більші очі та коротші, товсті антени (вусики) (рис. VIII.J-1D). В Європі алергію на отруту комах найчастіше викликає саме отрута оси.

4) шершень (Vespa crabro) – вдвічі більший від оси, з дещо темнішим, рудавим забарвленням голови і грудей (рис. VIII.J-1E); гніздиться у трухлявих пнях дерев та під дахами; жалить майже виключно захищаючи гніздо.

5) червона вогняна мураха (Solenopsis invicta) – розмір робітника 2–6 мм, має коричневу, світлішу від решти тіла, голову і майже чорне черевце; укус цієї мурахи дуже болючий, а біль подібний до опіку (звідти і вернакулярна назва комахи); буває агресивна і атакує, захищаючи свій мурашник; після укусу на шкірі з’являється характерна псевдопустула . Алергія на отруту вогненних мурах частіше зустрічається в США ніж у Європі.

6) стрибаюча мураха (jack jumper ant) – чорна мураха з жовтими або помаранчевими ногами , зустрічається переважно в Австралії. Її отрута має виражену сенсибілізуючу дію, найчастіше серед отрут перетинчастокрилих комах викликає анафілаксію.

Бджоли та джмелі належать до родини бджолиних (Apidae), а оси і шершні до родини справжніх ос (Vespidae), до якої також належать різні види з роду довгих ос (Dolichovespula) (значно менш розповсюджені), а також різні види підродини полістинів (Polistinae), які у Європі зустрічаються передусім в середземноморських країнах. Вогняні мурахи належать до родини мурах (Formicidae). Бджоли і джмелі зазвичай переживають зиму, тому можуть вжалити навіть пізньої осені або в теплі зимові дні, натомість оси та шершні зустрічаються майже виключно літом та восени, оскільки зиму переживає тільки королева. Наявність жала в місці ужалення дозволяє з високою ймовірністю припустити ужалення бджолою, оскільки через типову тільки для бджіл зазубрену будову жала, комаха після встромлення в шкіру не може його витягнути і після ужалення гине. Джмелі, оси і шершні можуть жалити багато разів. Між осами та бджолами існує різниця щодо дози отрути, яка вивільняється (50–140 мкг у випадку ужалення бджолою, 3–10 мкг під час ужалення осою), а також вмісту сполук з малою молекулярною масою і високою місцевою цитотоксичністю (у т. ч. гістаміну, серотоніну, мастопарану та кінінів, що домінують в отруті оси).

2. Алергени

Більшість найважливіших алергенів (алергенних компонентів) є білками або глікопротеїнами з молекулярною масою 10–50 кДа. В отрути бджоли ідентифіковано 12 клінічно суттєвих алергенних компонентів (Api m1–Api m12), а в отруті оси 2 компоненти (Ves v1 i Ves v5).

У деяких хворих виявляються специфічні IgE до складників як отрути ос, так і бджіл. Це явище може бути наслідком:

1) справжньої подвійної сенсибілізації на алергени отрути обох видів комах (єдине клінічно суттєве)

2) високої подібності епітопів між гомологічними парами алергенів (напр. Api m2 і Ves v2, Api m5 і Ves v3, Api m12 і Ves v6)

3) утворення специфічних IgE до особливо імуногенних вуглеводних детермінант α-1,3–фруктози (carbohydrate determinants – CCD), спільних для складників обох отрут (75 % випадків перехресної реактивності між отрутами оси і бджоли).

3. Фактори які, як визнано, підвищують ризик виникнення та тяжкого перебігу анафілактичної реакції після ужалення

1) тяжка або помірно тяжка реакція після ужалення в минулому (у ≈75 % хворих при наступному ужаленні розвивається тяжка анафілактична реакція). Протягом 10–20 років у дорослих ризик зменшується до 60 % і 40 % відповідно. Часто у цих хворих немає шкірних симптомів під час анафілаксії.

2) співіснуюча хронічна хвороба системи кровообігу

3) деякі форми системного мастоцитозу, а також базальна концентрація триптази >11,4 нг/мл

4) вік >40 років (тяжкість реакції збільшується з віком)

5) вживання β-блокаторів – збільшує тяжкість реакції, але не ризик її виникнення; вживання іАПФ у якості фактору ризика здається переоціненим

6) одночасна дія неспецифічних кофакторів, тобто факторів, які знижують поріг виникнення алергічної реакції (напр. значне фізичне навантаження, вірусна інфекція, сильні емоції, вживання нестероїдних протизапальних препаратів)

7) короткий інтервал часу між ужаленнями

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Реакції після ужалення комахою:

1) звичайна місцева (неалергічна) — біль, еритема та невеликий набряк у місці ужалення, який проходить впродовж кількох годин або днів; зазвичай немає клінічного значення

2) значна місцева алергічна — набряк діаметром >10 см, що зберігається 24–48 год, який може супроводжуватися: відчуттям розбитості, ознобом, лихоманкою або головним болем, запальною реакцією по ходу лімфатичних судин. Значна місцева реакція істотно не підвищує ризик виникнення генералізованої реакції у випадку повторного вжалення, але якщо ступінь сенсибілізації на основі внутрішньошкірних проб (але не концентрації sIgE в сироватці) значний, то ризик генералізованої реакції підвищується до 24 %.

3) генералізована алергічна — симптоми в 4-ступеневій шкалі Мюллера – табл. VIII.J-1. Чим раніше після ужалення з’являються симптоми, тим зазвичай мають тяжчий перебіг.

4) генералізована токсична (неімунна) — на підставі опису випадків відомо про те, що розвивається після ужалення кількома комахами одночасно; може виникнути рабдоміоліз, пошкодження міокарда, порушення функцій печінки або нирок, гемолітична анемія, геморагічний синдром, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові. У дорослої несенсибілізованої особи смерть може наступити після одночасного ужалення 200–500 бджіл (≈50 у малих дітей). У випадку численних ужалень осами летальність в лікарняних умовах підвищується після ужалення >10 осами.

5) нетипова (напр. сироваткова хвороба, васкуліт, синдром Гійєна–Барре) – виникає дуже рідко, щонайменше кілька днів після ужалення і її зв’язок з ужаленням викликає сумніви.

У перебігу анафілаксії можуть з’явитися порушення ритму серця та гострий корональний синдром. Особливою формою, що зустрічається у перебігу анафілаксії, є так званий алергічний інфаркт міокарда (синдром Коуніса), викликаний звуженням коронарних артерій під впливом дії вивільнених з мастоцитів судинної стінки медіаторів. Також описано виникнення кардіоміопатії такоцубо. Інші рідко виникаючі реакції – це гострі неврологічні симптоми у вигляді епілептичного нападу, екстрапірамідних симптомів, епізодів ішемії з тривалим ушкодженням центральної нервової системи. У вагітних може трапитися викидень. Перші симптоми анафілактичної реакції найчастіше з’являються протягом кількох хвилин після ужалення і зникають протягом кількох годин. Ужалення в ділянку голови і шиї не асоціюється з ризиком виникнення тяжчих симптомів. Рідко (0,5–4,5 %) алергічна реакція має двофазний перебіг, з повторною появою симптомів після безсимптомного періоду, що триває від кількох до кільканадцяти годин.

Особливо тяжкий перебіг анафілаксії після ужалення комахами спостерігається в осіб з деякими формами мастоцитозу (розд. VI.F.7) – у хворих на мастоцитоз із повільним перебігом без шкірних змін і у хворих на системний мастоцитоз з базальною концентрацією триптази у сироватці в межах 20,4–29,9 нг/мл. Ризик тяжкої анафілаксії найменший у хворих на шкірний мастоцитоз, або у хворих на системний мастоцитоз, у яких базальна концентрація триптази низька (<6,1 нг/мл), або дуже висока (>191 нг/мл), а також у хворих із агресивною формою системного мастоцитозу.

ДІАГНОСТИКАвгору

Діагностична тактика

Діагностика показана виключно в осіб після перенесеної внаслідок ужалення генералізованої реакції, тобто таких, які є потенційними кандидатами до алерген-специфічної імунотерапії . Цілі діагностики:

1) верифікація і об’єктивізація тяжкості симптомів (характер і послідовність виникнення симптомів, інформація щодо отриманої допомоги)

2) ідентифікація виду комахи, яка викликала генералізовану реакцію

3) підтвердження наявності IgE-залежної реакції

4) окреслення додаткових чинників ризику (див. вище)

Швидка поява симптомів після ужалення, як правило, свідчить про алергію на отруту комахи. Ідентифікація комахи хворими часто неможлива, оскільки хворий міг її не помітити або не в стані її впізнати.

З метою підтвердження сенсибілізації до виду комахи, отрута якої викликала симптоми, оптимальним буде протягом 3–6 тиж. після перенесеної реакції виконати дослідження, що визначають наявність специфічних IgE – шкірні прик-тести і внутрішньошкірні проби (дослідження з найвищою діагностичною чутливістю), а також визначення специфічних IgE в крові.

Шкірні тести виконуються з природним препаратом отрути, що застосовується у терапевтичних цілях – для прик-тестів в концентрації від 100 до 300 мкг/мл (в Польщі застосовуються рідко) , а для внутрішньошкірних (0,02 мл) в наростаючих концентраціях від 0,001 до 1,0 мкг/мл. Позитивним результатом під час прик-тестів вважається діаметр піхура ≥3 мм, а при внутрішньошкірних тестах – діаметр реакції через 20 хв ≥5 мм. Позитивним результатом визначення специфічних IgE в крові вважається концентрація ≥0,35 кОд/л (клас 1), а у хворих на мастоцитоз >0,17 кОд/л (клас 0). Концентрація специфічних IgE, а також діаметр піхура при шкірному тесті не корелюють з тяжкістю анафілактичної реакції після ужалення.

У ≈2 % хворих не вдається однозначно встановити, до якої отрути хворий сенсибілізований – результати стандартних досліджень негативні або виявляються IgE, специфічні до отрут оси і бджоли. У цих випадках допомагає діагностика, яка спирається на алергенні компоненти (component resolved diagnosis – CRD), а також – менш доступний – базофільний тест активації (basophil activation test – BAT ).

На сьогодні доступні та використовуються в практиці наступні природні або рекомбіновані алергенні компоненти: для отрути бджоли це фосфоліпаза А2 (Api m1), гіалуронідаза (Api m2), кисла фосфатаза (Api m3), мелітин (Api m4), дипептидилпептидаза (Api m5), а також Icarapin (Api m10), а для отрути оси – фосфоліпаза A1 (Ves v1) i антиген 5 (Ves v5). Застосування усіх доступних алергенних компонентів разом підвищує точність діагностування алергії на отруту бджоли з 72 % до 93 %. BAT полягає в оцінці активації базофілів під впливом визначених концентрацій екстракту отрути, яка виражається експресією поверхневих маркерів (CD63, а також CD203c), що в свою чергу вимірюється за допомогою проточної цитометрії. З метою збільшення чутливості визначення рекомендується використання екстрактів отрути, позбавлених CCD.

У всіх хворих з тяжкою анафілактичною реакцією в анамнезі необхідно додатково визначити в сироватці базальну концентрацію α–триптази для виключення первинного або вторинного синдрому активації мастоцитів.

Не рекомендується виконання з діагностичною метою провокаційних проб з живою комахою в осіб, які не отримували алерген-специфічну імунотерапію; цей метод натомість стосується в деяких центрах для оцінки ефективності імунотерапії до отрути перетинчастокрилих комах під час її проведення (розд. VIII.B.3.3).

Диференційна діагностика

Під час диференційної діагностики необхідно врахувати інші причини анафілактичної реакції.

Загальні симптоми після укусів комах (напр. клопів , мух або мурах [за винятком деяких видів мурах у Північній та Південній Америці, а також в Австралії]) з’являються винятково рідко і достеменно невідомо, чи є вони алергічними реакціями.

ЛІКУВАННЯвгору

Алгоритм дій безпосередньо після ужалення

1. У випадку ужалення бджолою необхідно негайно усунути жало (у випадку анафілактичного шоку ця маніпуляція не повинна відтерміновувати в/м введення адреналіну). У рідкісних випадках ужалення в рогівку може бути необхідне операційне усунення жала.

2. Звичайні (неалергічні) місцеві реакції після ужалення комахами зазвичай не вимагають лікування.

3. Для лікування значних місцевих реакцій можна застосовувати холодні компреси (зменшують біль та набряк), антигістамінні ЛЗ п/o і ГК місцево (зменшують біль та свербіж), а у виняткових випадках, при дуже великому або довготривалому набряку, також ГК п/o (напр. преднізон 50 мг/добу протягом кількох днів). Значна місцева реакція з набряком в області ротової порожнини, глотки або гортані (напр. внаслідок споживання рідини, в якій знаходилася комаха) вимагає спостереження у лікарні з огляду на ризик виникнення гострої дихальної недостатності і необхідності втручання у залежності від ступеня непрохідності дихальних шляхів.

4. Алгоритм дій при генералізованій анафілактичній реакції – розд. VIII.C.

Алгоритм дій після досягнення контролю над симптомами анафілаксії

Включає:

1) письмову інформацію для пацієнта щодо виявлених симптомів, введених ЛЗ і способів запобігання ужаленням

2) видання пацієнту набору ЛЗ першої допомоги на випадок нового ужалення

3) направлення пацієнта на алергологічну діагностику для визначення показань до алерген-специфічної імунотерапії (АСІТ) визначеною отрутою (розд. VIII.K).

1. Дії для запобігання ужаленням

Рекомендації, особливо для осіб, які перенесли анафілактичну реакцію після ужалення комахою:

1) усунення гнізд ос або шершнів на горищах за допомогою спеціально підготовленого персоналу

2) не перебувати поруч з вуликами (особливо в період збору меду) або осиними гніздами

3) не вживати їжу і солодкі напої (особливо з відкритих ємностей) на відкритому повітрі

4) особливо обережно поводитися довкола місць, які зазвичай приваблюють шершнів та ос (сади, місця споживання їжі на відкритому повітрі, смітники)

5) не дражнити комах, які загалом нападають тільки захищаючи себе або гнізда

6) розміщення антимоскітних сіток на вікнах

7) не ходити босоніж або у відкритому взутті.

Засоби відлякування комах (репеленти) у випадку перетинчастокрилих комах неефективні.

2. Набір невідкладної допомоги

Особа, яка перенесла анафілактичну реакцію після ужалення комахою, повинна постійно мати при собі набір ЛЗ для самостійного застосування у випадку повторного ужалення:

1) шприц-ампулу (0,3 мг адреналіну – для дітей масою >25 кг і для дорослих) або автоін'єктор (шприц-ручку) з адреналіном (доступні дози: 0,15 мг для дітей масою 7,5–25 кг, а також 0,3 мг для дітей масою >25 кг і для дорослих) для самостійної в/м ін'єкції в передньолатеральну поверхню стегна

2) антигістамінний ЛЗ для застосування п/о (рекомендується прийом подвійної дози ЛЗ зі швидким всмоктуванням зі шлунково-кишкового тракту, напр. рупатадину, цетиризину або левоцетиризину)

3) ГК п/о (напр. преднізон 100 мг для дорослих, 1 мг/кг для дітей).

Дві упаковки адреналіну для самостійного введення повинні отримати:

1) хворі на мастоцитоз або з концентрацією триптази в сироватці >11,4 нг/мл

2) особи з наявністю в анамнезі тяжкої, загрожуючої життю анафілаксії після ужалення

3) особи, які в минулому вимагали введення ≥2-х доз адреналіну

4) можливо також особи, яким не можна забезпечити швидкий доступ до лікарні, а також особи з ожирінням.

Хворий повинен отримати у письмовій формі інформацію про алгоритм дій у випадку ужалення, особливо щодо техніки введення адреналіну зі шприц-ампули або ін’єктора, а також пройти відповідні практичні заняття.

3. Алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ) при алергії на отруту комах

АСІТ – це єдиний спосіб етіотропного лікування, запобігає виникненню генералізованої реакції у випадку наступних ужалень, покращує якість життя хворих.

Показання:

1) у дорослих та дітей – перенесення генералізованої реакції після ужалення, більш інтенсивної, ніж генералізована шкірна реакція, а також наявність специфічних IgE до отрути комахи, ужалення якою викликало симптоми, підтверджена позитивним результатом шкірних тестів або визначенням у сироватці

2) у дорослих хворих із генералізованою шкірною реакцією та наявністю специфічних IgE до отрути комахи, підтвердженою позитивним результатом шкірних тестів або визначенням у сироватці, якщо симптоми алергії погіршують якість життя хворого (напр. у разі експозиції до частих ужалень)

3) у дорослих хворих на мастоцитоз – перенесення будь-якої генералізованої алергічної реакції після ужалення, а також наявність специфічних IgE до отрути комахи, підтверджена позитивним результатом шкірних тестів або визначенням у сироватці.

АСІТ можна розглянути у дорослих хворих з обтяжливими значними місцевими реакціями після ужалення у випадку значної експозиції до ужалень і підтвердження IgE-залежної реакції.

Немає показань до АСІТ у випадку:

1) звичайної місцевої реакції без генералізованих симптомів, незалежно від результатів досліджень, що визначають наявність специфічних IgE

2) кожної реакції при негативному результаті шкірних тестів, досліджень на наявність специфічних IgE у сироватці або BAT

3) значної місцевої реакції без симптомів генералізованої реакції (розглянути можливість АСІТ тільки у виняткових випадках надзвичайно частих ужалень у дорослих, які завжди протікають зі значною місцевою реакцією)

4) токсичної або нетипової реакції, незалежно від результатів досліджень, що визначають наявність специфічних IgE.

Відносні протипоказання до АСІТ отрутою комах:

1) частково контрольована астма

2) аутоімунні хвороби у період ремісії, особливо ті, які обмежуються ураженням одного органу (цукровий діабет 1-го типу, хвороба Хашимото), а також неспецифічні ентероколіти і ювенільний ідіопатичний артрит

3) злоякісні новоутворення

4) застосування інгібіторів АПФ

5) вік 2–5 років

6) ВІЛ–інфекція (стадія A і B ) – CD4+ >200/мкл

7) психічні порушення

8) хронічні інфекції

9) імунодефіцити

10) застосування імуносупресивних ЛЗ (може зменшити ефективність АСІТ).

Абсолютні протипоказання до АСІТ отрутою комах:

1) неконтрольована астма

2) аутоімунна хвороба у період загострення

3) вагітність (не слід розпочинати АСІТ у вагітних жінок, але можна продовжувати розпочату раніше АСІТ, якщо вона добре переноситься)

4) вік <2-х років

5) СНІД.

Під час АСІТ пацієнт повинен уникати дій, що збільшують ризик ужалення (див. вище), до моменту досягнення підтримуючої дози алергенної вакцини .

Вибір алергенної вакцини залежить від:

1) ідентифікації комахи

2) перехресної реактивності між отрутами

а) отрути бджіл і джмелів виявляють значну перехресну реактивність і у більшості осіб для імунотерапії можна застосовувати отруту бджоли (за винятком осіб, що мають професійний ризик експозиції до ужалення джмелями [садівники])

б) отрути різних видів Vespidae виявляють значну перехресну реактивність – оскільки у Центральній Європі за більшість реакцій відповідає алергія на отруту оси, зазвичай для імунотерапії достатньо застосування її отрути. Сенсибілізація до отрути роду Polistes вимагає застосування специфічної отрути.

в) більшість хворих, у яких розвинулася реакція після ужалення шершнем, була сенсибілізована ужаленням оси. Для імунотерапії осіб, ужалених шершнем, можна застосовувати отруту оси, хоча в деяких країнах доступний препарат отрути шершня.

г) перехресна реактивність між родинами Apidae і Vespidae зазвичай обмежена до алергенів гіалуронідази і вуглеводних детермінант (CCD).

У випадках клінічно значущої, підтвердженої справжньої подвійної сенсибілізації до отрут оси та бджоли, показана імунотерапія препаратами обох видів комах.

Схеми АСІТ. Численні протоколи АСІТ відрізняються насамперед часом, необхідним для досягнення стандартно рекомендованої підтримуючої дози 100 мкг отрути. Цей час складає від 3,5 год (в дуже швидкому протоколі АСІТ), до 3–7 днів (швидкі протоколи), кількох (кластерний протокол) або навіть кільканадцяти тижнів (традиційний протокол). Після досягнення підтримуючої дози, час між ін’єкціями складає 4 тиж. протягом 1 -го року лікування, 6 тиж. протягом 2-го року лікування та 8 тиж. від 3-го до 5-го року, незважаючи на різновид застосованого препарату отрути. У хворих, лікування яких триває довше 5-ти років ефективним вважається інтервал між дозами <3-х міс. Якщо показана багаторічна АСІТ отрутами 2-х видів, EAACI рекомендує введення однієї отрути у формі депо-препарату, а другої – у формі водного розчину, з метою обмеження експозиції до алюмінію, який міститься у вакцині.

Небажані прояви. Генералізовані небажані симптоми виникають у ≈20 % хворих (алергічні симптоми в 3,4 % циклів підвищення дози алергену, у тому числі 0,6 % мають анафілактичний характер, а у фазі підтримуючої дози – 0,5 % ін’єкцій), але тільки ⅓ вимагає лікування. Небажані прояви частіше з’являються під час АСІТ отрутою бджоли (25 % проти 6% у випадку отрути оси, без різниці між водним препаратом отрути і депо-препаратом ) та у хворих на мастоцитоз. Частота та вираженість небажаних проявів найбільша у схемах, в яких час, необхідний для досягнення підтримуючої дози, складає менше ніж 2 дні, а сукупна доза в початковій фазі лікування значно перевищує підтримуючу дозу. З метою зменшення частоти та вираженості значних місцевих і легких генералізованих реакцій (напр. кропив’янки або ангіоневротичного набряку) можна застосовувати п/о антигістамінний ЛЗ від 2-го дня перед ін’єкцією до моменту, коли пацієнт буде добре переносити ≥3 наступні ін’єкції підтримуючої дози.

Ефективність. АСІТ зменшує ризик генералізованих і значних місцевих реакцій, а також покращує якість життя. У 75–95 % осіб, яким проводять десенсибілізацію, розвивається добра переносимість ужалень одразу після досягнення підтримуючої дози. Оцінюється, що ефективність десенсибілізації до отрути оси складає >90 %, а до отрути бджоли >80 %. АСІТ ефективніша у дітей в порівнянні з дорослими (складає відповідно 95 % і 85 %). Чинники ризику виникнення генералізованих реакцій після закінчення імунотерапії (неефективна АСІТ) це: сенсибілізація до отрути бджоли (особливо до компоненту Api m10), тяжка анафілаксія перед початком імунотерапії, генералізовані небажані прояви протягом імунотерапії як після введення препарату, так і у відповідь на природне ужалення. Мастоцитоз і вживання іАПФ в якості чинників ризику неефективності АСІТ викликають сумніви, хоч тяжкі реакції після ужалення у попередньо десенсибілізованих отрутою осіб частіше зустрічаються у хворих на мастоцитоз. Ефективність АСІТ збільшує використання препаратів отрути обох видів комах, а також довший час лікування. В осіб, недостатньо захищених стандартною дозою 100 мкг, слід розглянути повторне проведення імунотерапії та її продовження підтримуючою дозою 150–200 мкг. В обґрунтованих випадках в осіб, які не мали ужалень під час АСІТ, з метою підтвердження ефективності застосованої дози отрути (як правило в період до кількох місяців від початку лікування) розглядається провокаційна проба з живою комахою (висока чутливість у випадку АСІТ отрутою бджоли) – розд. VIII.B.3.3. Далі тривають пошуки біомаркеру ефективної АСІТ.

Тривалість застосування АСІТ. Як правило, рекомендується проведення десенсибілізації протягом 3–5 років, орієнтуючись на довший період. Якщо специфічні IgE не виявляються за допомогою шкірних тестів та in vitro, можна розглянути закінчення АСІТ через 3 роки. Тільки у випадку одночасно негативних результатів внутрішньошкірної проби після введення отрути в концентрації 1 мкг/мл і визначень специфічних IgE у сироватці можна з високою ймовірністю говорити про досягнення толерантності до алергену, але така ситуація спостерігається відносно рідко. Після десенсибілізації протягом ≈5-ти років результати шкірних тестів залишаються позитивними у 15 % хворих, проте незважаючи на закінчення АСІТ тільки у 10–15 % з них з’являються симптоми після нового ужалення, зазвичай менш виражені. Допомогти у прийнятті рішення щодо закінчення десенсибілізації може негативний результат провокаційної проби з ужаленням живою комахою, виконаний перед закінченням АСІТ.

АСІТ протягом >5-ти років або постійну АСІТ необхідно розглянути у осіб:

1) зі значним ризиком тяжкої анафілаксії (напр. похилий вік, тяжка генералізована реакція в анамнезі, підвищена стартова концентрація триптази в сироватці (нелінійна залежність) або мастоцитоз (слабкі дані, що обґрунтовують рекомендацію пожиттєвого застосування АСІТ в усіх хворих на мастоцитоз)

2) у яких під час застосування АСІТ після повторного ужалення виникла анафілаксія

3) зі значною експозицією до ужалення (напр. пасічники і члени їх родин).