Дерматофітози

лат. tinea

англ. ringworm

етіологія та патогенезвгору

Гриби, що викликають дерматофітози – дерматофіти, належать до 3 родів: Trichophyton, Microsporum і Epidermophyton. З огляду на їх резервуар ці гриби діляться на антропофільні, зоофільні і геофільні.

Антропофільні дерматофіти (напр. Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale, Trichophyton tonsurans, Microsporum audouinii) добре пристосовані до існування в організмі людини і викликають хронічні  слабосимптоматичні інфекції. Інфікування може відбуватися через прямий (мікоз шкіри голови у дітей) або непрямий контакт (мікоз стоп – інфікування в басейні).

Спори та фрагменти міцелію дерматофітів можуть зберігатися у зовнішньому середовищі дуже довго, аж до 18 місяців і бути джерелом інфекції.

Зоофільні дерматофіти (напр. Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton verrucosum) викликають інфекції у людей, найчастіше з інтенсивною запальною реакцією. Інфікування відбувається через контакт з домашніми (часто у дітей) або свійськими тваринами (інфекція у фермерів та ветеринарів).

Геофільні дерматофіти (напр. Microsporum gypseum) зберігаються у ґрунті і рідко викликають інфекції людини.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Дерматофітна інфекція уражає ороговілі структури: епідерміс, волосся та нігті. За локалізацію інфекції виділяють такі клінічні форми.

1. Мікоз стоп та оніхомікоз (лат. tinea pudum et unguium)

Факторами, що сприяють виникненню оніхомікозу є: травми нігтів, збільшена кривизна нігтьової пластини, підвищена пітливість, імуносупресія, погіршення кровопостачання стопи внаслідок атеросклерозу, цукрового діабету, похилий вік.

Клінічні форми мікозу стоп:

1) інтертригінозна форма – спочатку зміни локалізуються в III і IV міжпальцевому проміжку стоп. Почервоніння і лущення з часом поступаються місцем мацерації і розтріскуванню епідермісу (рис. XI.F.2-1). Якщо інфекції триває довго зміни поширюються периферично за межі міжпальцевих проміжків і уражають навколишню шкіру на тильній  і підошовній поверхні стопи. Висипання супроводжуються свербінням.

2) сквамозна форма – ураження охоплюють підошовну і бічні поверхні стоп (тому цей мікоз називається мокасиновим). Спостерігається почервоніння, гіперкератоз і лущення. При значно потовщеному роговому шарі епідермісу під впливом тиску при ходьбі можуть виникати болючі тріщини.

3) дисгідротична форма – характерними ураженнями є пухирці та міхурі, які спочатку локалізуються в ділянці склепіння стопи, потім на всій підошовній поверхні. Пухирці підсихають або при порушенні їх цілісності виникають мокнучі ерозії.

Клінічні форми оніхомікозу стоп:

1) дистальний та латеральний підпластинковий оніхомікоз – найпоширеніша форма дерматофітного оніхомікозу. Інфекція розпочинається від вільного краю нігтьової пластинки і поступово поширюється через нігтьове ложе у напрямку до нігтьового валу. Наявність грибів викликає ороговіння нігтьового ложа, відділення пластини від ложа та накопичення крихких рогових мас під нігтьовою пластинкою. Цей процес призводить до зміни кольору нігтя, найчастіше на молочний колір (т. зв. змолочування або побіління нігтя) – рис. XI.F.2-2. Простір між зміненою захворюванням нігтьовою пластинкою і нігтьовим ложем може бути додатково інфікований бактеріями та пліснявими (цвілевими) грибами. У такому випадку відбувається зміна забарвлення на жовтий або коричневий.

2) проксимальний підпластинковий оніхомікоз – виникає, якщо інфекція розпочинається зі сторони нігтьового валу. Клінічно спостерігається побіління частини нігтя, прилеглої до валу.

3) білий поверхневий оніхомікоз – це результат інфікування поверхневих шарів нігтьової пластинки. Проявляється білими плямами на поверхні нігтя.

4) мікоз, що поширюється всередині самої нігтьової пластинки (endonyx оніхомікоз) – рідкісна форма, при якій дерматофітний міцелій проростає нігтьову пластинку, але не проникає в нігтьове ложе. Не утворюються крихкі рогові маси, які є наслідком інфікування нігтьового ложа. Сама пластинка змінює колір, стає тьмяною і крихкою.

5) дистрофічний оніхомікоз – запущена форма оніхомікозу, при якій відбувається повне руйнування пластинки.

Будь-яка з описаних вище форм оніхомікозу може призвести до дистрофії нігтів.

2. Мікоз рук і нігтів (оніхомікоз) рук (лат. tinea manuum)

Дерматофітна інфекція рук і нігтів на руках дуже рідкісна. У більшості випадків уражається одна рука, найчастіше супроводжується мікозом стоп, а інфекція передається зі стопи на руки (рис. XI.F.2-1). Проявляється гіперкератозом і злущуванням долонних поверхонь рук. При поширенні інфекції на тильну поверхню спостерігаються еритематозні зміни, добре відмежовані від здорової шкіри, з більш вираженим запаленням по периферії. Нігті потовщенні, ламкі, з нерівною поверхнею, зміненого забарвлення (побіління або пожовтіння).

3. Мікоз гладкої шкіри (лат. tinea cutis glabrae)

У дорослих найчастіше викликається Т. rubrum, шкірні зміни можуть бути обширними та мають хронічний характер. Зазвичай первинна інфекція вражає стопи і нігті стоп, потім поширюється на пахвинну ділянку і далі поширюються на  тулуб і кінцівки (рис. XI.F.2-3). У дітей патогенним агентом є зоофільні дерматофіти (інфекція зазвичай походить від домашніх тварин), а ураження характеризуються більш вираженим запаленням в порівняні із зараженням антропофільними грибами (рис. XI.F.2-4).

Симптомами інфекції є добре відмежовані еритематозні вогнища з відлущуванням. У периферичній частині екзантеми запалення більш виражене, іноді з наявністю пухирців і пустул. У результаті проникнення грибів у волосяні фолікули може виникнути гранулематозна реакція з утворення папульозних змін (гранульома Майоккі).

4. Мікоз шкіри обличчя (лат. tinea faciei)

Найчастіше виникає у дітей. Типові висипання характеризуються характерним для дерматофітних інфекцій посиленням запалення на периферії і зникненням в центрі, а також відлущуванням на поверхні. У багатьох випадках картина менш характерна, а еритематозні зміни без відлущування можуть нагадувати інші дерматози, такі як себорейний дерматит, атопічний дерматит, системний червоний вовчак.

5. Мікоз пахвинної ділянки (лат. tinea inguinalis)

Дерматофітні інфекції в цій області частіше зустрічаються у дорослих. Сприяючими факторами є: ожиріння, надмірна пітливість, тісний одяг, що погано провітрюється. Ураження розташовані в паху і верхній частині внутрішньої поверхні стегна, рідше на калитці та промежині. Спостерігаються вогнища еритематозного відлущування з більшою інтенсивністю запального процесу на периферії.

6. Мікоз шкіри волосиситої частини голови (лат. tinea capitis)

Частіше виникає у дітей. Інфікування Microsporum характеризується наявністю спор на зовнішній стороні волосся (ectotrix). Волосся ламається на різній висоті.

У разі інфікування грибом роду Trichophyton спори розташовуються як зовні, так і всередині волоска. Наявність спор всередині волоска призводить до пошкодження волосяного стержня і його ламання на рівні поверхні шкіри (виникають чорні точки). Ураження шкіри мають еритематозний характер, з більшим вираженим запаленням по периферії, ніж всередині ураження, і чітко відмежовані від здорової шкіри. При інфікуванні зоофільними грибами (M. canis) запалення зазвичай дуже виражене – виникає пухлина з гнійними пустулами на поверхні (kerion Celsi – рис.  XI.F.2-5).

У разі інфікування антропофільними грибами (M. audouini, T. tonsurans) на поверхні шкіри волосиситої частини голови спостерігаються вогнища делікатного відлущування, що поширюються по периферії. Антропофільні гриби викликають епідемії мікозу голови у школах та дитячих садках.

Стригучий лишай характеризується іншим перебігом. У даний момент ця форма дерматофітозу не зустрічається в Польщі, але все ще діагностується на Близькому Сході та в Африці. Інфекція, спричинена Т. schoenleinii. Спостерігається утворення дисків, що складаються з міцелію  та відлущеного епідермісу, які щільно прилягають до поверхні шкіри та викликають утворення рубців. Якщо стригучий лишай не лікувати це може призвести до обширної та незворотної алопеції.

ДІАГНОСТИКАвгору

Діагноз дерматофітного мікозу базується на позитивному результаті мікологічного дослідження. Дерматофіти відсутні на шкірі здорових людей. Матеріалом для діагностичного дослідження є зішкріб з поверхні вогнищ ураження. У разі мікозу гладкої шкіри для дослідження беруть лусочки, розташовані в периферичній частині екзантеми. При нігтьовій інфекції беруть зішкріб з-під нігтьової пластинки, з місця, найближчого до нігтьового валу; завдяки цьому отримують  живі нитки міцелію, які ростуть на живильному середовищі.

Із забраного матеріалу виконується дослідження нативного препарату під мікроскопом із використанням 10 % KOH і культивування на середовищі Сабуро. Результат культивування отримується через ≈3 тижні.

Також можна виявити наявність дерматофітів за допомогою ПЛР. У даний час рекомендується, щоб мікологічні лабораторії застосовували обидва методи, класичний (нативне (мікроскопічне) дослідження + культивування) і молекулярний, в якості додаткового.

Диференційна діагностика

1. Мікоз ніг і рук: контактна екзема, дисгідротична екзема, псоріаз.

2. Оніхомікоз: псоріаз нігтів, плоский лишай, кандидоз нігтів.

3. Мікоз гладкої шкіри: нуммулярна (монетоподібна) екзема, псоріаз.

4. Мікоз пахвинної ділянки: дріжджові та бактеріальні попрілості, еритразма, псоріаз.

ЛІКУВАННЯвгору

Лікування мікозу стоп

1. Місцеве лікування: як правило, достатньо. Впродовж 6-ти тижнів застосовуються креми або мазі, що містять протигрибковий ЛЗ:

1) похідні азолів – клотримазол, міконазол, ізоконазол, еконазол, біфоназол, флутримазол

2) аліламіни – тербінафін, нафтифін

3) циклопірокс.

У разі сильного запалення лікування можна розпочати з 2-3-денного застосування місцевого препарату, що містить протигрибковий ЛЗ та глюкокортикостероїд.

2. Системне лікування: рекомендується, якщо місцеве лікування не призвело до поліпшення:

1) тербінафін 250 мг/добу впродовж 2-6 тиж.

2) ітраконазол 200 мг 2 × день впродовж 7 днів або 100 мг × день впродовж 30 днів (при мікозі з гіперкератозом)

3) флуконазол 150 мг 1 × тиж. впродовж 4-6 тиж.

Лікування оніхомікозу

1. Місцеве лікування:

1) циклопірокс (лак для нігтів) – впродовж 6-12 міс.

2) аморолфін (лак для нігтів) – впродовж 6-12 міс.

3) комбінований препарат, що містить 40 % сечовину та біфоназол у кремі – перший етап лікування (7-14 днів) полягає у видаленні ураженої хворобою частини нігтьової пластинки, розм’якшеної під впливом сечовини; на 2-му етапі пацієнт продовжує лікування кремом з біфоназолом до моменту відростання здорової нігтьової пластинки.

2. Системне лікування: рекомендується при ураженні більшої кількості нігтів і при ураженні всієї нігтьової пластини

1) тербінафін – при оніхомікозі рук 250 мг/добу впродовж 8 тиж., при оніхомікозі ніг – 250 мг/добу впродовж 12 тиж.

2) ітраконазол – пульсова терапія 200 мг 2 × день впродовж 7 днів, оніхомікоз рук – 2 цикли, оніхомікоз ніг – 3 цикли; інтервал між циклами – 3 тиж.

3) флуконазол 150 мг 1 × тиж. до відростання здорового нігтя (нігті рук 3-6 міс., нігті на ногах 6-12 міс.)

Рекомендується комбіноване лікування – пероральне і місцеве. У разі неефективності – повне лікування іншим пероральним ЛЗ після 6 міс., а при повторній відсутності ефекту і все ще позитивному мікологічному дослідженні – лікування тербінафіном впродовж місяця або додатково 1 цикл ітраконазолу.

3. Хірургічне лікування: у разі повної неефективності системного та місцевого лікування можна розглянути доцільність хімічної абляції або хірургічного видалення нігтьової пластинки (при одночасній терапії тербінафіном 250 мг/добу або ітраконазолом 200 мг/добу впродовж одного місяця). Хірургічне лікування асоціюється з ризиком пошкодження матриксу та нігтьового ложа.

4. Профілактика рецидиву мікозу: після закінчення лікування пацієнта слід поінформувати про необхідність знезаражування взуття та шкарпеток, напр. 10 % розчином формаліну або 1 % розчином хіноксізолу.

Лікування мікозу гладкої шкіри, шкіри обличчя, пахвинної ділянки

1. Місцеве лікування: схоже, як при мікозі стоп. Зазвичай триває 2-3 тиж.; показано продовжувати терапію впродовж 1-2 тиж. після зникнення симптомів.

2. Системне лікування:

1) флуконазол – 150 мг 1 × тиж. або 50 мг/добу впродовж 2-4 тиж.

2) ітраконазол 200 мг/добу впродовж 7 днів або 100 мг/добу впродовж 15 днів

3) тербінафін 250 мг/добу впродовж 2-4 тиж.

Лікування мікозу волосистої частини голови

1. Системне лікування:

1) гризеофульвін (недоступний в Польщі) – ефективний, особливо при лікуванні інфекцій, викликаних грибами роду Microsporum (напр. M. canis); 20-25 мг/кг/добу впродовж 6-8 тиж.

2) тербінафін – ефективний при інфекціях, викликаних грибами роду Trichophyton (напр. T. tonsurans); рекомендований час лікування при інфікуванні Trichophyton – 2-4 тижні, Microsporum – довше. У дорослих і дітей віком >2-ох років дозування залежить від маси тіла: <20 кг – 62,5 мг/добу; 20-40 кг – 125 мг/добу; >40 кг – 250 мг/добу.

3) ітраконазол – використовується в осіб віком >16 років, у дозі 2-5 мг/кг маси тіла/добу впродовж 4-6 тиж.

4) флуконазол в дозі 3-6 мг/кг маси тіла/добу, у дорослих 50 мг/добу впродовж 6-8 тиж. При відсутності ефекту терапію можна продовжити до 12-16 тиж.

2. Місцеве лікування: має допоміжне значення. Застосовують протигрибкові ЛЗ у вигляді розчинів, гелів або шампунів.