Кандидоз (молочниця)

лат. candidiasis, candidosis

англ. candidiasis

ЕТІОЛОГІЯ та ПАТОГЕНЕЗвгору

1. Етіологічний агент: гриби роду Candida spp., найчастіше C. albicans, а також C. glabrata (раніше Torulopsis glabrata), C. krusei, C. guilliermondii, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. lusitaniae, C. dubliniensis, C. auris (примітка: більшість штамів резистентні до флуконазолу, деякі штами резистентні до всіх груп протигрибкових ЛЗ).

2. Резервуар і шляхи передачі: C. albicans широко розповсюджена у природі: знаходиться у ґрунті, медичних стаціонарних закладах, на тваринах, предметах і в харчових продуктах. Candida spp. – це поширені сапрофіти, які колонізують людський організм і наявні на шкірі, у шлунково-кишковому тракті, статевих органах. Переважна більшість інфікувань Candida є ендогенного походження, але можлива також трансмісія (передача) від людини до людини. Інфікування C. auris найчастіше носить характер внутрішньолікарняних інфекцій.

3. Фактори ризику інфікування: зниження кількості нейтрофілів (в основному стани імуносупресії) або порушення їх функції (сповільнення дегрануляції [напр. сульфаніламідами] чи фагоцитозу [напр. тетрациклінами, аміноглікозидами]) підвищує ризик виникнення системної інфекції. Фактори ризику системного кандидозу:

1) антибактеріальна терапія

2) хіміотерапія

3) штучна вентиляція легень

4) імуносупресивна терапія (зокрема кортикостероїдна терапія)

5) новоутворення (особливо системи крові)

6) нейтропенія

7) операції на органах черевної та грудної порожнини

8) тривале використання судинного і сечового катетера

9) парентеральне живлення

10) масивні опіки

11) новонароджені і діти з низькою масою тіла при народженні

12) ВІЛ-інфіковані з низькою кількістю CD4+ лімфоцитів

13) в/в введення наркотиків

14) цироз печінки.

4. Інкубаційний період та період заразливості: тривалість різна, залежить від кількох факторів, зокрема від імунного статусу пацієнта, факторів ризику інфікування, зовнішнього середовища, локальної схильності.

Клінічна картина та типовий перебігвгору

1. Кандидоз слизових оболонок

Уражає ротову порожнину (розд. XI.F.2), статеві органи (розд. XI.F.2), стравохід (розд. III.C.9.1; у хворих на СНІД – розд. XI.I) та дистальні відділи шлунково-кишкового тракту (розд. III.G.3). Ураження виглядають як поодинокі або множинні виразки та білі нальоти.

2. Шкірний кандидоз – розд. XI.F. 2.

3. Глибокі (вісцеральні) кандидози

Може виникнути кандидемія (наявність дріжджових грибів у крові) без ураження внутрішніх органів, кандидемія з ураженням внутрішніх органів або кандидоз внутрішніх органів без кандидемії.

1) кандидоз ЦНС – розд. IX.I.6

2) кандидоз легень – розд. II.D.3.16

3) кандидоз серцево-судинної системи: ендокардит (розд. . I.I) і міокардит (розд. I.J), перикардит, сепсис (як правило, асоційований з катетерами або судинними протезами)

4) кандидоз щитоподібної залози

5) кандидоз сечової системи – розд. V.J

6) кандидоз кісток та кісткового мозку, м’язів, суглобів – розд. VII.G

7) кандидоз очеревини, печінки, селезінки, підшлункової залози, жовчного міхура

8) кандидоз очного яблука

9) кандидемія

10) дисемінований – уражені різні органи (мікроабцеси), найчастіше нирки, головний мозок, серце, очі, рідше легені, ШКТ, шкіра та ендокринні залози.

11) інші форми інфекції Candida spp.

Діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Нативний препарат і культивування

Забір і зберігання матеріалу, ідентифікація гриба – розд. II.В.12. 4 і розд. XI.В.4.

Посіви крові у випадку дисемінованого кандидозу, як правило негативні, що утруднює діагностику. У разі виділення Candida spp. з крові, необхідно повторно провести забір крові через 24 год. При кандидемії або тяжкому вісцеральному кандидозі рекомендується визначення чутливості до азолів. Визначення чутливості до ехінокандинів виконується в осіб, які раніше приймали ці ЛЗ, а також при інфікуванні C. glabrata і C. parapsilosis . При інфікуванні C. auris слід провести визначення чутливості до всіх 3-ох груп протигрибкових ЛЗ.

При кандидемії посіви крові слід повторювати щодня, до отримання негативного результату.

2. Серологічні дослідження

Серологічні тести для виявлення антигену та антитіл до Candida spp. не є загальнодоступними, а їх результати необхідно інтерпретувати з обережністю, оскільки не можна абсолютно точно відрізнити тяжку дисеміновану інфекцію від забруднення.

3. Візуалізаційні дослідження

Залежно від локалізації інфекції: ендоскопічні дослідження, РГ грудної клітки, УЗД, КТ, МРТ.

4. Гістологічне дослідження

Є найбільш точним методом діагностики дисемінованого кандидозу.

5. Молекулярні дослідження

Дозволяють ідентифікувати вид (ПЛР, MALD-TOF). У деяких випадках (напр. C. auris), якщо використовуються традиційні методи мікробіологічної ідентифікації, існує ризик помилкової діагностики іншого виду.

6. Офтальмоскопія

Характерна картина очного дна. У випадку офтальміту невідомої етіології – показане виконання діагностичної аспірації скловидного тіла. У всіх пацієнтів з підтвердженою кандидемією (особливо у тих, які належить до групи ризику) офтальмологічне обстеження необхідно виконати на 1 тижні лікування.

Лікуваннявгору

При виборі терапії враховуються фактори ризику, клінічна форма, супутня нейтропенія та вид Candida spp. У випадку підозри на кандидоз у пацієнта з факторами ризику слід застосовувати емпіричне лікування до моменту підтвердження або виключення інфекції. У випадку виявлення іншого, аніж C. albicans, виду гриба, попереднього прийому флуконазолу або тяжкої форми захворювання, рекомендовані ЛЗ з групи ехінокандинів чи амфотерицин B (ліпідна [LFAmB] або звичайна [AmB] форма). Протигрибкові ЛЗ – розд. XI.C. 3.

Кандидемія в особи без нейтропенії

1. Рекомендована терапія: ехінокандини (каспофунгін кожні 24 год, перша доза – 70 мг, потім 50 мг; або мікафунгін 100 мг кожні 24 год; чи анідулафунгін – перша доза 200 мг, потім 100 мг кожні 12 год).

2. Альтернативна терапія

1) флуконазол 800 мг (12 мг/кг маси тіла), потім підтримуюча доза 400 мг (6 мг/кг)/добу; можна розглянути доцільність використання цього ЛЗ, якщо перебіг захворювання не є тяжким і підтверджено інфікування чутливим до флуконазолу штамом.

2) LFAmB 3-5 мг/кг/добу – у разі непереносимості або недоступності ехінокандинів та резистентності до інших груп протигрибкових ЛЗ

3. Тривалість фармакотерапії: лікування слід продовжувати впродовж 14-ти днів з моменту отримання негативного результату посіву крові, при відсутній системній дисемінації. У клінічно стабільних хворих, інфікованих штамом чутливим до флуконазолу (повторний результат посіву негативний), після 5-7 днів лікування ехінокандинами або LFAmB рекомендується змінити ЛЗ на флуконазол. У випадку чутливих до флуконазолу або воріконазолу штамів C. glabrata використовують в якості підтримуючої терапії: воріконазол 400 мг (6 мг/кг) кожні 12 год або флуконазол 800 мг (12 мг/кг маси тіла)/добу При кандидемії C. krusei у якості підтримуючої терапії рекомендований воріконазол в стандартних дозах.

4. Видалення внутрішньосудинного катетера – якщо це не загрожує пацієнту.

Кандидемія у пацієнта з нейтропенією

1. Рекомендована терапія: ехінокандини (каспофунгін кожні 24 год, перша доза 70 мг, потім 50 мг; або мікафунгін 100 мг кожні 24 год; або анідулафунгін – перша доза 200 мг, потім 100 мг кожні 12 год).

2. Альтернативна терапія

1) LFAmB 3-5 мг/кг/добу

2) флуконазол (якщо пацієнт раніше не отримував цього ЛЗ) 800 мг (12 мг/кг), потім 400 мг (6 мг/кг/добу) або воріконазол 400 мг (6 мг/кг) кожні 12 год впродовж 1 доби, потім 200 мг (3 мг/кг) кожні 12 год.

При інфікуванні C. krusei рекомендовані ехінокандини, LFAmB або воріконазол.

3. Тривалість фармакотерапії: лікування слід продовжувати впродовж 14 днів після отримання негативного результату посіву крові та позитивної клінічної динаміки, при відсутності системної дисемінації.

4. Додаткове лікування

1) гранулоцит-колонієстимулюючий фактор (ГКСФ) у пацієнтів з хронічною кандидемією.

2) видалення внутрішньосудинного катетера – індивідуальний підхід (у пацієнтів з нейтропенією причиною кандидемії частіше є інші фактори ризику).

Підозра на кандидоз в осіб без нейтропенії – емпірична терапія

Необхідно розглянути доцільність лікування у пацієнтів в тяжкому клінічному стані, з факторами ризику дисемінованого кандидозу, без встановленої причини гарячки.

2. Альтернативна терапія

1) флуконазол 800 мг (12 мг/кг), потім 400 мг (6 мг/кг)/добу (у пацієнтів, які раніше не приймали азоли, не застосовуйте у пацієнтів, інфікованих резистентними до азолів штамами)

2) LFAmB 3-5 мг/кг/добу.

3. Тривалість фармакотерапії: 2 тиж.; в осіб без підтвердженої грибкової інфекції, при відсутності клінічного покращення впродовж 4-5 днів, розглянути доцільність припинення лікування.

Підозра на кандидоз в особи з нейтропенією – емпірична терапія

Лікування необхідно розпочати, якщо незважаючи на антибіотикотерапію, гарячка утримується впродовж 4 днів.

1. Рекомендована терапія: LFAmB 3-5 мг/кг/добу або каспофунгін (насичуюча доза 70 мг, потім 50 мг/добу) або воріконазол 400 мг (6 мг/кг) кожні 12 год, потім 200 мг (3 мг/кг) кожні 12 год.

2. Альтернативна терапія: флуконазол 800 мг (12 мг/кг), потім 400 мг (6 мг/кг)/добу, або ітраконазол 200 мг (3 мг/кг) кожні 12 год.

Безсимптомна кандидурія

Див. розд. V.J.

Грибковий симптоматичний цистит

Видалення сечового катетера.

1. Рекомендована терапія: чутливі до флуконазолу штами – флуконазол 200 мг (3 мг/кг)/добу впродовж 14 днів; штами C. glabrata резистентні до флуконазолу – амфотерицин В (AmB) 0,3-0,6 мг/кг впродовж 1-7 днів або флуцитозин 25 мг/кг кожні 6 год впродовж 7-10 днів; інфікування C. krusei – амфотерицин В (AmB) 0,3-0,6 мг/кг впродовж 1-7 днів.

2. Альтернативне лікування: інтравезикально амфотерицин В (AmB) (50 мг/л стерильної води/добу) лише у випадку інфікування штамами, первинно резистентними до флуконазолу (C. glabrata, C. krusei та ін.); тривалість лікування – 5 днів.

Грибковий пієлонефрит

1. Рекомендована терапія: штами, чутливі до флуконазолу – флуконазол 200-400 мг (3-6 мг/кг)/добу впродовж 14 днів; штами C. glabrata резистентні до флуконазолу – AmB 0,3-0,6 мг/кг впродовж 1-7 днів у вигляді монотерапії або у комбінації з флуцитозином 25 мг/кг кожні 6 год, або флуцитозин у вигляді монотерапії впродовж 14 днів; інфікування C. krusei – АmВ 0,3-0,6 мг/кг впродовж 1-7 днів.

2. Хірургічне лікування: видалення перешкоди для відтоку сечі, у випадку стентів або нефростомічних катетерів слід розглянути можливість їх заміни.

Кандидоз сечовивідних шляхів з наявністю грибкових відкладень

1. Медикаментозна терапія: як при пієлонефриті; додатково промивати через нефростомічний катетер – АmB 25-50 мг в 200-500 мл стерильної води.

2. Хірургічне лікування: механічне видалення відкладень.

Хронічний дисемінований кандидоз, кандидоз печінки і селезінки

1. Рекомендована терапія: початок лікування – LFAmB 3-5 мг/кг/добу або ехінокандини (каспофунгін кожні 24 год, перша доза – 70 мг, потім 50 мг; або мікафунгін 100 мг кожні 24 год; або анідулафунгін – перша доза 200 мг, потім 100 мг кожні 12 год) впродовж кількох тижнів, далі продовжити лікування флуконазолом 400 мг (6 мг/кг) п/о, якщо до нього не виявлено резистентності.

2. Тривалість фармакотерапії: невизначена, зазвичай декілька місяців, до моменту регресії уражень. Слід продовжувати в період імуносупресії, зокрема при хіміотерапії та трансплантації стовбурових клітин.

3. Додаткове лікування: у пацієнтів з хронічною гарячкою можна розглянути доцільність застосування НПЗП або ГК впродовж 1-2 тижнів.

Грибковий остеомієліт

Рекомендована терапія

1) флуконазол 400 мг (6 мг/кг)/добу впродовж 6-12 міс.

2) ехінокандини (каспофунгін 50-70 мг/добу; або мікафунгін 100 мг кожні 24 год; або анідулафунгін 100 мг/добу) впродовж ≥2 тиж., потім флуконазол 400 мг (6 мг/кг)/добу впродовж 6-12 міс.

2. Альтернативна терапія: LFAmB 3-5 мг/кг/добу впродовж ≥2 тиж., потім продовжити флуконазол до 6-12 міс.

3. Хірургічне лікування: часто необхідно вичистити або висікти зміни.

Грибковий артрит

Див. розд. VII.G.

Грибковий ендокардит

1. Рекомендована терапія: LFAmB 3-5 мг/кг/добу (з флуцитозином 25 мг/кг кожні 6 год або без флуцитозину) або ехінокандини (каспофунгін 150 мг/добу або мікафунгін 150 мг/добу, або анідулафунгін 200 мг/добу).

Лікування можна продовжити флуконазолом 400-800 мг (6-12 мг/кг)/добу, за умови підтвердженої чутливості. У клінічно стабільних пацієнтів без кандидемії, а також у випадку інфікування штамом, резистентним до флуконазолу, рекомендується воріконазол 200-300 мг (3-4 мг/кг) кожні 12 год або позаконазол 300 мг кожні 24 год п/о, за умови підтвердженої чутливості.

2. Хірургічне лікування: заміна клапана.

3. Тривалість фармакотерапії: ≥6 тиж. після хірургічного лікування або довше у випадку виникнення параклапанного абсцесу або інших ускладнень; у пацієнтів з протипоказаннями до заміни клапана – постійне лікування флуконазолом (400-800 мг/добу) у випадку чутливих штамів Candida spp.

У випадку інфекції штучного клапана – лікування, як при інфекції нативного клапана; слід продовжувати лікування флуконазолом 400-800 мг/добу з метою профілактики рецидивів інфекції.

Грибковий міокардит або перикардит

1. Фармакотерапія:: LFAmB 3-5 мг/кг/добу або флуконазол 400-800 мг/добу (6-12 мг/кг/добу) або ехінокандини.

2. Хірургічне лікування: розглянути доцільність перикардектомії.

3. Тривалість фармакотерапії: як правило кілька місяців.

Грибковий флебіт

1. Фармакотерапія: LFAmB 3-5 мг/кг/добу або флуконазол 400-800 мг/добу (6-12 мг/кг/добу), або ехінокандини (каспофунгін 150 мг/добу або мікафунгін 150 мг/добу, чи анідулафунгін 200 мг/добу). При інфікуванні штамами, чутливими до азолів, після одержання відповіді на первинну терапію, слід розглянути доцільність продовження лікування флуконазолом 400-800 мг/добу (6-12 мг/кг).

2. Хірургічне лікування: рекомендоване, якщо можливе.

3. Тривалість фармакотерапії: продовжувати лікування протягом 14 днів після отримання негативного результату посіву крові.

Грибкова інфекція кардіостимулятора, імплантованого кардіовертер-дефібрилятора (ІКД) або шлуночкового допоміжного пристрою (VAD)

1. Рекомендована терапія: LFAmB 3-5 мг/кг/добу (з флуцитозином 25 мг/кг кожні 6 год або без флуцитозину) чи ехінокандини (каспофунгін 150 мг/добу або мікафунгін 150 мг/добу, або анідулафунгін 200 мг/добу).

Лікування можна продовжувати флуконазолом 400-800 мг (6-12 мг/кг)/добу за умови підтвердженої чутливості. У клінічно стабільних пацієнтів без кандидемії, а також при інфікуванні резистентним до флуконазолу штамом, рекомендовано воріконазол 200-300 мг (3-4 мг/кг) кожні 12 год або позаконазол 300 мг кожні 24 год п/о, за умови підтвердженої чутливості.

2. Тривалість фармакотерапії: 4 тиж. після видалення пристрою у випадку інфікування ложа; ≥6 тиж. після заміни електродів; у випадку VAD – постійне лікування флуконазолом впродовж застосування VAD.

3. Хірургічне лікування: заміна кардіостимулятора, ІКД.

Кандидоз дихальної системи

Див. розд. II.D.3.16.

Кандидоз порожнини рота і шлунково-кишкового тракту

Див. розд. III.C.9.1 і розд. III.G.3.

Кандидозний вульвовагініт

Див. розд. XI.F.2.

Кандидоз центральної нервової системи

Див. розд. IX.I.6.

Інфекція C. auris

1. Фармакотерапія: анідулафунгін – перша доза 200 мг в/в, потім 100 мг в/в кожні 24 год; або каспофунгін – перша доза 70 мг/добу в/в, потім 50 мг/добу в/в; чи мікафунгін 100 мг/добу в/в. У разі відсутності відповіді на лікування або збереженні фунгемії >5 днів – LFAmB 5 мг/кг/добу.

2. Тривалість фармакотерапії та хірургічне лікування: згідно з рекомендаціями при окремих формах захворювання.

ПРОГНОЗвгору

Залежить від форми кандидозу. При шкірно-слизовій формі – сприятливий прогноз, при вісцеральному та дисемінованому – несприятливий. При кандидозі печінки і селезінки ризик смерті є дуже високим.

Профілактикавгору

Профілактичне застосування протигрибкових ЛЗ є контраверсійним. Можна розглянути в:

1) аллогених реципієнтів гемопоетичних стовбурових клітин (флуконазол, позаконазол, мікафунгін)

2) пацієнтів, що знаходяться у відділенні інтенсивної терапії, особливо після хірургічних операцій (флуконазол, як альтернатива ехінокандини)

3) пацієнтів з нейтропенією, спричиненою хіміотерапією, до моменту зростання кількості гранулоцитів

4) ВІЛ-інфікованих осіб з рецидивуючим кандидозом і низькою кількістю CD4+ лімфоцитів.

При виявленні інфекції або колонізації C. auris (тривожний патоген) необхідно беззастережно вводити методи контактної ізоляції з подальшою деконтамінацією.

Обов'язок повідомити районну СЕС: немає.