Гіпернатріємія

Визначеннявгору

Гіпернатріемія -- це підвищення концентрації натрію в сироватці >145 ммоль/л.

етіоЛОГІЯ І патогенезвгору

Ідіопатична гіпернатріємія з клінічно безсимптомним перебігом (редукована чи звичайна спрага, нормальна відповідь нирок на введення екзогенного вазопресину) зумовлена погіршенням функції осмостату (центру, який контролює ізоосмоляльність) в ЦНС.

Спільною рисою усіх етіологічних варіантів гіпернатріємії є рівномірне підвищення концентрації осмолітів у внутрішньо- і позаклітинній рідині

Гіпернатріємія може спостерігатись у хворих, у яких вміст натрію в організмі є нормальним (втрата самої води), зниженим (втрата гіпотонічних розчинів) або підвищеним (надмірне надходження натрію). Відтак при гіпернатріємії водний позаклітинний простір може бути зменшеним, нормальним або збільшеним.

Механізм протидії гіпертонічності внутрішньоклітинної рідини, особливо в нейроцитах, у хворих з гіпернатріємією полягає в продукції цими клітинами неорганічних осмолітів та посиленому поступленні до клітин іонів Na+, K+, Cl–, внаслідок чого знижується осмотичний градієнт між внутрішньоклітинною і позаклітинною рідиною, а початково зневоднені клітини відновлюють нормальні розміри. На цій стадії розвитку гіпернатріємії можуть не виникати жодні прояви зневоднення ЦНС. Нормальна реакція нирок на гіпернатріємію (збільшення ефективної осмоляльності плазми) полягає у продукції максимально концентрованої сечі.

КЛІНІЧНА КАРТИНА і ДІАГНОСТИКАвгору

Симптоми залежать від вираженості гіпернатріємії, швидкості збільшення концентрації натрію і супутніх розладів волемії:

1) при гострій гіпернатріємії з ізоволемією можуть домінувати симптоми підвищеної нервової збудливості і посиленого напруження скелетних м’язів, галюцинації, порушення орієнтації і висока гарячка, які можуть супроводжуватися гіперхлоремією, гіперкаліємією, гіперглікемією, метаболічним ацидозом.

2) гіпернатріємія, обумовлена втратою гіпотонічних рідин, може супроводжуватися симптомами гіповолемії (зниження артеріального тиску, олігурія).

3) при гіпернатріємії внаслідок втрати самої води виникає згущення хімічних і морфологічних складників крові. Питома густина сечі може бути дуже низькою (у хворих на нецукровий діабет) або дуже високою (у хворих на цукровий діабет).

4) при хронічній гіпернатріємії часто не виявляють жодних клінічних симптомів.

У кожному випадку слід оцінити резерви води в організмі з метою з’ясування причини гіпернатріємії. Гіпернатріємія з гіповолемією вказує на позаниркову чи ниркову втрату рідин або недостатнє надходження води. Гіпернатріємія з гіперволемією вказує на надмірне надходження натрію (в дієті, у формі інфузій розчинів натрію під час коригування гіпонатріємії чи ацидозу). Гіпернатріємія з ізоволемією виникає у випадку помірно вираженої втрати рідин позанирковим шляхом або через нирки. У випадку втрати води через нирки і після виключення осмотичного діурезу слід в подальшому з'ясувати різновид і причину нецукрового діабету.

ЛІКУВАННЯвгору

Лікування полягає передусім у введенні розчинів, які не містять ефективних осмолітів. Швидкість коригування гіпернатріємії має бути тим більша, чим коротшим був час її виникнення. При гострій гіпернатріємії швидкість зменшення натріємії в першу добу не повинна перевищувати 1 ммоль/л/год, а при хронічній гіпернатріємії – 0,5 ммоль/л/год.

Обирайте різновид початкового розчину для інфузій у залежності від стану наводнення:

1) при гіповолемії застосовують 0,9% розчин NaCl до моменту нормалізації артеріального тиску, відтак вводять суміш 0,45% розчину NaCl i 5% розчину глюкози у співвідношенні 1:1

2) при ізоволемії і гіперволемії застосовують 5% розчин глюкози. У випадку гіперволемії слід одночасно застосувати фуросемід (20–40 мг в/в або 40–80 мг п/о, повторюючи при потребі кожні 6–8 год).

Оцініть зміну концентрації Na+ у сироватці крові після інфузії 1 л розчину, використовуючи таку саму формулу, як при гіпонатріємії. Отриманий результат матиме від’ємне значення (концентрація натрію зменшується). За наведеним способом підрахуйте об’єм розчину для введення протягом 1 год, щоб отримати заплановане зниження натріємії. Концентрацію натрію в сироватці слід часто контролювати (спочатку кожні 1-2 год) і на її підставі коригувати подальшу тактику дій.

Інший спосіб плану лікування полягає у початковому підрахунку дефіциту води в організмі за допомогою формули:

ΔH2O =

[Na]aкт – [Na]ціл

× м. т. × 0,6

[Na]ціл

[Na]aкт – актуальна концентрація Na, [Na]ціл – цільова концентрація Na, м. т. – маса тіла в кг, м. т. × 0,6 – вміст води в організмі у літрах

Розрахований дефіцит води в організмі слід компенсувати протягом 72 год (½ протягом перших 24 год). Водночас треба постійно поповнювати об’єм води, яка втрачається через нирки, та підраховувати кліренс вільної води і орієнтовний об’єм рідини, яка втрачається іншими шляхами (блювання, пронос, піт тощо). Водночас слід часто контролювати натріємію.

У хворих у свідомості з легкою формою гіпернатріємії дефіцит води можна поповнювати перорально. У критичних випадках може виникнути необхідність провести видалення надміру води і натрію шляхом діалізу. У випадку швидкої корекції дефіциту води може виникнути явище ізотонічного отруєння водою (розд. XII.B.2.1).