Кашлюк (коклюш)

визначеннявгору

 Кашлюк — це бактеріальне інфекційне захворювання, яке перебігає під виглядом затяжного бронхіту, з тяжкими нападами кашлю.

етіологія і патогенезвгору

1.Етіологічний фактор: грамнегативна аеробна паличка Bordetella pertussis, яка синтезує кашлюковий токсин; ворота інфекції — верхні дихальні шляхи. Токсин викликає некроз епітелію дихальних шляхів (некроз найбільше виражений у трахеї), в результаті порушується виділення слизу (густий і в'язкий) та сильно стимулюється кашлевий рефлекс.

2. Резервуар і шляхи передачі: єдиним резервуаром є людина; джерелом інфекції є хвора людина (в т. ч. попередньо щеплена, якщо захворіє); шлях інфікування в основному краплинний, внаслідок вдихання виділень з дихальних шляхів пацієнта (розпилених у повітрі під час кашлю).

3. Інкубаційний період та період заразливості: інкубаційний період 5–21 днів (зазвичай 7–14 днів); висока контагіозність для оточення (до 80 %), найвища у перші 3 тиж. хвороби (у катаральному періоді і на початку періоду спазматичного кашлю).

клінічна картинавгору

Клінічна картина нагадує бронхіт з нападоподібним, тривалим кашлем. Перебіг захворювання і тяжкість симптомів залежать від стану імунорезистентності (повторне чи поствакцинальне захворювання мають легший перебіг і нетипову клінічну картину — домінує тривалий нехарактерний кашель). Типовий перебіг включає:

1. Катаральний період (1–2 тиж.): грипоподібні симптоми (невисока гарячка або її відсутність); під кінець з'являється кашель, спочатку вночі, потім і впродовж дня, спочатку сухий, поступово стає нападоподібним.

2. Період спазматичного кашлю (4–6 тиж.): напади спастичного кашлю без можливості набрати повітря (реприза), кашель закінчується глибоким вдихом з голосним гортанним свистом, що нагадує «кукурікання» (у дітей, рідше у підлітків і дорослих); виникає серіями. Під кінець нападу пацієнт відкашлює густе в'язке харкотиння (діти можуть його ковтнути, а потім виблювати). Напади можуть супроводжуватись набряком і ціанозом обличчя, петехіями на лиці та кон'юнктивах; у новонароджених і маленьких дітей замість кашлю може виникати апное, генералізовані судоми. Напади виснажливі; поза ними стан хворого досить добрий. У дорослих, зазвичай, домінує тривалий, не характерний кашель.

3.Період одужання (3–4 міс.): кашель поступово зникає, періодично — особливо після навантаження або в перебігу іншої інфекції — може повторно посилитись

діагностикавгору

Хворобу підозрюють на підставі клінічної картини (особливо в разі кашля з тривалістю >3 тижнів). Діагностика – тільки на підставі серологічних або мікробіологічних досліджень ( таб. II.C.6-1). Лікар, що підозрює кашлюк, зобов’язаний повідомити про захворювання місцеву санітарно-епідеміологічну станцію (СЕС). Якщо клінічна картина захворювання типова і пацієнт був у контакті з хворим на підтверджений лабораторно кашлюк, то діагноз є достовірним і не вимагає лабораторних досліджень.

Допоміжні дослідження

1. Ідентифікація етіологічного фактора:

1) Культивування B. pertussis  — середовище ReganLowe або Борде-Жангу, мазок з глотки або глибокий мазок з носа (забір проводиться дакроновим зонд-тампоном або тампоном з альгінатом кальцію, не використовуються ватні тампони) - золотий стандарт протягом 2 тижнів від появи кашлю. Однак це дослідження є малоспецифічним (50 % результатів — псевдонегативні, особливо у щеплених осіб або у пацієнтів, що лікувалися відповідним антибіотиком). Після ≥2 тижнів від появи кашлю, специфічність дослідження значно знижується.

2) молекулярні методи (ПЛР) — виявлення генетичного матеріалу B. pertussis у мазку з глотки чи носа (забір мазка слід проводити лише дакроновим зонд-тампоном), або у промивних водах з носа. На цей час є рекомендованим методом діагностики з урахуванням користі та швидкості отримання результатів — оптимальна чутливість зберігається протягом перших 3 тижнів кашлю, але є дуже обмеженою, якщо антибактеріальна терапія триває ≥5 днів. Чутливість є також меншою у щеплених осіб, але все одно перевищує чутливість метода культивування.

3) серологічне дослідження (ELISA) — виявлення специфічних антитіл класу IgG до кашлюкового токсину (PT) B. pertussis у сироватці має обмежену вірогідність з огляду на труднощі в інтерпретації результатів. Диагностичні параметри залежать від типу тесту. Граничні межі рівня антитіл встановлюються на підставі відповідних досліджень в даній популяції.

Визначення антитіл IgG до РТ не має діагностичного значення у новонароджених і немовлят (немає даних відносно референтних значень рівня антитіл в цій групі), а у старших дітей і дорослих наявність цих антитіл є результатом перенесеної інфекції або щеплення. Якщо пацієнт не був щеплений проти кашлюка протягом останніх 12–24 міс., то підвищений титр IgG до PT в єдиній пробі, відібраній протягом 2-8 тижнів від початку кашлю, вказує на свіже інфікування. Підтвердженням захворювання також є збільшення на ≥100 % або зменшення на ≥50 % рівня антитіл, виявлених в другій пробі сироватки, взятій через 2–4 тижні після забору першої проби. Специфічні антитіла IgA підтверджують свіже інфікування і їх можна визначати як допоміжний метод у разі труднощів з інтерпретацією результатів дослідження антитіл IgG.

2.Інші дослідження

Загальний аналіз крові — лейкоцитоз 20 000–30 000/мкл з перевагою лімфоцитів (симптом корисний для діагностики, але не патогномонічний). У підлітків та дорослих (особливо в похилому віці) кількість лейкоцитів часто в нормі.

Диференційна діагностика

Інші причини хронічного кашлю — розд. II.B.1.1,включаючи інфікування B. parapertussis або B. Bronchiseptica (т. зв. паракоклюш).

Лікуваннявгору

Етіологічне лікування

Антибіотикотерапія: у підлітків та дорослих слід розпочати в межах 3 тиж. від появи кашлю. Антибіотикотерапія, призначена у ранній фазі катарального періоду полегшує перебіг захворювання, натомість після появи спазматичного кашлю не впливає на симптоми, але скорочує період контагіозності. Препарати першого вибору: макроліди п/о — азитроміцин у 1-й день 500 мг одноразово, з 2-го по 5-й день 250 мг кожні 24 год; кларитроміцин 500 мг кожні 12 год протягом 7 днів. При гіперчутливості або непереносимості макролідів — котримоксазол 960 мг кожні 12 год впродовж 14 днів.

Загальні рекомендації і симптоматичне лікування

Пацієнтів з супутніми хронічними захворюваннями при тяжкому перебігу слід госпіталізувати з огляду на високий ризик ускладнень У тяжких випадках може бути необхідною оксигенотерапія, чи навіть ШВЛ.

ускладненнявгору

Найвищий ризик ускладнень мають немовлята (особливо <6 міс.), а також пацієнти з хронічними супутніми захворюваннями (особливо нервово-м'язовими).

1. Пневмонія (вторинна бактеріальна інфекція), ателектаз, пневмоторакс.

2. Неврологічні ускладнення (особливо у немовлят, зрідка у дорослих): судоми, набряк мозку, внутрішньочерепний крововилив, субдуральний крововилив, гіпоксична енцефалопатія (тяжкі порушення свідомості, вогнищеві симптоми, вогнищеві або генералізовані судоми тривалістю >24 год); можуть залишитись стійкі залишкові явища (розумова відсталість, глухота, епілепсія).

3. Інші: кила [грижа], випадіння прямої кишки, нетримання сечі, переломи ребер, надрив вуздечки язика, субкон'юнктивальні крововиливи.

прогнозвгору

У новонароджених і немовлят тяжкий перебіг і високий ризик смерті (≈1 % у віці <2 міс., ≈0,5 % у віці 2–11 міс.), а також ускладнень. У старших дітей та дорослих — прогноз сприятливий, однак хвороба є дуже виснажливою і спричиняє значне погіршення загального стану.

профілактикавгору

1. Профілактична вакцинація (розд. XI.M.2.2.2) є основним методом профілактики. Ні щеплення, ні перенесений кашлюк не забезпечують тривалого імунітету. Повторне захворювання, як правило, має легший перебіг.

2. Постекспозиційна хіміопрофілактика: рекомендована всім контактним особам, які проживають спільно з хворим та іншим близьким контактним особам, незалежно від стану імунітету до інфекції. Близькою контактною особою вважається особа, яка мала зустріч лицем до лиця з хворим на віддалі <1 м, безпосередній контакт з виділеннями з дихальних шляхів чи слиною хворого, перебування безпосередньо близько до інфікованої особи впродовж ≥1 год. Якщо експозиція була на межі показів до застосування хіміопрофілактики, то «за» її застосування буде свідчити можливість трансмісії (передачі) інфекції особам з групи високого ризику тяжкого перебігу кашлюка (напр., немовлята і вагітні в ІІІ триместрі, особи з імунодефіцитом або хронічними захворюваннями легень). Через 21 день від контакту ефективність хіміопрофілактики обмежена, але її варто застосувати, якщо контактна особа перебуває серед осіб з групи ризику. Медикаменти та тривалість їх використання при хіміопрофілактиці аналогічні, як при лікуванні кашлюка.

3.  Ізоляція хворих: до 5 днів від початку ефективної антибіотикотерапії; якщо не застосовано антибіотик → ізоляція впродовж 3 тиж. від появи спазматичного кашлю.

4. Зобов’язання повідомити СЕС: так