Рак простати

лат. carcinoma prostatae

англ. prostate cancer

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Рак передміхурової залози (простати) — це злоякісне новоутворення, що первинно походить з периферичної зони передміхурової залози.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

На рак простати припадає 20% усіх злоякісних новоутворень у чоловіків у Польщі. У 2017 році стандартизований рівень захворюваності становив 47,7/100 000 (1 місце серед ракових захворювань; 16 253 випадки), а рівень смертності становив 13,8/100 000 (5365 смертей — 2 місце серед причин смертності від новоутворів у чоловіків). В основному діагностується у чоловіків >50 років. У Західній Європі та США є найпоширенішим злоякісним новоутворенням у чоловіків і становить 20% всіх видів новоутворень. Частота прихованої форми (виявленої при розтині) подібна у цілому світі.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

До факторів ризику належить вік та генетична схильність — ризик захворювання вдвічі більший, якщо хворів родич 1-го ступеня та в 5–11 разів вищий коли хворіло ≥2 родичів 1-го ступеня. Частота спадкової форми в Польщі невідома, а в Західній Європі вона оцінюється в <10%.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

У пацієнтів з місцевою або регіональною декомпенсованою стадією раку передміхурової залози зазвичай відсутні симптоми або виступають скарги характерні для доброякісної гіперплазії передміхурової залози (полакіурія, ніктурія, імперативні позови, печіння під час сечовипускання, відчуття неповноти випорожнення, вузький потік сечі) Іноді спостерігається гематурія. На запущеній стадії захворювання можуть виникати симптоми, пов’язані з наявністю метастазів (найчастіше біль у кістках).

Під час трансректальної пальпації можна виявити пухлину, розташовану в задній та бічній частинах передміхурової залози (25–35% пухлин неможливо виявити пальпацією); типово відчувається асиметричні тверді ділянки або вузлики (на відміну від симетричного збільшення та гладкої поверхні залози при доброякісній гіперплазії).

ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

В 70% випадків рак виникає у периферичній частині простати, часто мультифокально. На початковій стадії захворювання, яка може тривати багато років, новоутворення обмежено органом і клінічно «німе». У фазі інвазивного росту інфільтрує сусідні тканини та органи, поширюючись уздовж периневральних просторів. Метастазування відбувається шляхом лімфатичних та кровоносних судин. В процес втягуються регіонарні лімфатичні вузли, а віддалені метастази зазвичай виявляються в кістках, рідше в печінці, легенях та мозку.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні методи діагностики

1. Лабораторні дослідження

Відзначається підвищена концентрація специфічного для простати антигену (ПСА) у крові (≥4 нг/мл у 83% випадків) та збільшений відсоток вільного ПСА (у 95% випадків ≥25% загального ПСА ). Є й інші причини збільшення концентрації ПСА (табл. X.D.1-2). 

2. Трансректальна ультрасонографія

Трансректальна ультрасонографія дозволяє візуалізувати межі та внутрішню структуру передміхурової залози. Характерною особливістю раку є наявність гіпоехогенного вогнища або вогнищ у периферійній зоні, однак не у всіх випадках можна його візуалізувати. Основне використання трансректальної ультрасонографії полягає у виявленні підозрюваних змін, новотворного характеру і направлення при біопсії.

3. Мікроскопічне дослідження

Найбільш поширеною формою (95%) є аденокарцинома; ~4% випадків — рак з перехідного епітелію простатичної частини уретри, рідко зустрічаються нейроендокринні новоутворення.

Мікроскопічна картина раку передміхурової залози, як правило, неоднорідна і включає ділянки, що відрізняються зовнішнім виглядом клітин та архітектурою тканин. Ступінь гістологічної злоякісності визначають за класифікацією Глісона. Вона включає гістологічну оцінку 2 домінантних видів тканин та присвоєння кожному з них від 1 (найнижчий ступінь гістологічної злоякісності) до 5 балів (найвищий ступінь). Оцінки підсумовуються (2–10), загальний бал ≤5 є низьким, 6–7 — помірним, а 8–10 — високим.

Критерії діагностики

Діагноз ставлять на підставі цитологічного або гістологічного дослідження. Золотим стандартом є гістологічне дослідження біологічного матеріалу побраного методом грубоголкової біопсії під контролем трансректального УЗД. Потрібно побрати ≥10 периферичних біоптатів та підозрілих змін для підвищення ймовірності виявлення новоутворених клітин і визначення ступеня злоякісності. Гістологічне дослідження також дозволяє оцінити злоякісність за Глісоном.

На безсимптомній стадії показанням для мікроскопічного дослідження зазвичай є наявність підвищеної концентрації ПСА в сироватці крові, а іноді і результат трансректальної пальпації.

Роль скринінгу та визначення ПСА — розд. X.B.2.

Оцінка стадії розвитку раку

Оцінка проводиться на основі трансректальної пальпації, трансректального УЗД та КТ черевної порожнини і малого тазу. У деяких випадках можна виконати магнітний резонанс з ректальним провідником; це найточніший неінвазивний метод оцінки місцевого розвитку новоутворення особливо насіннєвих бульбашок.

Спрощена клінічна класифікація місцевого прогресування відповідно до TNM — табл. X.G.2-1 та табл. X.G.2-2.

Коли планується радикальне хірургічне лікування, необхідно визначити концентрацію ПСА в крові та виключити віддалені метастази (рентген грудної клітки, сцинтиграфія скелета), особливо при рівні ПСА >20 нг/мл. Також слід проводити розгорнутий аналіз крові і визначити працездатність нирок і печінки. 

Після встановлення клінічної стадії з урахуванням додаткових тестів можна виділити наступні групи:

1) високий ризик — ПСА > 20 нг/мл або показник Глісона ≥8 балів, або клінічна стадія T2c/T3

2) малий ризик — ПСА <10 нг/мл та бал Глісона ≤6 балів та клінічна стадія ≤T2a

3) середній ризик — інші хворі.

ЛІКУВАННЯвгору

Вибір методу лікування залежить від стадії захворювання, а також загального стану та віку пацієнта. У пацієнтів з низьким ризиком можливе лише активне спостереження; лікування відкладається, поки не буде визначено біохімічного чи клінічного прогресу. Радикальне лікування (хірургічне втручання або променева терапія) застосовується у хворих на рак, який знаходиться в межах простати, з очікуваною тривалістю життя ≥10 років.

Радикальне лікування

1. Оперативне лікування

Радикальна простатектомія полягає у повному видаленні простати разом із насінними бульбашками та лімфатичними вузлами нижче біфуркації загальних клубових судин. Показником повноти проведеної операції є зниження концентрації ПСА до невизначального рівня (<0,2 нг / мл) приблизно через 3 тижні після операції. Пацієнти з підвищеним рівнем ПСА або з "позитивними" хірургічними краями при гістологічному дослідженні проходять ад'ювантну променеву терапію або гормональну терапію.

Ускладненнями радикальної простатектомії є: відсутність або дизфункція еректильна, нетримання сечі та звуження уретрально-сечоміхурового аностомозу.

В даний час у багатьох урологічних центрах видалення простати проводять за допомогою малоінвазивних методів (лапароскопія; роботизована хірургія), і отримують дуже хороші віддалені результати з низькою частотою ускладнень.

2. Радіотерапія

Застосовується (розд. X.E.3):

1) звичайна або конформна телерадіотерапія (дозволяє подавати більші дози опромінення, не піддаючи пацієнта підвищеному ризику ускладнень)

2) брахітерапія — можна застосовувати у пацієнтів з не великою пухлиною низької злоякісності.

Ускладненнями променевої терапії є: еректильна дисфункція, нетримання сечі, променевий проктит (розд. X.E.6.5).

У пацієнтів з протипоказаннями до радикального лікування дозволяється активне спостереження із відтермінованою гормональною терапією.

Консервативне лікування

1. Гормональне лікування

Це основний метод консервативного лікування раку простати. Він спрямований на усунення ендогенних андрогенів та блокування андрогенових рецепторів у пацієнта. Гормональна терапія іноді застосовується перед операцією або променевою терапією з метою підвищення ефективності цих методів, але, як правило, це метод, що застосовується у пацієнтів, які не кваліфікуються до радикального лікування, і має паліативний характер.

Найпростішою формою гормональної терапії, ефективною і з відносно низьким ризиком ускладнень, є видалення яєчок. Однак багато хворих людей цього не приймають. Альтернативою є так звана фармакологічна супресія гормональної активності із застосуванням аналогів гонадоліберину (гозерелін, бусерелін, лейпрорелін, трипторелін), які порушують функціонування осі гіпоталамус-гіпофіз-яєчка. Постійне використання цих препаратів призводить по тимчасовім підвищенню рівня тестостерону, що триває кілька днів (що може посилитися в перші дні терапії), до його зниження до рівня кастрації.

У певних ситуаціях (динамічний перебіг та поява симптомів у пацієнтів з масивними метастазами) також застосовується повна андрогенна блокада, що поєднує аналоги гонадоліберину з антиандрогенами (флутамід, бікалутамід, ципротерон ацетат, медроксипрогестерон ацетат), які блокують дію андрогенів наднирникового походження. Це лікування призводить до тимчасового покращення клінічного стану майже у всіх пацієнтів.

Гормональна терапія у пацієнтів із генералізованим раком передміхурової залози повинна поєднуватися з хіміотерапією доцетакселом у першій лінії лікування (умова — протипоказань до хіміотерапії немає). Недавні опубліковані дослідження показують вищу цінність комбінованої антиандрогенної терапії (кастрація в комбінації з абіратероном [див. нижче])

У деяких хворих з повільним перебігом захворювання (коли єдиним симптомом є підвищена концентрація ПСА в крові), застосовується так звана відтермінована гормональна терапія, розпочата лише тоді, коли захворювання явно прогресує. Метою цієї процедури є уникнення побічних ефектів лікування та підтримка гарної якості життя. Однак лікування не слід відкладати у пацієнтів з метастазами в кістки, щоб запобігти патологічним переломам.

Після отримання хорошого результату гормональну терапію можна перервати (у пацієнтів без метастазів у кістках) та відновити у разі прогресування захворювання. Цей метод періодичної андрогенної блокади може затримати настання гормонорезистентності.

У деяких пацієнтів застосовується лише антиандрогенна монотерапія з хорошим паліативним результатом і невеликою кількістю побічних ефектів.

У разі прогресування захворювання під час гормональної терапії можна використовувати інший антиандроген. Якщо відбувається подальше прогресування гормональний препарат відставляється, що може викликати так звану ремісію з відміни.

2. Інші методи

У пацієнтів в доброму загальному стані із стійкістю до кастрації може застосовувати хіміотерапію (окремо або в поєднанні з гормональним лікуванням). Інші варіанти лікування пацієнтів із стійким до кастрації метастатичним раком простати це:

1) абіратерон — вибірково пригнічує активність ферменту CYP 17 і знижує концентрацію андрогенів до рівня нижчого, ніж після хірургічної кастрації або після застосування аналогів ГнРГ

2) ензалутамід — конкурентно блокує зв'язування андрогенів з андрогеновими рецепторами, інгібуючи перенесення активного рецептора в ядро клітини та зв'язування активного андрогенового рецептора з ДНК, навіть у разі надмірної експресії андрогенових рецепторів та у випадку раку, стійкого до лікування антиандрогенами.

У пацієнтів з дисемінацією в кістки застосовують бісфосфонати (золедронова кислота має доведену користь — зменшує біль та частоту кісткових ускладнень та продовжує час до їх виникнення). Опромінення метастатичних вогнищ у кістках також приносить хороший паліативний ефект. У пацієнтів з обширеними метастазами та болем застосовується системне введення радіоактивного ізотопу (найефективнішого рад-223), що зменшує біль у деяких пацієнтів. Хворі також повинні отримувати відповідне знеболювання (розд. XV.B.1).

УСКЛАДНЕННЯвгору

1. Затримка сечі або утруднення відтоку

Показання до трансуретральної резекції простати (ТУРП), а якщо це неможливо — до утворення надлобкової сечової нориці.

2. Нетримання сечі

3. Синдром стиснення спинного мозку

В результаті патологічних переломів хребців (розд. X.F.4) та інших кісткових ускладнень, спричинених метастазами.

4. Цитопенія

Найпоширенішим симптомом важкої декомпенсації новоутворення з масивним ураженням кісток (іноді ятрогенна, що виникає внаслідок променевих змін у кістковому мозку); анемія зазвичай носить нормохромний і нормоцитарний характер.

5. Місцева інфільтрація метастатичних змін за межі кістки

Трапляється порівняно часто, призводить до неврологічного дефіциту та невропатичного болю, а також до виступання відчутних пальпаційно змін, наприклад, в ребрі; застосовується паліативне опромінення, що може привести до клінічного покращення.

6. Порушення коагуляції

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ — розд. VI.J.3.2.3) та посилений фібриноліз в результаті збільшення кількості активатора плазміногену в плазмі та вивільнення плазміну із зміненої простати.

МОНІТОРУВАННЯвгору

Пацієнти, які проходять гормональну терапію, потребують пильного спостереження з метою виявлення можливого прогресування захворювання. Контрольна діагностика проводиться кожні 2–3 місяці; включаючи, крім суб'єктивного і об'єктивного обстеження (в тім трансректальна пальпація), визначення рівня ПСА, рівня лужної фосфатази та креатиніну в сироватці крові і ЗАК. Сцинтиграфічне дослідження скелета, рентген грудної клітки та УЗД органів черевної порожнини проводяться за індивідуальними показаннями.

ПРОГНОЗвгору

Виживання пацієнтів залежить від стадії захворювання та від форми застосовуваного лікування. Після радикального лікування 5 років проживають 70–85% пацієнтів, а 10-річна виживаність становить 50–75%. У пацієнтів, які не кваліфікуються до радикального лікування, прогресування захворювання спостерігається в різний час від початку гормональної терапії, але зазвичай через 18–36 місяців. Пацієнти з локально запущеним новоутворенням, які лікуються консервативно, виживають в середньому 4,5 року, а пацієнти з дисемінованим раком — 3–5 років і довше.