Мукормікоз (зигомікоз)

лат. mucormicosis

англ. mucormycosis, zygomycosis, phycomycosis

ЕТОЛОГІЯ та ПАТОГЕНЕЗвгору

1. Етіологічний агент: гриби родів Rhizopus (найпоширеніша причина мукормікозу), Lichtheimia (Absidia, Mycocladus), Mucor, рідше Rhizomucor, Saksenaea, Cunninghamella та Apophysomyces.

2. Патомеханізм: гриб у тканинах набуває форми гіфа і розростається в дифузний міцелій, інфільтруючи навколишні тканини та викликає їх деструкцію. Спостерігається інфільтрація кровоносних судин, інфаркти, некроз та тромбоз. Прогресування захворювання як правило відбувається дуже швидко. Основну роль у природних захисних процесах відіграють нейтрофіли.

3. Резервуар та шлях передачі: гриби, що викликають мукормікоз, спостерігаються у ґрунті та органічних речовинах, що розкладаються. Інфекційним матеріалом є спори, інфікування може відбуватися: інгаляційним (легенева форма, риноцеребральна форма), пероральним (інфекція шлунково-кишкового тракту) і черезшкірним (травми, порізи забрудненим інструментом – шкірна форма) шляхом.

4. Фактори ризику інфікування

1) декомпенсований цукровий діабет (особливо пацієнти з кетоацидозом)

2) онкологічні захворювання (особливо гіперплазія системи кровотворення)

3) нейтропенія

4) імуносупресивна терапія (глюкокортикостероїди, інгібітори TNF-α)

5) трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин, виникнення реакції трансплантат проти господаря (РТПГ)               

6) співіснування опортуністичних інфекцій (особливо ЦМВ)

7) травми (шкірна форма)

8) опіки

9) внутрішньовенне введення наркотиків

10) кахексія (сприяє виникненню кишкової форми)

11) підвищення концентрації заліза, лікування дефероксаміном (ризик розвитку ангіоінвазивної форми мукормікозу)

12) фактори ризику мукормікозу шлунково-кишкового тракту – споживання ферментованої вівсяної каші та алкогольних напоїв, вироблених з кукурудзи, використання трав та гомеопатичних препаратів, забруднених спорами, використання інфікованих інструментів для огляду ротової порожнини (ятрогенні інфекції)

5. Інкубаційний період та період заразливості: інкубаційний період невідомий, низькоконтагіозний інфекційний агент з високою вірулентністю в разі порушення захисних механізмів. Випадки передачі інфекції від людини до людьми не описані. Можливі внутрішньолікарняні інфекції (через заражене спорами обладнання).

КЛІНІЧНА КАРТИНА та типовий ПЕРЕБІГвгору

1. Риноцеребральна форма

Найчастіше зустрічається в осіб з цукровим діабетом. Інфікування відбувається в результаті інгаляції спор в навколоносові пазухи. Міцелій швидко розростається та інфільтрує навколишні тканини, що призводить до їх руйнування; охоплює піднебіння, клиноподібний синус, кавернозний синус, орбіту. Інфекція на нервову систему поширюється per continuitatem. Іноді може відбуватися дисемінація міцелію кровоносним шляхом з утворенням аневризм або без них. Початкові симптоми нагадують синусит з набряком орбіти, виникає біль в очах і/або орбітальний біль. Можуть спостерігатися симптоми паралічу черепних нервів, птоз повік, екзофтальм, гостре порушення рухливості ока, офтальмоплегія, втрата зору. На шкірі з'являється чорний струп. Гарячка виникає в ≈50 % випадків. Втрата кісткової тканини виявляється при рентгенологічних дослідженнях, зазвичай на пізніх стадіях мукормікозу, а некроз м'яких тканин відбувається раніше.

2. Легеневий мукормікоз

Частіше виникає в осіб з нейтропенією під час хіміотерапії при онкологічних захворюваннях, а також у пацієнтів, які перенесли трансплантацію гемопоетичних стовбурових клітин з РТПГ. Симптоми є неспецифічними, в початковий період захворювання нагадують аспергільоз. Спостерігається хронічна гарячка, яка не минає після антибіотикотерапії широкого спектру дії. Поширеним симптомом є хронічний непродуктивний кашель; кровохаркання, біль у грудній клітці та задишка спостерігаються рідко. Іноді (особливо у людей з цукровим діабетом) може відбуватися ураження трахеї та бронхів. Ендобронхіальний мукормікоз призводить до обструкції дихальних шляхів, ателектазу легенів, іноді також до інфільтрації кровоносних судин коренів легень, середостіння, перикарда, стінки грудної клітки.

3. Гастроінтестинальна форма

Рідко діагностується прижиттєво. Може бути уражений будь-який відділ шлунково-кишкового тракту, найчастіше шлунок. Міцелій інфільтрує стінки шлунково-кишкового тракту та кровоносні судини і призводить до перфорації, перитоніту, сепсису та шлунково-кишкових кровотеч; також може інфільтрувати печінку, селезінку та підшлункову залозу.

4. Шкірна форма

Інфікування відбувається шляхом прямого введення спор у шкіру, зараження гематогенним шляхом відбувається рідко. Виділяють: мукормікоз шкіри та/або підшкірної клітковини, глибоку інфільтрацію (ураження м'язів, сухожиль і кісток) і дисеміновану форму (ураженні інші органи). Типовим ураженням є некроз зі струпом, оточений еритемою, ураження є затверділими. Також можливе виникнення нехарактерних уражень: плям, виразок, бляшок. Мукормікоз шкіри має повільний або блискавичний перебіг.

5. Дисемінований мукормікоз

Розвивається з локалізованої форми внаслідок дисемінації міцелію гематогенним шляхом до інших органів, найчастіше до легень.

ДІАГНОстикавгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

У імунокомпетентних хворих виникає лейкоцитоз.

2. Візуалізаційні дослідження

1) риноцеребральна форма – КТ з контрастом і/або МРТ навколоносових пазух (обов’язково перед операцією) показує ступінь пошкодження тканин. МРТ з контрастом корисний для оцінки внутрішньочерепних уражень, включаючи тромбоз кавернозного синуса та тромбоз внутрішньої сонної артерії, а також для візуалізації інфільтрації міцелію вздовж нервів

2) легеневий мукормікоз – ураження зазвичай неспецифічні, нагадують ураження при аспергільозі; виникають зокрема інфільтрації, ущільнення, вузлики, порожнини, ателектаз, ексудат, потовщення задньої стінки трахеї, збільшення прикореневих лімфатичних вузлів і середостіння. Виявлення >10-ти збільшених лімфатичних вузлів і ексудату в плевральній порожнині вказує на мукормікоз. Рентгенологічна картина також може бути в межах норми.

3. Гістологічні дослідження

При підозрі на мукормікоз у пацієнтів з високим ризиком його виникнення завжди показана біопсія уражених тканин (табл. II.B. 12-8).

4. Мікологічні дослідження

Див. табл. II.B. 12-8. Проводиться культивування з матеріалу, взятого під час біопсії, а у випадку легеневої форми – з бронхіальних змивів. Посіви крові та спинномозкової рідини зазвичай негативні.

Диференційна діагностика

Синусит, бактеріальна інфекція в ділянці орбіти, тромбоз кавернозних синусів, аспергільоз, інфекція Pseudallescheria boydii, пухлина орбіти, нокардіоз, гранулематозний поліангіїт (Вегенера), тромбоемболія легеневої артерії, сибірська виразка.

ЛІКУВАННЯвгору

1. Протигрибкове лікування

1) рекомендована терапія – ліпосомальний препарат амфотерицину В (LAmB) 5-10 мг/кг/добу в/в; розглянути доцільність комбінованої терапії з ЛЗ з групи ехінокандінів

2) альтернативне лікування (варіанти):

а) звичайна лікарська форма амфотерицину В (AmB) 1 мг/кг маси тіла в/в

б) позаконазол п/о 300 мг 2 × день протягом першого дня терапії, потім 300 мг 1 × день

в) ізавуконазол 200 мг (372 мг у формі «проліків») кожні 8 год п/о або в/в впродовж 2 днів (всього 6 доз), потім 200 мг 1 × день

2. Хірургічне лікування

УСКЛАДНЕННЯвгору

Риноцеребральна форма – незворотнє пошкодження тканин з дефектами, втрата ока, пошкодження головного мозку.

ПРОГНОЗвгору

Захворювання має швидкий перебіг, ризик смерті залежить від його форми: риноцеребральна – 50-70 %, легенева – ≈75 %, дисемінована – 100 %, шкірна – 15 %. Варіюється також в залежності від причини імунодефіциту.

Профілактикавгору

Профілактика полягає в уникненні контакту з біологічною речовиною, що розкладається (рослинною і тваринною) особами з факторами ризику.