Гіпонатріємія

визначеннявгору

Гіпонатріємія – це зниження концентрації натрію в сироватці <135 ммоль/л.

етіологія та патогенезвгору

Причини – табл. XII.C.2-1.

У більшості випадків гіпонатріємія є насамперед порушенням водного балансу – наслідком відносного надлишку води в організмі щодо запасів натрію в організмі. Найчастішою причиною гіпонатріємії є порушення екскреції вільної води нирками внаслідок неадекватного збільшення секреції вазопресину (синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону – СНАДГ).

Класифікація гіпонатріємії залежно від концентрації Na+:

1) легка – 130-134 ммоль/л

2) помірна – 125-129 ммоль/л

3) тяжка <125 ммоль/л.

Класифікація гіпонатріємії залежно від тривалості розвитку:

1) гостра гіпонатріємія – задокументована тривалість <48 год

2) хронічна гіпонатріємія – задокументована тривалість ≥48 год, а також кожна гіпонатріємія з невизначеною тривалістю, якщо клінічні дані та інформація з анамнезу не вказують на гостру гіпонатріємію.

Більшість клінічних симптомів і неврологічних ускладнень гіпонатріємії є наслідками низької осмоляльності (гіпотонії) плазми та її швидких змін. Тому ефективна (а у клінічній практиці визначена, а не розрахована) моляльність плазми є найважливішим фактором, що дозволяє визначити причину гіпонатріємії та тактику лікування.

Класифікація гіпонатріємії в залежності від осмоляльності плазми:

1) гіпотонічна гіпонатріємія – найчастіша форма гіпонатріємії, при якій низька концентрація натрію в сироватці є причиною зниження осмоляльності плазми. Може бути наслідком (табл. XII.C.2-1):

а) надлишкової затримки води при синдромі неадекватного антидіурезу (англ. syndrome of inappropriate antydiuresis – SIAD). У переважної більшості хворих причиною є СНАДГ  (розд. IV.A.3.3.2); рідко причиною є збільшена чутливість до АДГ або мутація рецептора V2 чи аквапорину 2.

б) затримки води внаслідок збільшеної секреції вазопресину в станах відносного зменшення ефективного внутрішньосудинного об’єму в різних клінічних станах, з яких найчастішими є використання діуретиків, втрата води та натрію через ШКТ, нирки чи шкіру, серцева недостатність, цироз печінки, первинна або вторинна недостатність наднирників

в) надлишкове введення безелектролітних рідин (особливо у хворих з порушенням ниркової екскреції)

2) ізотонічна чи гіпертонічна гіпонатріємія – з приводу підвищеної концентрації у плазмі осмотично-активних речовин відбувається переміщення води з внутрішньоклітинного до позаклітинного простору і розвиток гіпонатріємії розведення. В залежності від концентрації цих сполук осмоляльність може бути в межах норми або підвищеною. На практиці найпоширенішою причиною негіпотонічної гіпонатріємії є тяжка гіперглікемія (зростання глікемії на кожні 5,5 ммоль/л від рівня 5,5 ммоль/л знижує натріємію на 2,4 ммоль/л). Рідші причини: в/в інфузія манітолу, всмоктування у кров речовин (гліцину, гліцеролу, сорбітолу), що містяться в рідинах для промивання, які використовуються під час урологічних і гінекологічних процедур, або введення великих об’ємів гіпермоляльних рентгенконтрастних речовин. Дуже рідко причиною є підвищена концентрація катіонів, окрім натрію (напр. літій, катіонні гамаглобуліни, високі концентрації катіонних амінокислот, значна гіперкаліємія, гіпермагніємія чи гіперкальціємія).

Псевдогіпонатріємія – це хибна низька концентрація натрію в сироватці, що є результатом високої концентрації ліпідів або парапротеїнів; осмоляльність плазми у межах норми.

Для визначення причини гіпотонічної гіпонатріємії, а також подальшої лікувальної тактики важливо чи вона супроводжується дегідратацією, нормальним водним балансом або гіпергідратацією (табл. XII.C.2-1).

Гіпотонічна гіпонатріємія з гіповолемією є наслідком втрати натрію і води, а також часткового поповнення втрат безелектролітними рідинами. Втрата може відбуватися через шкіру (надмірне потовиділення), ШКТ (блювання, діарея, нориці ШКТ), нирки (діуретики, особливо тіазидні, сільвтрачаючий нефрит, вроджені та набуті тубулопатії, дефіцит мінералокортикостероїдів, осмотичний діурез, викликаний гіперглікемією, сечовиною, манітолом) або може бути викликана переміщенням рідини до третього простору.

Гіпотонічна гіпонатріємія з ізоволемією є найчастішою клінічною формою гіпонатріємії. Найчастішою причиною є СНАДГ, в дальшій послідовності: дефіцит глюкокортикостероїдів, первинна полідипсія, довготривала дієта з низьким вмістом натрію, тяжке довготривале фізичне навантаження, гіпотиреоз, активуючі мутації рецептора V2 або аквапорину 2.

Гіпотонічна гіпонатріємія з гіперволемією може бути наслідком «розведення» (серцева недостатність, цироз печінки з асцитом, нефротичні набряки) чи порушення екскреції вільної води (гостра чи хронічна ниркова недостатність).

У результаті швидкого розвитку гіпонатріємії (гостра гіпонатріємія) відбувається переміщення позаклітинної води до внутрішньоклітинного простору і набряк клітин. Найнебезпечнішим ускладненням є набряк головного мозку, який може призвести до смерті. Якщо гіпонатріємія розвивається повільно, в нейронах відбуваються адаптаційні зміни, які полягають у виділенні з них органічних (міо-інозитолу, глютаміну, таурину, фосфокреатину) і неорганічних (калію, натрію, HCO3–, Cl–) осмолітів, завдяки чому вирівнюється осмоляльність внутрішньоклітинної і позаклітинної рідин. Цей процес триває <48 год і ця межа часу є підставою поділу гіпонатріємії на гостру і хронічну.

У процесі корекції гіпонатріємії відбувається проникнення осмолітів до клітин. Найлегше проникають до клітин іони калію, іони гідрокарбонату та іони хлориду, повільніше іони натрію, а найповільніше органічні осмоліти. У випадку занадто швидкої корекції гіпонатріємії позаклітинна рідина стає гіпертонічною по відношенню до внутрішньоклітинної, що призводить до дегідратації нейронів і виникнення осмотичного демієлінізуючого синдрому (див. нижче).

Знання патофізіології змін моляльності внутрішньо- і позаклітинної рідини, що виникають у хворих з гіпонатріємією, має істотне терапевтичне значення (див. нижче).

Клінічна картина та діагностикавгору

Клінічні симптоми можуть мати різний ступінь тяжкості – від ледь помітних неспецифічних відхилень (порушення концентрації, когнітивних функцій і рівноваги) до тяжких, загрожуючих життю наслідків набряку головного мозку. Залежать вони від ступеня і швидкості зниження концентрації натрію у плазмі, і як наслідок від осмоляльності плазми. Хронічна гіпонатріємія є причиною остеопорозу і підвищеного ризику виникнення переломів кісток.

В залежності від тяжкості симптоми гіпонатріємії поділяються на:

1) помірно тяжкі – нудота (без блювання), сплутаність свідомості, головний біль

2) тяжкі – блювання, підвищена сонливість, судоми, кома (≤8 балів за шкалою Глазго).

Ці симптоми є неспецифічними і можуть бути викликані іншою причиною, напр. захворюванням, що призвело до гіпонатріємії. Тому перед встановленням причинно-наслідкового зв’язку між гіпонатріємією і симптомами слід зважати на всю доступну інформацію з анамнезу і клінічні дані.

Гостру гіпонатріємію слід підозрювати у наступних ситуаціях (якщо тривалість гіпонатріємії не є задокументованою): післяопераційний період, полідипсія, тяжке фізичне навантаження, початок лікування тіазидними діуретиками, підготовка до колоноскопії, в/в терапія циклофосфамідом, прийом похідних амфетаміну, початок лікування вазопресином.

Часто спостерігаються симптоми основного захворювання (напр. блювання, діарея, симптоми недостатності наднирників або гіпотиреозу, симптоми серцевої недостатності, цирозу печінки чи ниркової недостатності). Симптоми, що вказують на дегідратацію та гіповолемію: сухість слизових оболонок, зниження еластичності шкіри («пластилінова» шкіра), ортостатична або постійна гіпотензія, тахікардія, зниження діурезу.

Діагностичний алгоритм при гіпонатріємії представлений на рис. XII.C.2-1.

Першим кроком є виключення гіперглікемії і визначення осмоляльності плазми з метою встановлення, чи гіпонатріємія є гіпотонічною чи негіпотонічною (ізо- чи гіпертонічна). Негіпотонічна гіпонатріємія має нечисленні відомі причини (найчастіше тяжка гіперглікемія) і не асоціюється з ризиком розвитку неврологічних ускладнень (набряк головного мозку, осмотичний демієлінізуючий синдром).  У випадку ізотонічної гіпонатріємії слід виключити псевдогіпонатріємію. Визначення концентрації натрію в нерозведеному зразку з використанням іоноселективного електроду відображає реальний ступінь натріємії. Якщо цей метод недоступний, слід визначити в плазмі концентрацію тригліцеридів, холестерину і загального білка.

Після виявлення гіпотонічної гіпонатріємії наступним кроком є визначення осмоляльності сечі (Uосм) та концентрації натрію в сечі (UNa) у тому ж зразку сечі, або в окремих зразках, отриманих в один і той же час. Осмоляльність сечі дозволяє оцінити активність вазопресину. У випадку гіпоосмоляльності плазми слід очікувати максимального розведення сечі (Uосм<100 ммоль/кг H2O) в результаті екскреції вільної води. Осмоляльність сечі >100 ммоль/кг H2O в особи з гіпотонічною гіпонатріємією вказує на порушену екскрецію води нирками, що найчастіше є наслідком патологічно посиленої активності вазопресину і в такому разі осмоляльність сечі зазвичай є вищою ніж осмоляльність плазми.

Якщо Uосм становить ≤100 ммоль/кг H2O (сеча максимально розведена, відсутність активності вазопресину), то причиною гіпонатріємії є відносний надлишок води в результаті полідипсії, довготривалої малосольової дієти (напр. анорексія, дієта на основі сухариків і чаю або пива), надлишкового введення безелектролітних рідин (особливо у хворих з порушенням екскреторної функції нирок).

У випадку Uосм >100 ммоль/кг H2O слід оцінити UNa:

1) UNa ≤30 ммоль/л вказує на низький ефективний внутрішньосудинний об’єм. Наступним кроком є оцінка об’єму позаклітинної води на підставі клінічних даних.

а) якщо цей об’єм збільшений (напр. набряки, рідина в порожнинах тіла), то причиною гіпонатріємії може бути серцева недостатність, цироз печінки, нефротичний синдром

б) якщо цей об’єм зменшений (симптоми зневоднення і гіповолемії), то причиною гіпонатріємії може бути втрата води і натрію через ШКТ, шкіру чи у третій простір, або використання діуретиків

2) якщо UNa становить >30 ммоль/л, слід встановити, чи немає захворювання нирок, чи хворий приймає діуретики, а також встановити об’єм позаклітинної води на підставі клінічних даних. Якщо захворювання нирок немає і не встановлено прийому пацієнтом діуретиків, а об’єм позаклітинної води є

а) в межах норми – причиною гіпонатріємії найчастіше є SIAD. Інші можливі причини: вторинна недостатність наднирників (недостатність глюкокортикостероїдів), тяжкий гіпотиреоз або прийом діуретиків (відсутність інформації або пацієнт її приховує).

б) зменшений – причиною гіпонатріємії можуть бути: блювання, первинна недостатність наднирників (недостатність мінералокортикостероїдів), втрата натрію через нирки (сільвтрачаючий нефрит, вроджені і набуті тубулопатії, синдром церебральної втрати солі), прийом діуретиків (відсутність інформації або пацієнт її приховує).

У випадку захворювання нирок чи прийому діуретиків хворим, встановлення причини гіпонатріємії на підставі UNa, а також об’єму позаклітинної води може бути недостовірним. У таких випадках слід врахувати всі можливі причини гіпотонічної гіпонатріємії і при диференційній діагностиці звернути увагу на доступні клінічні дані та інформацію з анамнезу.

лікуваннявгору

Лікувальна тактика залежить від:

1) тяжкості гіпонатріємії

2) тривалості гіпонатріємії

3) клінічної картини (симптоми набряку головного мозку, порушення волемії)

4) загрози виникнення неврологічних ускладнень.

Кожна симптоматична гіпонатріємія (тобто з набряком головного мозку) потребує негайного лікування навіть тоді, коли концентрація натрію є тільки помірно зниженою (125-129 ммоль/л).

Безсимптомна гіпонатріємія вимагає в першу чергу встановлення причини, а лікування полягає в повільному підвищенні концентрації натрію до 130 ммоль/л (див. нижче), а якщо концентрація становить 125-130 ммоль/л, лікування слід розпочати з обмеження введення води.

У хворих з концентрацією Na+<120 ммоль/л є ризик виникнення демієлінізуючого осмотичного синдрому, причиною якого є швидке підвищення натріємії та як наслідок підвищення осмоляльності плазми. Характеризується несподіваною появою в’ялої тетраплегії, псевдобульбарних симптомів, порушень поведінки, стану оглушення, коми і паралічу дихальних м’язів. Неврологічні симптоми розвиваються через декілька днів від моменту швидкого зростання натріємії. Фактори ризику виникнення цього синдрому:

1) вкрай тяжка гіпонатріємія (≤105 ммоль/л)

2) супутня гіпокаліємія

3) алкоголізм

4) гіпотрофія

5) жіноча стать

6) запущене захворювання печінки.

Загальні принципи

1. Слід підтвердити наявність гіпонатріємії (виключити псевдогіпонатріємію), а також оцінити волемію на підставі анамнезу, об’єктивного обстеження і доступних гемодинамічних показників (напр. центрального венозного тиску). Наступні вимірювання концентрації натрію в плазмі слід завжди виконувати тим самим методом, щоб уникнути помилок, що виникають внаслідок відмінностей у визначенні натріємії різними методами.

2. Слід намагатися усунути причину гіпонатріємії (якщо це можливо) і коригувати супутні порушення обміну калію, магнію, кальцій-фосфорного обміну, а також кислотно-лужного балансу. Потрібно припинити введення рідин, якщо вони не є необхідними, а також відмінити ЛЗ, що можуть спричинити розвиток гіпонатріємії.

3. Гіпонатріємія без симптомів набряку головного мозку не вимагає агресивної лікувальної тактики. Крім етіологічного лікування, метою терапії є уникнення небезпечних неврологічних ускладнень, тобто запобігання подальшому швидкому зниженню натріємії (що загрожує набряком головного мозку), а також занадто швидкому підвищенню натріємії (що загрожує розвитком осмотичного демієлінізуючого синдрому).

4. Точне визначення тривалості або часу розвитку гіпонатріємії часто є неможливим (це порушення найчастіше розвивається поза межами лікарні), тому якщо немає симптомів набряку головного мозку та тривалість гіпонатріємії невідома, то її вважають хронічною.

5. Чим довше відбувався розвиток гіпонатріємії – тим довше повинна тривати її корекція. Хронічну гіпонатріємію без симптомів або тільки зі слабо вираженими неврологічними симптомами слід коригувати дуже повільно. Задокументовану гостру гіпонатріємію (<48 год) можна коригувати швидко.

6. В осіб з хронічною гіпонатріємією і концентрацією Na+ ≤120 ммоль/л існує ризик виникнення осмотичного демієлінізуючого синдрому при занадто швидкій нормалізації натріємії. У таких випадках швидкість зростання натріємії повинна становити 4-8 ммоль/л/добу і не перевищувати 10 ммоль/л у будь-якому 24-годинному проміжку; якщо наявні фактори ризику осмотичного демієлінізуючого синдрому (див. вище), швидкість підвищення натріємії повинна становити 4-6 ммоль/л/добу і не перевищувати 8 ммоль/л протягом 24 год.

7. Цільова концентрація натрію повинна становити 130 ммоль/л, а не 140 ммоль/л. Після досягнення цільових значень слід докладати зусиль для подальшої нормалізації натріємії за допомогою обмеження введення води і використання дієти з нормальним вмістом натрію і білка.

8. Під час поповнення запасів натрію слід часто визначати його концентрацію в сироватці і по ходу модифікувати швидкість інфузії розчину натрію та його концентрацію. Якщо одночасно вводиться також калій, слід паралельно контролювати каліємію.

9. З метою розрахунку приросту концентрації натрію в сироватці після в/в інфузії 1 л розчину NaCl з відомою концентрацією слід користуватися формулою:

Δ[Na] =

[Na]інф – [Na]акт

CWU + 1

∆[Na] – зміна натріємії (ммоль/л), Naінф – концентрація натрію у введеному   розчині (ммоль/л) (напр. 0,9 % розчин NaCl – 154 ммоль Na/л, 3 % – 513 ммоль/л), Naакт – актуальна концентрація натрію в сироватці (ммоль/л) CWU – загальний об’єм води в організмі в літрах (прийнято, що у дорослих осіб фракційна частка води в масі тіла становить 0,6 [для чоловіків] i 0,5 [для жінок], a в осіб віком більше 65-ти років 0,5 i 0,45 відповідно)

Якщо наприклад очікуваний приріст натріємії після введення 1 л 3 % розчину NaCl становить 12 ммоль/л, а метою лікування є приріст 1 ммоль/л/год, то протягом першої години слід ввести 1000/12 ≈83 мл цього розчину. Після контрольного визначення натріємії знову проводяться обчислення (з урахуванням актуальної натріємії!), щоб не допустити занадто швидкої нормалізації. Потрібно пам’ятати, що реальний приріст натріємії у більшості випадків є більшим, ніж розрахований на підставі формули.

У випадку одночасної корекції гіпонатріємії та гіпокаліємії використовують модифіковану формулу, яка враховує кількість введеного калію (котрий теж сприяє зростанню натріємії):

Δ[Na] =

([Na]інф + [K]інф) – [Na]акт

CWU + 1

Kінф – концентрація калію в інфузійному розчині (ммоль/л)

10. Якщо комерційний або приготовлений в лікарняній аптеці 3 % розчин NaCl недоступний, то при необхідності можна застосувати 10 % розчин NaCl і розвести його 5 % розчином глюкози (напр. 30 мл 10 % NaCl розвести 70 мл 5 % глюкози, що дає 100 мл 3 % розчину NaCl; змішуючи 10 % розчин NaCl і 5 % розчин глюкози у співвідношенні 1:2, ми отримуємо 3,3 % розчин NaCl).

11. Слід проявити особливу обережність під час коригування гіпонатріємії (Na+<120 ммоль/л), викликаної тимчасовим порушенням екскреції вільної води нирками, що спостерігається у випадку деяких причин СНАДГ, гіпонатріємії з гіповолемією, особливо після застосування тіазидних діуретиків, а також при недостатності альдостерону або кортизолу. У таких хворих усунення причини (напр. поповнення недостатніх гормонів, нормалізація волемії, усунення причини СНАДГ) може викликати раптове зростання кліренсу вільної води (питома щільність сечі знижується <1,009) та загрозливе, швидке підвищення натріємії. Необхідно моніторувати об’єм сечі – діурез >100 мл/год вказує на посилення екскреції нирками вільної води, що може призвести до небезпечного, швидкого підвищення натріємії. Якщо зростання натріємії досягне рекомендованого безпечного діапазону (див. вище), то з метою призупинення подальшого зростання натріємії слід призупинити лікування, що збільшує натріємію, і компенсувати наявні втрати води або в/в ввести 2-4 мкг десмопресину. Якщо дійде до занадто швидкого зростання натріємії (більшого, ніж пропонований безпечний діапазон), слід досягти зниження концентрації Na+ в сироватці, шляхом в/в введення 5 % розчин глюкози у дозі 10 мл/кг маси тіла протягом 1 год або застосувати в/в інфузію зі швидкістю 3 мл/кг/год до моменту досягнення безпечної натріємії, яку слід визначати кожну годину. З метою запобігання подальшої втрати води призначається десмопресин 2-4 мкг в/в кожні 8 годин. У випадку занадто швидкого зростання натріємії рекомендується призначення 4 мг дексаметазону кожні 6 год протягом 24-48 год, з метою запобігти виникненню демієлінізуючого синдрому.

12. ЛЗ, що використовуються при гіпонатріємії:

1) сечовина – призначається п/о 15-60 г/добу (0,25-0,5 г/кг маси тіла/добу) в декількох поділених дозах. Викликає осмотичний діурез, збільшення екскреції вільної води і зростання натріємії. Основним показанням є помірна та тяжка гіпонатріємія при СНАДГ, якщо обмеження прийому рідини є неефективним або неприйнятним. Неприємний, гіркий смак сечовини можна поліпшити додаванням підсолоджувачів.

2) інгібітори вазопресинового рецептора V2 (ваптани) – призводять до збільшення екскреції вільної води нирками (акваретики). Ефективні при лікуванні гіпонатріємії, пов’язаної з надмірною активністю вазопресину (напр. СНАДГ, гіповолемія, стани зменшеного ефективного внутрішньосудинного об’єму). Толваптан використовується п/о в початковій дозі 15 мг/добу, яку поступово збільшують в разі потреби до 30-60 мг/добу. Можуть призвести до раптового збільшення виділення вільної води та швидкого небезпечного зростання натріємії. Тому лікування завжди слід розпочинати в лікарняних умовах та уважно моніторувати натріємію і діурез. У перші дні застосування ваптану не потрібно обмежувати введення рідини і одночасно застосовувати інше лікування для підвищення натріємії. Протипоказанням до лікування ваптаном є гіпонатріємія з гіповолемією. Актуальні європейські протоколи ведення гіпонатріємії не рекомендують використання ваптанів у жодній клінічній ситуації, асоційованій з гіпонатріємією, особливо тяжкою, вказуючи на занадто високий ризик швидкої компенсації гіпонатріємії та осмотичного демієлінізуючого синдрому.

3) демеклоциклін – антибіотик з групи тетрациклінів, що призводить до порушення функції ниркових канальців і розвитку ниркового нецукрового діабету після кількох днів прийому (600-1200 мг/д п/о в поділених дозах). Показанням до лікування демеклоцикліном може бути тяжка або симптоматична гіпонатріємія, резистентна до стандартного лікування (обмеження прийому рідин, сечовина, ваптани). Актуальні європейські протоколи ведення гіпонатріємії не рекомендують використання демеклоцикліну з метою лікування гіпонатріємії незалежно від її тяжкості та причини.

Алгоритм дії при гіпонатріємії, викликаній конкретною причиною

Завжди слід дотримуватися загальних принципів лікування гіпонатріємії.

1. СНАДГ: діагностується, якщо відповідає діагностичним критеріям (розд. IV.A.3.3.2) і після виключення інших причин гіпотонічної гіпонатріємії. Гіпонатріємія найчастіше є хронічною. Основою лікування є обмеження вживання води, що міститься у введених рідинах (ентеральним і парентеральним способом), а також рідкої їжі. Об’єм спожитої рідини повинен дорівнювати об’єму сечі, виділеної протягом доби мінус 500 мл. Натрій і білок  не слід обмежувати в дієті, якщо немає істотних показань. Можна передбачити низьку ефективність обмеження введення рідини в результаті використання протягом 48 год обмеження введення рідини ≤1 л/добу, якщо осмоляльність сечі є високою (>500 ммоль/кг H2O), сума концентрацій Na+ i K+ в сечі є вищою, ніж концентрація Na+ в сироватці, добовий діурез становить <1500 мл або приріст натріємії становить <2 ммоль/л/добу. При гіпонатріємії з ізоволемією при СНАДГ інфузія 0,9 % розчину NaCl є неефективною, а в деяких випадках призводить до посилення гіпонатріємії в результаті затримки води.

При помірній або тяжкій гіпонатріємії, як лікування другої лінії пропонується використання сечовини 0,25-0,5 г/кг маси тіла/добу п/о або застосування низької дози петльового діуретика в поєднанні з пероральним поповненням NaCl. Є різні погляди щодо використання ваптанів у лікуванні гіпонатріємії, викликаної СНАДГ. Актуальні європейські протоколи не рекомендують їх використання, особливо якщо гіпонатріємія є тяжкою, тоді як інші експерти вважають, що СНАДГ з гіпонатріємією є показанням до використання ваптанів.

2. Серцева недостатність. Гіпонатріємія є хронічною. Основою лікування гіпонатріємії при серцевій недостатності є обмеження введення рідини і призначення петльового діуретика в разі гіпергідратації. Використання ваптанів при гіпонатріємії з гіперволемією є так само неоднозначним, як у випадку СНАДГ (див. вище).

3. Гіпонатріємія, викликана тіазидними діуретиками. Практично завжди є хронічною. Відміна тіазиду і корекція волемії може призвести до швидкого збільшення кліренсу вільної води і швидкого приросту натріємії. Слід моніторувати об’єм виділеної сечі та її осмоляльність з метою раннього виявлення водного діурезу (діурез >100 мл/год; Uосм <100ммоль/кг H2O). Потрібно протидіяти занадто швидкому зростанню натріємії способом, що представлений в загальних принципах лікування гіпонатріємії.

4. Гіпонатріємія при недостатності мінералокортикостероїдів і/або глюкокортикостероїдів. Типово це хронічна гіпонатріємія з гіповолемією, якщо її причиною є недостатність альдостерону, або з ізоволемією, якщо її причиною є недостатність кортизолу. Корекція гіповолемії або початок замісної терапії може призвести до швидкого підвищення кліренсу вільної води і швидкого приросту натріємії. Треба протидіяти занадто швидкому приросту натріємії способом, що представлений в загальних принципах лікування гіпонатріємії.

5. Гіпонатріємія при цирозі печінки. Типово це хронічна гіпонатріємія. Для підвищення натріємії обов’язковою умовою є обмеження введення рідини до об’єму меншого, ніж добовий діурез (зазвичай <750мл/добу). З метою підвищення діурезу найефективнішим є використання петльового діуретика в поєднанні зі спіронолактоном. Демеклоциклін протипоказаний. З огляду на гепатотоксичність ваптанів їх не слід використовувати.

6. Гіпонатріємія, викликана тяжким, довготривалим фізичним навантаженням. Гостра гіпонатріємія з неврологічною симптоматикою в результаті набряку головного мозку, яка типово виникає після завершення навантаження. Є особливою формою транзиторного СНАДГ, що характеризується затримкою води, про що свідчить приріст маси тіла після навантаження. Виникнення неврологічних симптомів вимагає негайного втручання як при набряку головного мозку (слід ввести 150 мл 3 % розчину NaCl в/в протягом 20 хвилин, в разі необхідності повторити двічі). Етіологічне лікування гіпонатріємії полягає в обмеженні введення рідини. Водний діурез, що виникає після завершення навантаження, призводить до швидкої нормалізації натріємії. Профілактика полягає в прийомі рідини в процесі навантаження тільки в разі спраги і об’ємом ≤400-800 мл/год.

7. Первинна полідипсія. Гіпонатріємія часто є тимчасовою і виникає після прийому великого об’єму рідин за короткий проміжок часу. Нирки з нормальною концентраційною функцією сечі можуть екскретувати до 20 л води протягом доби, що запобігає тривалій гіпонатріємії. Неврологічні симптоми гіпонатріємії можуть виникнути у випадку прийому великої кількості рідини за короткий проміжок часу, особливо в осіб зі зниженою екскреторною функцією нирок. Етіологічне лікування полягає в обмеження введення рідини. Якщо в основі полідипсії лежить психічне захворювання, слід лікувати основне захворювання.

8. Гіпонатріємія при гіпотиреозі. Гіпонатріємія є хронічною, зазвичай з легким перебігом. Етіологічне лікування полягає в поповненні запасів гормонів щитоподібної залози. При симптоматичній гіпонатріємії послідовність така ж, як представлено в загальних принципах лікування гіпонатріємії.

9. Синдром церебральної втрати солі (англ. cerebral salt-wasting syndrome). Рідкісний стан, що виникає в осіб з внутрішньочерепними патологіями (напр. субарахноїдальний крововилив). Причиною ймовірно є висока концентрація мозкового натрійуретичного пептиду, що призводить до посилення натрійурезу зі зниженням ефективного внутрішньосудинного об’єму. Характерні порушення: гіпотонічна гіпонатріємія, дуже висока концентрація натрію в сечі, низька концентрація сечової кислоти в сироватці, ортостатична гіпотензія, а також низький центральний венозний тиск. Значний об’єм сечі. Необхідно проводити диференційну діагностику з SIAD і наднирковою недостатністю. Лікування полягає в поповненні дефіциту води і натрію. Зазвичай необхідним є використання гіпертонічних розчинів NaCl (3 %). Слід дотримуватися загальних принципів коригування гіпотонічної гіпонатріємії.

 Алгоритм дій в окремих клінічних станах, пов’язаних з гіпонатріємією

1. Хронічна чи гостра гіпонатріємія з тяжкими проявами набряку головного мозку (блювання, підвищена сонливість, судоми, кома). Метою лікуваня є швидке підвищення осмоляльності плазми шляхом підвищення концентрації Na+ сироватки крові на 5 ммоль/л, чого зазвичай достатньо для зникнення неврологічної симптоматики. В першу годину треба ввести 150 мл 3% розчину NaCl внутрішньовенно протягом 20 хвилин, повторюючи дозу двічі в разі необхідності. Після кожної дози треба визначити концентрацію натрію в сироватці крові. У разі, якщо маса тіла пацієнта дуже відрізняється від середньої, безпечніше розрахувати одноразову дозу 3% розчину NaCl на кілограм маси тіла (2 мл/кг). У разі відсутності 3% розчину NaCl, для порятунку хворого з гіпонатріємією і проявами набряку головного мозку, можна ввести в/в 100-200 мл гіпертонічного (20%) розчину манітолу.

Якщо після підвищення натріємії на 5 ммоль/л протягом першої години прояви набряку головного мозку зникли, необхідно припинити застосування гіпертонічного розчину NaCl і розпочати етіологічне лікування, щоби, як мінімум, зберегти одержану концентрацію натрію, а подальший приріст натріємії не перевищував безпечних добових діапазонів (див. Загальні принципи лікування, п.6).

Якщо немає покращення після підвищення натріємії на 5 ммоль/л протягом першої години, необхідно продовжити введення 3% розчину NaCl у такий спосіб, щоб після наступних доз отримати підвищення натріємії на 1 ммоль/л протягом однієї години. Об’єм кожної наступної дози розраховується за вищезазначеною формулою (див. Загальні принципи лікування, п.9). Потрібно припинити введення гіпертонічного розчину NaCl, як тільки отримано клінічне покращення, чи натріємія підвищиться на 10 ммоль/л по відношенню до початкової, чи досягне 130 ммоль/л. Збереження неврологічних симптомів після підвищення натріємії на 10 ммоль/л чи до 130 ммоль/л вказує на інші, ніж набряк головного мозку в результаті гіпонатріємії, причини.

2. Хронічна або гостра гіпонатріємія з середньо-тяжкими проявами набряку головного мозку (нудота без блювання, аменція, головний біль). Пропонується невідкладне одноразове в/в введення 150 мл 3% розчину NaCl протягом 20 хвилин, в подальшому введення розчину NaCl з метою підвищення натріємії на 5 ммоль/л протягом 24 годин. Потрібно розпочати етіотропне лікування і поповнювати NaCl до отримання концентрації натрію в сироватці 130 ммоль/л у такий спосіб, щоби приріст натріємії не перевищував безпечних добових діапазонів (див. Загальні принципи лікування, п.6).

3. Гостра гіпонатріємія без ознак набряку головного мозку. По можливості, необхідно припинити застосування рідин і лікарських засобів, що могли призвести до розвитку гіпонатріємії, а також негайно визначити причину гіпонатріємії і розпочати етіотропне лікування. Якщо концентрація натрію в сироватці зменшилася на >10 ммоль/л, пропонується одноразово ввести 150 мл 3% розчину NaCl в/в протягом 20 хвилин, це попередить подальше зниження натріємії, незважаючи на причину, і зменшить ризик набряку головного мозку.

4. Хронічна гіпонатріємія без ознак набряку головного мозку. Слід дотримуватися  вищезгаданих загальних принципів лікування гіпонатріємії. Перед початком терапії слід оцінити волемію:

 1) гіповолемія – потрібно застосувати в/в інфузію 0,5-1,0 мл/кг м.т./год.0,9% розчину NaCl  чи так званого збалансованого розчину кристалоїдів (наприклад, Рінгер-лактат) до моменту компенсації волемії. Якщо після цього натріємія і далі становить <130 ммоль/л, треба слідувати загальним принципам лікування гіпонатріємії, представленим вище, пам’ятаючи про загрозу різкого підвищення кліренсу вільної води і небезпечного, швидкого підвищення натріємії після досягнення нормоволемії.

2) гіперволемія – не слід вживати заходів, єдиною метою яких є вирівнювання гіпонатріємії легкої або помірної. Принципове значення має етіотропне лікування (напр., серцевої недостатності, цирозу печінки, нефротичного синдрому, полідипсії). Обмеження поступлення рідин може запобігти подальшому зростанню позаклітинного об’єму.

3) ізоволемія – в першу чергу слід лікувати причину гіпонатріємії. Обмеження поступлення рідин може запобігти подальшому зниженню гіпонатіємії і є достатнім при легкій гіпонатріємії. При помірній і тяжкій гіпонатріємії необхідно слідувати вищеописаним загальним принципам лікування гіпонатріємії, пам’ятаючи про можливість різкого підвищення кліренсу вільної води і загрозливого швидкого зростання натріємії в разі зникнення причини (напр, замісна терапія глюкокортикостероїдами, мінералокортикостероїдами, зникнення причини  SIADH).