Отруєння ботулотоксином (ботулізм, отруєння «ковбасною отрутою»)

лат. botulismus

англ. botulism

Визначеннявгору

Синдром загальносистемних клінічних симптомів, спричинених в’ялим паралічем м'язів внаслідок дії бактеріального нейротоксину.

етіологія та патогенезвгору

1. Етіологічний агент: облігатно анаеробні палички роду Clostridium (найчастіше C. botulinum), які утворюють ендоспори та виділяють нейротропний екзотоксин – ботулінічний токсин (БТ, т. зв. «ковбасна отрута»).

2. Патомеханізм: БТ – одна з найсильніших відомих отрут – після всмоктування у кров блокує виділення ацетилхоліну із синапсів рухових нервів, викликаючи в’ялий параліч м'язів та дисфункцію вегетативної системи. БТ діє тільки периферично, не проникає у ЦНС; не проникає через непошкоджену шкіру. Описано 7 серотипів БТ (А-G), з яких найчастіше отруєння серед людей спричиняють токсини А та В, рідше Е (винятково рідко F). Розведений БТ безбарвний, без запаху та смаку. Інактивується при температурі 100 °С через 10 хв. Ендоспори руйнуються при температурі 116-121 °С (готування у мультиварці (автоклаві)).

3. Резервуар та шлях передачі: ендоспори поширені у ґрунті, де можуть зберігатися протягом багатьох років. Джерелом отруєння найчастіше є їжа, контамінована ендоспорами, в якій розмножуються бактерії, виділяючи при цьому велику кількість БТ, а шлях отруєння – шлунково-кишковий тракт (харчова форма). Сприятливим середовищем для їх розмноження є різні заготовки, позбавлені припливу повітря (найчастіше домашні), з низькою кислотністю, низьким вмістом солі, нітратів та цукру (напр. м’ясні або овочеві консерви, овочі та картопля, які зберігалися у плівці, часник в олії, цибуля, м’ясо, риба, соуси). Усі випадки отруєння, про які повідомлялося протягом останніх років у Польщі, були харчовими формами ботулізму. Винятково рідко зустрічається ранова та інгаляційна (внаслідок розпилення БТ під час біотерористичного акту) форми ботулізму, ботулізм немовлят.

4. Фактори ризику: споживання домашніх заготівок (пастеризація), або харчових продуктів, які неправильно зберігаються.

5. Інкубаційний період та період заразливості: швидкість виникнення симптомів та ступінь їх вираженості залежать від швидкості всмоктування БТ, а також від його дози. Після споживання БТ з їжею від 2-х год до 8 днів (зазвичай 12-72 год). Чим коротший інкубаційний період, тим тяжчий перебіг захворювання. Хворий не контагіозний для контактних осіб.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Клінічна картина подібна, незалежно від форми ботулізму. Основний симптом – це в’ялий параліч м'язів: виникає раптово, прогресує симетрично, завжди починається – та є найбільш вираженим – з м'язів, які іннервуються довгастим мозком (руховими ядрами черепних нервів, зазвичай декількох), потім просувається донизу. Домінуючі симптоми бульбарного синдрому (4Д): диплопія, дизартрія, дисфонія, дисфагія (при об’єктивному обстеженні також ослаблення блювотного рефлексу). Симптоми від легких до дихальної недостатності та стану, що нагадує кому (зі збереженням свідомості). Відсутні порушення чутливості, гарячка, порушення свідомості.

Інші симптоми:

1) дуже часті (≥90 %) – сухість у роті

2) часті (>60-89 %) – втомленість, закрепи, ослаблення м’язів плечей, ослаблення нижніх кінцівок, порушення гостроти зору, нудота, блефароптоз, параліч окорухових м'язів, параліч лицевого нерва

3) помірно часті та рідкісні (≤60 %) – задишка, блювання, біль у горлі, запаморочення, спастичний біль у животі, парестезії, ослаблення м'язів язика, мідріаз або відсутність реакції зіниць на світло, ослаблення або відсутність рефлексів, діарея, ністагм, атаксія.

діагностикавгору

Основне значення має анамнез в поєднанні з клінічною картиною. Діагностика може вимагати неврологічної верифікації з метою виключення інших захворювань ЦНС – табл. XI.E.2-1. У кожному випадку підозри на ботулізм слід намагатися лабораторно підтвердити або виключити діагноз, а в разі позитивного результату – проводити епідеміологічне розслідування.

Допоміжні дослідження

Виявлення ботулотоксину (основний метод лабораторного підтвердження ботулізму; необхідно виконати у кожному випадку): в сироватці (зразок ≥5 мл, найкраще 10-15 мл), калі (≥15 г, найкраще 50 г), шлунковому вмісті (≥20 мл) або в харчовому продукті, який пацієнт спожив. Матеріал найкраще зберігати у холодильнику. Кров забирається до початку лікування антитоксином (унеможливлює проведення біологічної проби). Дослідження можна виконати у Національному Інституті епідеміології та гігієни (PZN) у Варшаві.

Діагностичні критерії

1. Можливий випадок: клінічна картина відповідає опису + інформація про можливу експозицію в анамнезі (напр. споживання продуктів харчування консервованих домашніми або промисловими методами).

2. Ймовірний випадок: клінічна картина відповідає опису + наявність епідеміологічного зв'язку.

3. Підтверджений випадок: клінічна картина відповідає опису + лабораторне підтвердження.

Раннє повідомлення про підозру на ботулізм може запобігти подальшим захворюванням.

Диференційна діагностика

Табл. XI.E.2-1. Якщо відсутній параліч кількох черепних нервів, отруєння БТ дуже малоймовірне. При диференційній діагностиці корисною є ЕМГ.

Лікуваннявгору

Етіологічне лікування

1. Протиботулінічний антитоксин (в Польщі доступна полівалентна протиботулінічна кінська сироватка типу A, B, E): показаний при усіх формах, за виключенням ботулізму немовлят. Його необхідно ввести якомога раніше при обґрунтованій підозрі на отруєння БТ, а також при підтвердженому рановому ботулізмі, а пацієнтам з неврологічними симптомами ботулізму якнайшвидше після встановлення клінічного діагнозу. Не можна затримувати початок лікування для проведення бактеріологічних досліджень. Доза 50-100 мл вводиться в/м (у випадку порятунку життя в/в). Перед введенням необхідно виконати алергічну пробу на антитоксин (кінський білок) відповідно до інструкції виробника. У випадку позитивного або сумнівного результату алергічної проби, антитоксин вводиться за десенсибілізуючою схемою (відповідно до інструкції виробника). Перед виконанням алергічної проби та введенням антитоксину, потрібно підготувати повний протишоковий набір (реакція гіперчутливості виникає навіть у 9 % пацієнтів, але рідко є тяжкою).

Антитоксин мінімалізує пошкодження нервів та ймовірність тяжкого перебігу, однак не ліквідує парезу, який вже виникнув. Лікування можна призупинити, якщо є впевненість, що параліч досягнув максимальної інтенсивності та починає регресувати. За винятком тяжкого отруєння та стану безпосередньої загрози для життя, не потрібно вводити антитоксин пацієнтам із алергією на кінський білок, а також тим, які раніше вже отримували кінську сироватку. Якщо її  введення необхідне, потрібно провести десенсибілізацію або профілактично ввести ГК парентерально.

2. Елімінація БТ з шлунково-кишкового тракту (промивання шлунка, високі клізми) – див. Профілактика.

3. Антибіотикотерапія показана тільки у випадку ранового ботулізму. Не слід використовувати аміноглікозиди та кліндаміцину – посилюють нервово-м’язову блокаду.

Загальні рекомендації та симптоматична терапія

1. Лежаче положення з підтримкою шиї, на ліжку головний кінець якого піднятий під кутом 20-25°, покращує вентиляцію та знижує ризик аспірації дихальних шляхів. Необхідно уникати горизонтального лежачого положення або напівлежачого положення – порушує дихальну екскурсію діафрагми та очищення дихальних шляхів.

2. Догляд (зокрема профілактика виникнення пролежнів) і реабілітація при тяжких паралічах.

3. Відповідна гідратація та лікувальне харчування (розд. III.M.1)

4. Штучна вентиляція при тяжкій дихальній недостатності, іноді протягом багатьох місяців.

ускладненнявгору

Дихальна недостатність, смерть (рідко, в основному з приводу ускладнень, асоційованих зі штучною вентиляцією; ≈30 % у віці після 60 років), аспірація дихальних шляхів, довготривалі парези.

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇвгору

БТ може бути використаний в якості біологічної зброї, у формі отруєних продуктів харчування або розпилення у формі аерозолю.

прогнозвгору

У більшості хворих досягається повне одужання (у дорослих протягом кількох тижнів до кількох місяців). Порушення нервово-м’язової провідності можуть минути лише через 3-6 міс., ослаблення та задишка навіть через кілька років. Нелікований тяжкий ботулізм призводить до смерті внаслідок непрохідності дихальних шляхів (параліч м'язів горла та верхніх дихальних шляхів) та малого дихального об’єму (параліч діафрагми та додаткових дихальних м'язів).

профілактикавгору

Специфічні методи

1. Вакцинація: відсутня.

2. Пасивна імунопрофілактика: профілактичне введення антитоксину після експозиції не рекомендується.

Неспецифічні методи

1. Уникання споживання підозрілих продуктів, а якщо відсутні безпечні джерела води та продуктів – кип’ятіння перед вживанням при температурі 85-100 °С протягом 10-ти хв. Потенційно інфікованим може бути будь-який продукт, забруднений ґрунтом (найчастіше – домашні закрутки). Необхідно перевіряти консерви перед відкриванням – викинути ті, які мають випуклість дна, що вказує на бомбаж (містять газ, утворений C. botulinum), а перед викиданням – довго кип’ятити (викинуті консерви можуть з’їсти безхатченки). На інфікування заготовок натомість вказує поява бульбашок газу після відкриття банки. Необхідно уникати введення меду немовлятам (інфікований мед може викликати ботулізм немовлят).

2. Правильне приготування домашніх заготівель: розвитку бактерій передусім запобігає приготування їжі в мультиварці (116-130 °С протягом 30-ти хв), а також маринування (низьке рН), високий вміст цукру або солі у заготівлях, зберігання харчових продуктів у холодильнику, заморожування.

3. Тактика ведення при ймовірній або підтвердженій експозиції: елімінація БТ зі шлунково-кишкового тракту:

1) промивання шлунка – показане в осіб, які протягом останніх кількох годин ймовірно спожили БТ; після маніпуляції треба спостерігати за пацієнтом протягом ≥3-х днів на предмет розвитку ботулізму

2) проносні ЛЗ та високі клізми – навіть до декількох днів після ймовірного споживання БТ.

4. Обов’язок повідомити районну СЕС: у кожному випадку підозри захворювання. Негайне повідомлення про обґрунтовану підозру або про підтверджені випадки ботулізму дозволяє провести швидке епідеміологічне розслідування.