Внутрішньовенна інфузійна терапія

Внутрішньовенна інфузійна терапія належить до найпоширеніших втручань, які проводяться у лікарнях, однак не завжди з повним усвідомленням того, що вона є одним із методів фармакотерапії. Оскільки розчини, які вводять в/в є лікарськими засобами, при їх призначенні слід керуватися показаннями та протипоказаннями, точно вказувати вид, дозу, швидкість та період (час) введення і контролювати ефекти лікування - бажані та небажані наслідки. Немає готових до використання універсальних розчинів, які можна було б застосовувати у всіх ситуаціях, що потребують внутрішньовенної інфузійної терапії.

Розчини для внутрішньовенного введеннявгору

Розчини, що використовують для в/в введення (інфузійні розчини) – це водні розчини. В залежності від типу розчинених речовин вирізняють кристалоїдні (кристалоїди) та колоїдні (колоїди) розчини.

Кристалоїди

Кристалоїди є водними розчинами мінеральних солей (які становлять джерело неорганічних іонів) і малих органічних молекул - солей слабких органічних кислот та низькомолекулярних вуглеводів (табл. XII.H-1). Кристалоїди є розчинами першого вибору для внутрішньовенної інфузійної терапії.

На основі порівняння ефективної осмоляльності (тонічності, тонії – розд. XII.A) in vivo з рідинами організму (на практиці з плазмою) вирізняють такі розчини:

1) ізотонічні (тонічність дорівнює тонічності плазми) – передусім 0,9 % NaCl, також деякі поліелектролітні розчини

2) гіпотонічні (з нижчою тонічністю ніж у плазми) – найпопулярнішими є розчини глюкози (зазвичай 5 %) та їх суміші з 0,9 % NaCl (в обох випадках тонічність значно нижча, ніж тонічність плазми; до розчинів, які часто помилково вважають ізотонічними, але тонічність котрих незначно нижча, ніж у плазми, належать лактатний та ацетатний розчин Рінгера, розчин Гартмана та частина поліелектролітних розчинів)

3) гіпертонічні ( тонічністю вища ніж у плазми) – напр. 3 % NaCl.

Виробники інфузійних розчинів надають інформацію щодо їх осмолярності (табл. XII.H-1); часто використовується термін «теоретична осмолярність», оскільки це величина, що обчислюється [як сума мольних концентрацій осмотично активних речовин, розчинених у розчині, а не визначена експериментально]). Не слід її ототожнювати з ефективною осмоляльністю (тонією) розчину після в/в введення (in vivo; див. розд. XII.A). Ефективна осмоляльність приблизно дорівнює добутку теоретичної осмолярності та осмотичного коефіцієнту, який для більшості інфузійних розчинів становить 0,926 (за винятком розчинів глюкози - табл. XII.H-1).

Ізотонічні кристалоїди використовують для поповнення дефіциту позаклітинної рідини. Спостереження у здорових осіб вказують на те, що тільки ¼-⅓ введеного в/в об'єму ізотонічного кристалоїда залишається у внутрішньосудинному просторі, натомість більшість переходить у позаклітинний позасудинний водний простір. Однак дослідження проведені у станах шоку та тяжкої гіповолемії вказують на те, що в таких ситуаціях більша частина введеного в/в ізотонічного кристалоїду може залишатися внутрішньосудинно (це становило б патофізіологічне підґрунтя, чому у клінічних дослідженнях не виявлено переваги колоїдів над кристалоїдами - див. нижче).

Вода, яка є розчинником в гіпотонічних розчинах, частково переходить всередину клітин, тому розчини з тонічністю, навіть незначно нижчою ніж у плазми (див. вище) не слід застосовувати у хворих з набряком головного мозку або у станах, які загрожують виникненням такого ускладнення. Оскільки дуже мала частина введеного в/в об'єму 5 % розчину глюкози та інших розчинів з тонічністю, значно нижчою, ніж у плазми, залишається внутрішньосудинно, їх також не слід застосовувати при гіповолемії, навіть при супутній гіпернатріємії (розд. XII.C.3).

Гіпертонічні розчини викликають перехід води із позасудинного у внутрішньосудинний простір та з внутрішньоклітинного у позаклітинний простір. Однак вони рідко використовуються для поповнення дефіциту рідини (т. зв. ресусцитація малими об'ємами – див. нижче та розд. I.C.2), вони радше використовуються для корекції електролітних порушень (введення 3 % NaCl при гіпонатріємії – розд. XII.C.2). Гіпертонічні розчини NaCl (у концентрації ≥3 %) також застосовуються при лікуванні набряку головного мозку (з метою зниження внутрішньочерепного тиску).

Подібність електролітного складу до складу плазми, вміст буферів та концентрація іону хлору (хлоридів) становлять практичний критерій класифікації кристалоїдів на:

1) збалансовані – за електролітним складом наближені до плазми, хоча не ідентичні. Замість бікарбонату зазвичай містять аніон іншої слабкої кислоти (напр. лактат, ацетат, глюконат, малат), який виконує роль буфера та попередника бікарбонату. Концентрація іонів хлору близька до фізіологічної (зазвичай <128 ммоль/л, отож значно менше ніж у 0,9 % NaCl, який містить 154 ммоль Cl– /л). У катіонному складі, окрім натрію та калію, є кальцій та магній або один із цих двовалентних іонів.

2) незбалансовані – мають простіший склад, не містять буферу, з підвищеною концентрація іонів хлору (зазвичай ≥128 ммоль/л). Найчастіше застосовуються 0,9 % NaCl і немодифікований розчин Рінгера (без додавання лактату, ацетату чи іншої слабкої кислоти).

На сьогоднішній день, особливо якщо необхідне переливання більшого об'єму розчинів, надається перевага збалансованим кристалоїдам (див. також розд. I.C.2), хоча у клінічних дослідженнях не виявлено однозначно їх переваги (напр. при сепсисі, тому в рекомендаціях, щодо тактики при сепсисі трактуються рівнозначно з 0,9 % NaCl – розд. XI.L). Для переливання великих об'ємів розчинів (напр. >2000 мл) не слід ймовірно застосовувати виключно 0,9 % NaCl, оскільки введення таких об'ємів цього розчину (зі складом електролітів значно біднішим та відмінним від складу плазми, а тому невірно називаним фізіологічним розчином) може спричинити гіперхлоремічний (дилюційний) ацидоз та гіпернатріємію; надмірне введення іонів хлору також може підвищити ризик пошкодження нирок (див. Побічні ефекти та ускладнення).

Колоїди

Колоїди, що використовуються для в/в введення, містять макромолекули дисперговані в незбалансованих (зазвичай в 0,9 % NaCl) або у збалансованих кристалоїдних розчинах (див. вище). У залежності від походження цих молекул розрізняють колоїдні розчини:

1) синтетичні - (напівсинтетичні) - розчини желатину, крохмалю, декстрану

2) природні – розчини альбуміну.

В залежності від характеристик колоїдного розчину після в/в введення може використовуватися класифікація на:

1) плазмозамінники – майже повністю залишаються внутрішньосудинно – розчини желатину, 4 % або 5 % розчин альбуміну

2) розчини, що збільшують об’єм плазми – залишаються всередині судин і призводять до переміщення води із позасудинного у внутрішньосудинний простір – більшість розчинів гідроксиетильованого крохмалю (гідроксиетилкрохмаль - ГЕК), 20 % розчин альбуміну, розчини декстрану.

Звідси випливає, що для корекції гіповолемії необхідний менший об'єм колоїду, ніж кристалоїду, однак в небезпечних для життя станах не було доведено, що колоїдні розчини знижують смертність порівняно з кристалоїдами. Актуальні дані наукових досліджень схиляють до обмеженого використання штучних колоїдів – напр. молекули, що складають дисперсну фазу цих розчинів, можуть проникати позасудинно (напр. ГЕК у паренхіму нирок), де викликають побічні ефекти (див. нижче).

На даний час допускається застосування ГЕК лише при гіповолемії, викликаній раптовою втратою крові, якщо лікування кристалоїдами не є достатнім, під контролем гемодинаміки, у дозі <30 мл/кг. Введення ГЕК слід припинити після досягнення гемодинамічної мети та не пізніше ніж через 24 год, а також негайно , якщо виникають симптоми гострого пошкодження нирок або коагулопатії. Протипоказаннями до застосування ГЕК є: сепсис, критичний стан (не пов'язаний з втратою крові), пошкодження нирок, замісна ниркова терапія, тяжка коагулопатія, дегідратація, гіпергідратація, внутрішньочерепна та внутрішньомозкова кровотеча, опіки, тяжка гіперкаліємія, гіпернатріємія, гіперхлоремія, застійна серцева недостатність, стан після трансплантації органу та порушення функції печінки. Виробникам ГЕК рекомендовано постачати цей ЛЗ лише лікарням, акредитованим для його використання. У польських лікарнях зазвичай можна знайти розчини ГЕК в концентрації 6 % або 10 %, позначених 2 номерами, розділеними косою рисою, напр. 130/0,40 (перший – це молекулярна маса ГЕК у кілодальтонах [кДа], а другий – ступінь заміщення, тобто співвідношення кількості залишків глюкози, заміщеної гідроксиетиловою групою і загальної кількості залишків глюкози), а також ГЕК, диспергований у гіпертонічному розчині (10 % розчин ГЕК у 7,2 % NaCl, в одноразовій дозі 250 мл іноді застосовується при дуже масивних кровотечах, напр. після проникаючих травм тулуба).

Розчини желатину (точніше: модифікованого рідкого желатину [напр. частково гідролізований і сукцинільований] у концентрації 3 % у збалансованому розчині або 4 % у збалансованих і незбалансованих розчинах) дозволені в Польщі для використання при гіповолемії, шоку та їх профілактиці, а також з метою компенсації або запобігання гіпотензії, асоційованої з анестезією. Побічні ефекти не такі несприятливі, як у випадку ГЕК.

Розчини декстранів (полімерів глюкози) доступні у Польщі, але в даний час рідко застосовуються (актуальні наукові дані про переваги використання є мізерними). 6 % розчин декстрану з молекулярною масою 70 кДа (декстран 70 000) в 0,9 % NaCl є зареєстрованим для лікування на ранньому етапі шоку або стану із загрозою виникнення шоку, викликаного кровотечею, опіками, хірургічними втручаннями або іншими травмами у разі невідкладних станів, якщо компоненти крові або цільна кров недоступні. 10 % розчин декстрану з молекулярною масою 40 кДа (декстран 40 000) в 0,9 % NaCl, окрім вищевказаної ситуації, дозволений як допоміжна терапія при гіповолемії та для запобігання тромбоемболічних ускладнень після хірургічних втручань (використовується з метою поліпшення реологічних властивостей крові), а також з метою заповнення системи екстракорпорального кровообігу, що використовується під час кардіохірургічних операцій. Існує також 6 % розчин декстрану 70 000 в 7,5 % NaCl, що застосовується для т.зв. ресусцитації малими об'ємами (250 мл - див. вище). Деякі види декстрану з високою молекулярною масою можуть викликати агрегацію еритроцитів і перешкоджати визначенню групи крові та пробі на сумісність, тому в період розповсюдженого застосування розчинів декстрану рекомендовано їх не вводити перед забором зразків крові для цих досліджень.

Розчини альбуміну є колоїдом вибору у хворих з сепсисом (розд. XI.L). Також іноді використовується при інших формах шоку із зниженням ефективної волемії при неефективності кристалоїдів або при необхідності інфузії великих об'ємів кристалоїдних розчинів. Розчини з концентрацією 4 % і 5 %, наближені за онкотичним тиском до сироватки крові, використовуються також в якості замісної рідини під час терапевтичної заміни плазми (плазмафарез – розд. VI.K.4). 20 % і 25 % розчини альбуміну в основному використовуються для корекції значної гіпоальбумінемії, а іноді також для відновлення правильного розподілу рідини (особливо при гіповолемії зі збільшенням загального об’єму води в організмі для «стягнення» води в судинне русло - див. нижче). У Польщі доступні 5 % та 20 % розчини альбумінів.

Колоїдні розчини можуть спричинити анафілаксію (розд. VIII.C).

Колоїди не слід застосовувати у хворих з травмами голови, оскільки клінічні дослідження показали підвищення ризику смерті. Механізм цього ефекту незрозумілий. Немає остаточних даних про вплив на набряк головного мозку, але частина колоїдних розчинів має in vivo меншу тонічність, ніж плазма (а їх часто помилково вважають ізотонічними).

Показання та правила застосуваннявгору

Покази та загальні принципи

Інфузійна терапія застосовується лише у тих хворих, котрим неможливо забезпечити потреби у рідині та електролітах пероральним або енетеральним шляхом (пероральне поповнення втрат рідини у хворих з діареєю — розд. ІІІ.G.1), причому не довше, ніж це необхідно. Під час кожного лікарняного обходу (обходу в відділенні) слід оцінити потреби хворих у рідині та електролітах і прийняти відповідні терапевтичні рішення. План лікування повинен передбачати кількість розчинів та електролітів для введення впродовж наступних 24 годин, а також оцінку і моніторування стану хворого. Клінічні настанови NICE 2013 рекомендують при призначенні інфузійної терапії дотримуватись правила 5R, в якому перші 4 пункти містять покази до внутрішньовенної інфузійної терапії:

1) початкова інтенсивна інфузійна терапія (рідинна ресусцитація - Resuscitation)

2) забезпечення фізіологічних потреб (рутинна підтримка - Routine maintenance)

3) поповнення надмірних втрат або видалення надлишку рідини (Replacement)

4) корекція патологічного розподілу рідин в організмі хворого (Redistribution)

5) повторна (контрольна) оцінка стану хворого (Reassessment)

Призначаючи інфузійну внутрішньовенну терапію, слід детально окреслити її вид, дозу (об’єм) і тривалість (годину та швидкість введення) інфузії. Слід враховувати сумарну кількість рідини, що вводиться перорально та довенно, а також ті розчини і електроліти, що хворий отримує разом з іншими лікарськими засобами, парентеральним та ентеральним харчуванням, компонентами донорської крові та препаратами, виготовленими з донорської крові. Хворим та їх опікунам слід пояснити причини застосування інфузійної терапії, також слід наголосити на симптомах гіпер- та гіпогідратації.

Під час інфузійної терапії слід враховувати супутні хвороби, оскільки вони можуть істотно впливати на вид застосовуваних розчинів, їх дозу та спосіб введення (табл. XII.H-2).

Моніторування

Початково слід ≥1 × на день оцінювати стан гідратації та баланс рідини, а також визначати рівень креатиніну (клінічні настанови NICE 2013 також рекомендують визначати рівень сечовини) та електролітів (натрію, калію, рідше фосфатів, магнію; визначення хлоридів - див. нижче) в сироватці крові. Допоміжним є також зважування хворого (клінічні настанови NICE рекомендують зважування 2 × /тижд). Частіше оцінювати стан хворого необхідно під час рідинної ресусцитаціі (навіть кожну годину), зокрема стан хворих, що отримують інфузійну терапію з метою поповнення надмірних втрат та корекції патологічного розподілу рідин в організмі. ІНатомість додаткові дослідження рідше застосовуються у хворих, що отримують інфузійну терапію впродовж більш тривалого часу після стабілізації їх стану.

При введенні розчинів, що містять Cl- в концентрації, яка значно перевищує концентрацію Cl- в плазмі крові (напр. >120 ммоль/л, як у 0,9% розчині NaCl), щоденно визначається рівень хлоридів у сироватці. У разі розвитку гіперхлоремії або ацидозу, слід перевірити призначення довенних інфузій та оцінити кислотно-основний баланс (газовий склад крові).

Оцінка екскреції Na+ з сечею (натрійурія) буває допоміжною у хворих, що втрачають значні об’єми рідини через шлунково-кишковий тракт. Знижена екскреція Na+ з сечею (<30 ммоль/л) може вказувати на загальну нестачу натрію в організмі, навіть якщо концентрація натрію в сироватці крові знаходиться в межах норми. Також може допомогти у встановленні причини гіпонатріємії та слугувати за показник досягнення негативного натрієвого балансу у хворих з набряками. Результати визначення натрію в сечі можуть не відповідати дійсності при погіршенні функції нирок або під час діуретичної терапії. Одноразове визначення добової натрійурії може не віддзеркалювати добове надходження натрію.

Моніторування рідинної ресусцитаціі - див. нижче і розділ І.С.2.

Рідинна ресусцитація

Головною метою є відновлення фізіологічного внутрішньосудинного об’єму. Якщо хворий отримує розчини довенно під час початкової інтенсивної інфузійної терапії (рідинної ресусцитації), оцінку стану хворого повторюють за схемою ABCDE - прохідність дихальних шляхів (Airway), дихання (Breathing), кровообіг (Circulation), стан свідомості (Disabilities), зовнішні фактори та об’єктивне обстеження (Exposure). Моніторується частота дихання, пульс, артеріальний тиск, наповнення яремних вен і стан перфузії на периферії - вигляд і температура шкіри, капілярне наповнення, стан свідомості та діурез. Визначається також концентрація лактату в венозній крові та pH крові і баланс основ. Рівень лактату можна визначати в артеріальній крові (замість венозної) одночасно з дослідженням газового складу крові (також разом з визначенням рівня натрію, калію, хлоридів, гематокриту та креатиніну) за допомогою аналізаторів критичних параметрів в стаціонарних відділеннях екстреної медичної допомоги та в відділеннях інтенсивної терапіі.

Наведена вище схема оцінки клінічного стану є також корисною при визначенні показань до рідинної ресусцитації. Про необхідність її застосування можуть вказувати: систолічний артеріальний тиск <100 мм рт.ст., ортостатична гіпотензія, частота серцевих скорочень >90/хв, час капілярного наповнення >2 с, холодна та мармурова шкіра (зазвичай кінцівки або інші периферичні частини тіла), частота дихання >20/хв, ≥5 балів за національною шкалою раннього попередження (NEWS) (табл. XII.H-3), результат проби із пасивним піднесенням нижніх кінцівок на 45° (напр. протягом ≥4 хв), який прогнозує отримання відповіді на інфузію (критерії – розд. I.C.2 i розд. I.B.8.2) або подібні результати інших показників наповнення кров'яного русла, що мають динамічний (напр. варіабельність серцевого викиду, варіабельність артеріального тиску, западання або розширення нижньої порожнистої вени, якщо їх достовірність не обмежена) або статичний характер (напр. реально знижений центральний венозний тиск – <8 мм рт.ст. [11 см H2O]; перевага надається скоріш за все динамічним показникам – розд. I.C.2 i розд. I.B.8.2). До станів, що зустрічаються в терапевтичній практиці, які супроводжуються цими симптомами та результатами, належать: шок, сепсис, анафілаксія, гострі ускладнення цукрового діабету (розд. IV.L.5) та інші стани із тяжким зневодненням (розд. XII.B.1).

Розчинами першого вибору є кристалоїди; зазвичай надається перевага збалансованим кристалоїдам (див. вище). Вибір і дозування розчинів та внутрішньовенний доступ – розд. I.C.2.

Забезпечення фізіологічної потреби рідини та електролітів

Інфузійна терапія з цією метою застосовується тоді, якщо немає можливості використовувати пероральний шлях (ентеральний), найчастіше, у зв'язку з проведеним хірургічним втручанням. Зазвичай початкова потреба (протягом 24 годин) складає:

1) вода: 25-30 мл/кг маси тіла.

2) калій, натрій і хлориди: по ≈1 ммоль/кг маси тіла;

3) глюкоза: 50–100 г, щоб обмежити розвиток кетозу, викликаного голодуванням (така кількість глюкози не покриває харчових потреб).

В осіб з ожирінням призначення інфузійної терапії коригується у відповідності до належної маси тіла і становить менший об'єм від рекомендованого в перерахунку на кілограм маси тіла (рідко необхідна сумарна інфузія >3 л розчинів на добу).

Призначення менших об'ємів розчинів (напр. 20–25 мл/кг/24 год) розглядають у хворих:

1) похилого віку або ослаблених

2) з серцевою або нирковою недостатністю

3) виснажених та із загрозою розвитку синдрому відновлення харчування (див. розд. XVI.D, Ускладнення).

З метою забезпечення звичайної фізіологічної потреби, часто окремо застосовуються ізотонічні (найбільш розповсюджений 0,9 % NaCl) та гіпотонічні розчини (5 % глюкоза), до яких зазвичай додається калію хлорид (слід бути обережним, оскільки найбільш поширений 15 % KCl містить 2 ммоль K+ та Cl– в 1 мл; протоколи NICE не рекомендують цей алгоритм через пов'язаний з ним ризик помилки, але натомість рекомендують використання готових розчинів з розведеним калієм, а також округлювати дозу калію, розраховану на основі потреби та втрат, до його вмісту у повних доступних упакуваннях цих розчинів – див. нижче). Також доступні (зареєстровані в Польщі) суміші 5 % глюкози та 0,9 % NaCl у співвідношенні 1:1 та 2:1 (друга широко використовується у країнах заходу), та розчин 5 % глюкози, збагачений електролітами (концентрація у ммоль/л: Na+ і Cl– по 49,1, K+ – 24,9, Mg2+ – 2,5, фосфати – 9,9, лактати – 20), а також готові розчини 0,9 % NaCl і 5 % глюкози з додаванням KCl в концентрації 0,15 % (20 ммоль/л) і 0,3 % (40 ммоль/л). Введення великих об'ємів (напр. >2,5 л/24 год) гіпотонічного розчину підвищує ризик гіпонатріємії. Введення розчинів в/в протягом дня, дозволяє забезпечити добрий сон і комфорт хворому.

Під час повторної оцінки стану хворого, слід переконатися у відсутності надмірних втрат води та електролітів (див. нижче) та якщо необхідно – змодифікувати тактику. Необхідно припинити в/в інфузію розчинів, якщо вони більше не потрібні. Перевага надається введенню розчинів через шлунковий зонд та ентеральному харчуванню, якщо підтримувальна тактика повинна тривати >3 дні. Альтернативою внутрішньовенній інфузійній терапії у хворих, які перебувають на паліативній терапії, можуть бути підшкірні інфузії розчинів (гіподермокліз; до 3 л/24 год порціями макс. 500 мл протягом 1 години, 6 × на добу, зручніше через 2 проколи). У хворих з гастростомією, слід пам'ятати, що її можна використовувати не тільки для харчування, але і для введення розчинів.

Поповнення дефіцитів рідини та електролітів

Покриття надмірних витрат рідини та електролітів вимагає врахування причини (шляху) та ступеня їх втрати (табл. XII.H-4), а також фізіологічної потреби (див. вище). Необхідно ретельно моніторувати баланс рідини (з врахуванням всіх джерел її введення та шляхів втрати), а також проводити регулярну клінічну (див. вище) та лабораторну оцінки - визначення концентрації електролітів в сироватці крові (а іноді в сечі; оцінка натріурії - див. вище), гематокриту, показників функції нирок, а в станах із загрозою порушення кислотно-лужної рівноваги – також виконання газометрії. Немає однозначних критеріїв вибору типу (складу) і об'єму використовуваних розчинів, окрім загального принципу їх підбору в залежності від існуючих порушень. Застосовуються ізо- та гіпотонічні розчини (рідко гіпертонічні), часто з додатковим вмістом електролітів (особливо іонів калію і хлоридів, а також в залежності від потреб – магнію, кальцію і фосфатів; див. також розд. XII.D.2, розд. XII.E.2, розд. XII.F.2 i розд. XII.F.4).). Одночасно проводиться етіотропна терапія, якщо це можливо.

Перерозподіл рідини в організмі

Неправильний розподіл рідини в організмі може спостерігатися у хворих з:

1) значними набряками

2) сепсисом

3) гіпернатріємією або гіпонатріємією

4) нирковою, печінковою і серцевою недостатністю

5) післяопераційною затримкою і перерозподілом рідини

6) гіпотрофією та синдромом відновного харчування.

Поширеною проблемою є гіповолемія із підвищеним загальним вмістом води в організмі, зокрема під час лікування сепсису або при нефротичному синдромі. Об'єм позасудинних рідин організму може збільшуватися під час рідинної ресусцитації, незважаючи на те, що гіповолемія не піддається повній компенсації, тому що рідина «тікає» з внутрішньосудинного простору. У таких ситуаціях інколи проводиться проба переливання 20 % розчину альбуміну або гіпертонічних розчинів, щоб «стягнути» воду в судинне русло, а після цього призначаються діуретики; при застосуванні діуретиків у хворих з ризиком гіповолемії слід бути обережним, а клінічно важливі ефекти такої тактики для пацієнтів не очевидні. У гіпотрофічних пацієнтів (напр. з післяопераційними набряками) потрібно зробити акцент на нутритивну терапію (розд. XVI.D), а трансфузія розчину альбуміну може бути тільки невідкладною тактикою. Трансфузія розчину альбуміну при нефротичному синдромі – розд. V.E.4.

НЕБАЖАНІ НАСЛІДКИ І УСКЛАДНЕННЯвгору

До небажаних наслідків внутрішньовенної інфузійної терапії належать:

1) гіпергідратація (розділ ХІІ.В.2) – гіперволемія, периферичні набряки, виділення ексудату до серозних порожнин, набряк легень, загострення серцевої недостатності, олігоцитемічна гіперволемія, підвищення внутрішньочерепного і внутрішньочеревного тиску; окрім того порушення загоєння ран (також післяопераційних і хірургічних анастомозів – спричинених набряками), посилення симптомів компартмент-синдрому після травм і порушення моторики кишківника (в крайніх випадках кишкова непрохідність) після абдомінальних операцій

2) неправильний розподіл тканинної рідини – див. вище

3) порушення балансу електролітів і кислотно-лужної рівноваги

а) гіпонатріємія внаслідок інфузії великого (напр. >2,5л/24год) об’єму гіпотонічних рідин (оскільки вони не містять натрію або його концентрація є значно нижчою, ніж в плазмі)

б) гіпернатріємія, гіперхлоремія і дилюційний гіперхлоремічний ацидоз внаслідок внутрішньовенної інфузії великого об’єму 0,9% NaCl або інших незбалансованих розчинів з концентраціями натрію і хлоридів суттєво вищими, ніж в плазмі. Дилюційний гіперхлоремічний ацидоз пов’язаний зі зменшенням концентрації гідрокарбонатів у плазмі внаслідок розрідження та підвищення концентрації хлоридів (концентрація HCO3- I Cl- в плазмі змінюються в протилежних напрямках – розділ ХІІ.А).

4) анафілаксія – після застосування колоїдних розчинів

5) гостре пошкодження нирок – після застосування ГЕК і декстранів; можливе також внаслідок гіперінфузії хлоридів в незбалансованих розчинах (головним чином 0,9% NaCl, однак дані клінічних досліджень не є однозначними)

6) набряк головного мозку – внаслідок застосування гіпотонічних розчинів у хворих після черепно-мозкових травм або при нейроінфекціях та інсультах ( див. також Особливі ситуації)

7) зниження температури тіла - внаслідок в/в інфузії великого об’єму непідігрітої рідини

8) коагулопатія – внаслідок застосування колоїдів (найімовірніше ризик є невеликим і зменшується до незначного в послідовності: декстран, ГЕК, желатини, альбумін) або масивної інфузійної терапії, яка спричиняє розрідження крові (зменшення концентрації факторів згортання і тромбоцитопенія) і може призвести до гіпокальціємії (внаслідок переливання рідин, які не містять кальцію, або рідин, що мають концентрацію кальцію нижчу, ніж в плазмі, або містять цитрат, який зв’язує іони кальцію), а також гіпотермії (якщо рідина не була підігріта), що порушує згортання крові.

9) ускладнення, пов’язані з судинним доступом (венозним катетером) – катетер-асоційована інфекція (розділ ХІ.J.2), тромбоз вен, інфузія в позасудинний простір.

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇвгору

1. Сепсис і септичний шок

Див. - розділ ХІ.L.

2. Гострі ускладнення цукрового діабету

Дії при ацидозі і кетоацидотичній комі, а також гіперосмолярній некетоацидотичній комі – розділ IV.L.5.

3. Ураження головного мозку

Зважаючи на загрозу розвитку набряку головного мозку і підвищення внутрішньочерепного тиску не рекомендується інфузія гіпотонічних розчинів (навіть в незначно меншій тонічності, ніж плазма) під час лікування черепно-мозкових травм, нейроінфекцій, інсультів. У такому випадку застосовуються 0,9% NaCl (або інші розчини ізотонічні плазмі; частина з доступних розчинів вважається ізотонічними помилково – див. вище [Кристалоїди і Колоїди]). Після травми голови не слід також застосовувати колоїди (див. – Колоїди). Проте інфузійна терапія часто є необхідною в станах шоку, гіпотензії і гіповолемії, що супроводжують ураження головного мозку (цільовий рівень артеріального тиску – розділ І.С.2.1.1). В лікуванні набряку головного мозку (підвищеного внутрішньочерепного тиску) окрім манітолу (в концентрації 20%, зазвичай перша доза 1г/кг, наступна 0,25-0,5г/кг кожні 4-8 годин) можуть застосовуватись гіпертонічні розчини NaCl (в концентраціях ≥3% [зазвичай ≈7,5%]; цільова натріємія до 155 ммоль/л).

4. Периопераційна інфузійна терапія

Щоразу більше даних вказує на доцільність прийняття стратегії обмеженої інфузійної терапії (або такої, що має на меті нормалізацію гемодинаміки) – робиться акцент на уникнення гіперволемії і надмірного введення натрію. Згідно протоколу ERAS (enhanced recovery after surgery - посилене відновлення після операції) існують наступні принципи раціональної інфузійної периопераційної терапії: надається перевага п/о застосуванню розчинів, нормоволемія в передопераційному періоді і введення ≤2500 мл рідини, а також обмеження застосування натрію до 70ммоль в периопераційному періоді (в добу проведення операції, якщо це є можливим).