Кандидоз (молочниця, поверхневий кандидоз)

ЕТІОЛОГІЯ та ПАТОГЕНЕЗвгору

Інфекцію викликають гриби роду Candida, найчастіше Candida albicans. Див. розд. XI.F.1.1.

Крім системних факторів, розвитку кандидозу ротової порожнини сприяють: механічні травми, зменшення слиновиділення, використання зубних протезів. Кандидозу шкірних складок сприяє носіння одягу, який не вентилюється, часте мочіння рук (міжпальцевий кандидоз, кандидоз нігтів рук). Резистентні до лікування, постійно рецидивуючі кандидозні інфекції шкіри і слизових оболонок виникають в осіб з дефектом імунної клітинної відповіді при хронічному слизово-шкірному кандидозі.

клінічна картинавгору

З огляду на локалізацію інфекції виділяють такі клінічні форми.

1. Кандидоз ротової порожнини (лат. candidiasis mucosae oris)

Найпоширенішою причиною ураження є розмноження сапрофітних дріжджів. Резервуар дріжджів у ротовій порожнині: язик (середня частина спинки язика) та слизова оболонка щік і піднебіння. Акрилові частини зубних протезів також колонізовані дріжджами. Розрізняють первинний та вторинний (напр. при ендокринопатії та імунодефіцитах) кандидоз.

Клінічні форми кандидозу ротової порожнини:

1) еритематозний (атрофічний) кандидоз – найбільш поширена форма; чітко відмежовані червоні плями, найчастіше на спинці язика. Виникає атрофія ниткоподібних сосочків у місцях висипу. Ураження також можуть локалізуватися на слизовій оболонці щік, губ, горла і піднебіння. Ураження ясен вказує на значне порушення імунітету. Хворі можуть відчувати пекучий біль.

2) псевдомембранозний кандидоз (молочниця) – ураження можуть бути обмеженими або охоплювати всю порожнину рота. Спостерігаються білі або жовтуваті м’які нальоти, утворені з бластоспор, грибкових псевдогіфів та епітеліальних клітин. На периферії виникає еритема. Після витирання білих нальотів залишається червона поверхня слизової з кровоточивими точками. Пацієнти скаржаться на сухість і печіння в ротовій порожнині та порушення смаку.

3) хронічний гіперпластичний кандидоз (грибкова лейкоплакія) – виникає рідко; сприятливими факторами є: куріння, використання зубних протезів, імуносупресія. Висипання у вигляді папул та вузликів з зернистою поверхнею, тверді, що не піддаються видаленню шпателем, білого, кремового або червоного кольору. Ураження розташовані центрально на спинці язика, на піднебінні, зазвичай під пластиною протеза або на слизовій оболонці щік.

4) протезний стоматит – має клінічну картину еритематозного та гіперпластичного кандидозу. Виникає у 15-65 % осіб із зубними протезами. Ураження локалізуються на твердому піднебінні під пластиною протеза. Захворювання перебігає у три стадії: спочатку червоні точки в місці виходу вивідних проток слинних залоз піднебіння, потім еритема твердого піднебіння і, нарешті, папілярна гіпертрофія слизової оболонки в цій області.

2. Ангулярний хейліт (лат. сheilitis)

Найчастіше зустрічається у людей старше 50-ти років, якщо відбувається накопичення слини в куточках рота через в’ялі складки шкіри, у разі поганої гігієни ротової порожнини, після лікування антибіотиками або при дефіциті вітаміну В. Його виникненню сприяє використання зубних протезів. Зазвичай інфекція змішана – дріжджово-бактеріальна (C. albicans, Streptococcus aureus).

Ураження включають почервоніння слизової оболонки та шкіри в куточках рота, щілинні тріщини та виразки, а також струпи.

3. Вульвовагінальний кандидоз (лат. vulvovaginitis candidamycetica)

Найчастіше кандидоз розвивається внаслідок розмноження та поширення сапрофітних дріжджів в піхві. Також можливе інфікування під час статевого контакту. Вульвовагінальний кандидоз може бути першою ознакою цукрового діабету.

Ураженнями є почервоніння та набряк слизової оболонки, сироподібні виділення, інтенсивний свербіж (90 % пацієнток), печіння, а іноді і дизурія. Неприємний запах, який приєднався, свідчить про виникнення змішаної інфекції за участю бактерій.

У 5 % жінок з вульвовагінальним кандидозом діагностується рецидивуюча форма захворювання, яка визначається, як мінімум 4 інфекції протягом року, не пов’язані з антибіотикотерапією.

4. Кандидозний баланопостит (лат. balanoposthitis candidamycetica)

Ураження розташовані на головці та у вінцевій борозні. Спочатку це невеликі пухирці та пустули на еритематозній основі, потім висипання зливаються і утворюють еритематозну поверхню, яка сочиться, іноді з білими нальотами. Може приєднатися уретрит, який супроводжується набряком і почервонінням отвору уретри, гнійними виділеннями та дизуричними симптомами. Кандидозний баланопостит може бути першою ознакою цукрового діабету.

5. Кандидозні попрілості (лат. Intertrigo candidamycetica)

Ураження локалізуються в сідничній складці, ділянці відхідника, пахвинних і підгрудних складках, а також у міжпальцевих проміжках кистей та стоп. Спочатку спостерігається тьмяно-біла поверхня, потім відбувається відлущування і виникають темно-червоні, блискучі, вологі, болючі ерозії. Вогнище ураження відмежоване від здорової шкіри краєм відшарованого епідермісу. У навколишній області виникають супутникові еритематозно-ексфоліативні ураження.

6. Пелюшковий кандидоз у немовлят

Інфекція спричинена дріжджами, які наявні в калі. Патогенне значення мають також подразнення та мацерація шкіри, спричинені іншими чинниками, що містяться в калі та сечі. Спостерігаються еритематозні зміни, які є більш вираженими у глибині шкірної складки у пахвинній ділянці та в сідничній складці. На поверхні утворюються дрібні пустули. У навколишній ділянці спостерігаються супутникові висипання – папули та еритематозні бляшки з поверхневим відлущуванням.

7. Кандидоз нігтьових пластинок та валів (лат. perionychia et onychia candidamycetica)

Ураження – пароніхія, відділення епоніхія (нігтьовий валик), набряк, почервоніння нігтьового валу з супутнім болем. Інфікування матриксу нігтів викликає дистрофію пластинки. Поверхня нігтьової пластинки стає шорсткою, тьмяною, з поперечними борознами. У 70 % випадків уражені нігті рук.

ДІАГНОСТИКАвгору

Діагностується на основі клінічної картини та позитивного результату мікологічного дослідження. Дослідження нативного препарату (10 % KOH) може бути корисним. Наявність бластоспор та псевдогіфіф виявляють у 50-70 % пацієнтів. Культивування грибів слід розглянути, якщо клінічні симптоми вказують на кандидоз, а результат нативного дослідження є негативним, а також, якщо клінічні симптоми утримуються тривалий час або рецидивують, незважаючи на лікування.

У випадку інфекцій зовнішніх статевих органів, показане одночасне дослідження для виявлення можливого співіснування протозойної або бактеріальної інфекції.

Диференційна діагностика

1. Кандидоз ротової порожнини: афти, плоский лишай, лейкоплакія.

2. Кандидозні попрілості: бактеріальні попрілості, дерматофітні інфекції, еритразма.

3. Кандидоз нігтів: бактеріальна пароніхія, дерматофітоз нігтів, псоріаз нігтів.

ЛІКУВАННЯвгору

При кандидозних інфекціях застосовується місцеве або системне лікування. Місцеве лікування застосовується при легкому перебігу, а системна терапія застосовується у пацієнтів, які не реагують на місцеве лікування, при рецидивуючих інфекціях або у пацієнтів зі зниженим імунітетом.

Лікування кандидозу ротової порожнини

Див. розд. III.G.3.

Лікування вульвовагінального кандидозу

1. Місцеве лікування: таблетки та супозиторії для інтравагінального застосування, а також креми, що містять:

1) полієнові антибіотики – ністатин, натаміцин

2) похідні азолів (див. лікування дерматофітного мікозу стоп)

3) дезінфікуючі засоби на основі йоду

4) борна кислота

5) молочнокислі бактерії.

Залежно від дози ЛЗ місцева терапія може полягати в одноразовому прийомі або тривати до декількох днів.

2. Системне лікування

1) флуконазол 150 мг/добу одноразово

2) ітраконазол 200 мг 2 рази впродовж 1 дня або 100 мг 2 × день впродовж 3 днів

3. Лікування рецидивуючого вагінального кандидозу: окрім лікування гострої інфекції слід розглянути доцільність профілактичних заходів впродовж 6 місяців. Приклади схем профілактики:

1) ністатин – 1 вагінальна таблетка впродовж 4 днів після менструації, впродовж 6 міс.

2) клотримазол – 2 вагінальні таблетки по 100 мг 2 × тиж. впродовж 6 міс.

3) флуконазол – 150 мг п/о кожен 3 день, загалом 3 дози, потім підтримуюча доза 150 мг 1 × тиж. впродовж 6 міс.

4) ітраконазол – 200 мг або 400 мг п/о 1 × місяць, впродовж 6 міс.

У вагітних жінок не слід застосовувати похідні азолів місцево протягом першого триместру вагітності та перорально протягом усього періоду вагітності та лактації.

Лікування кандидозу нігтів

1. Місцеве лікування: креми та гелі, що містять полієнові антибіотики, похідні азолів (див. лікування дерматофітозу стоп), циклопірокс.

2. Системне лікування:

1) ітраконазол 200 мг 2 × день впродовж 7 днів і знову після 3-х тижневої перерви

2) флуконазол 150 мг 1 × тиж., до моменту відростання здорового нігтя.

Лікування кандидозних попрілостей

Присипки або креми, що містять полієнові антибіотики, похідні азолів (див. лікування дерматофітозу стоп), циклопірокс. ЛЗ застосовують 2-3 рази на день впродовж 2-4 тижнів і продовжують впродовж 7 днів після зникнення уражень.