Гіперкаліємія

визначеннявгору

Гіперкаліємія – це підвищення концентрації калію у сироватці ˃5,5 ммоль/л.

Класифікація гіперкаліємії за концентрацією K⁺:

1) легка – 5,6-6,5 ммоль/л

2) помірна – 6,6-7,5 ммоль/л

3) тяжка ˃7,5 ммоль/л.

етіологія Та патогенезвгору

Найчастіша причина – це прийом ЛЗ, які знижують екскрецію калію нирками (часто комбінація іАПФ і спіронолактону, нерідко додатково БРА або препарат калію) у пацієнтів з хронічною хворобою нирок (найчастіше діабетичною нефропатією).

Гіперкаліємія знижує потенціал спокою клітинних мембран, чим пригнічує генерацію та проведення імпульсів.

У здорових людей навіть надмірне надходження калію з їжею не впливає значно на каліємію, завдяки швидкому переміщенню K⁺ з позаклітинного простору у клітину (посилюють цей процес інсулін і β-адренергічні катехоламіни) та високій екскреторній функції нирок. У осіб з порушеною секрецією інсуліну (хворі з цукровим діабетом) або гіпореніновим гіпоальдостеронізмом (часто у хворих з цукровим діабетом) споживання навіть "нормальної" їжі (яка містить 30-50 ммоль K⁺) може призвести до небезпечної гіперкаліємії.

Псевдогіперкаліємія – це результат позасистемного вивільнення калію з еритроцитів (гемоліз зразку крові, тромбоцитоз >900 000/мкл, лейкоцитоз >70 000/мкл).

У практиці часто зустрічається хибнопозитивна гіперкаліємія, що є результатом неправильної техніки забору венозної крові. Затиснення джгутом (а також іноді рекомендація пацієнту додатково стискати і розтискати кулак) призводить до локального ацидозу і вивільнення калію з клітин. У результаті чого підвищується концентрація калію у зразку крові, взятої при затиснутому джгуті або одразу після його зняття.

Клінічна картинавгору

Не існує постійної залежності між виникненням і вираженістю клінічних симптомів та тяжкістю гіперкаліємії. В осіб з поступово зростаючою концентрацією K⁺ у крові зазвичай відсутні симптоми, незважаючи на високу гіперкаліємію (K⁺ >7,0 ммоль/л).

Головним чином, спостерігаються симптоми порушення функції:

1) скелетних м’язів – ослаблення або параліч

2) міокарда – порушення серцевого ритму (асистолія, фібриляція шлуночків), зниження фракції викиду серця, зміни на ЕКГ (розд. I.B.5.1)

3) ЦНС – парестезії, сплутаність свідомості.

У клінічній картині можуть домінувати симптоми основного захворювання, напр. хвороби Аддісона або цукрового діабету.

діагностикавгору

Діагноз встановлюється на основі визначення каліємії. У першу чергу необхідно виключити псевдогіперкаліємію, а потім врахувати окремі етіологічні форми (табл. XII.D.3-1). Дуже важливим є детально зібраний анамнез відносно прийому ЛЗ (також тих, яких можна придбати без рецепту) і рослинних препаратів.

ТТКГ >8 свідчить про наявність альдостерону і нормальну відповідь дистальних канальців на даний гормон. ТТКГ <5 при гіперкаліємії вказує на недостатність альдостерону або резистентність до цього гормону та порушену ниркову екскрецію калію, що може бути основною або однією з декількох причин гіперкаліємії.

Лікуваннявгору

Якщо можливо, необхідно усунути причину, напр. відмінити ЛЗ, які блокують РАА систему, НПЗП або калійзберігаючі діуретики. Окрім цього, не слід ослаблювати фізіологічні механізми, які протидіють гіперкаліємії, такі як активація β₂-адренорецепторів (уникати застосування β₂-блокаторів).

Оскільки неможливо передбачити виникнення порушень серцевого ритму, необхідно одразу після підтвердження гіперкаліємії >6,3 ммоль/л (контрольне вимірювання) ввести в/в:

1) 10-20 мл 10 % розчину глюконолактобіонату кальцію або кальцію хлориду (пацієнтам, які приймають серцеві глікозиди, введення кальцієвих солей треба проводити під безперервним моніторингом ЕКГ)

2) 20-40 мл 40 % розчину глюкози з інсуліном (1 ОД інсуліну на 3 г введеної глюкози), а також

3) 50 мл 8,4 % розчину NaHCO₃ при ацидозі.

Тимчасового переміщення калію у клітини можна досягнути вводячи β₂-міметик (напр. сальбутамол 2,5 мг кожні 15 хв до дози 10-20 мг через небулайзер або 0,5 мг в/в).

Така тактика захищає від кардіотоксичного впливу гіперкаліємії впродовж 1-1,5 год.

Одночасно необхідно розпочати елімінаційну терапію, спрямовану на виведення надмірної кількості калію з організму:

1) петльовий діуретик у хворих зі збереженим діурезом, напр. фуросемід 20-40 мг в/в. Дозу можна повторити через 6-8 год. Одночасно слід проводити інфузію 0,9 % розчину NaCl з метою збільшення позаклітинного об'єму, що посилює клубочкову фільтрацію і збільшує наплив натрію до дистальних канальців, що призводить до посилення екскреції калію.

2) полістирол сульфонат (Резоніум А) п/о або п/р починаючи з дози 30 г (1 г містить 100 мг натрію [1,75 ммоль Na⁺]) розведеної у 150 мл води або 10 % розчині глюкози. Діє як іонообмінник у ШКТ. Зниження каліємії на 0,5-1,0 ммоль/л відбувається протягом 4-6 год. Необхідно дбати про спорожнення кишківника від калових мас, які містять велику кількість калію, шляхом прийому проносних ЛЗ. Дуже рідкісним, небезпечним побічним ефектом є сегментарний некроз або перфорація кишківника.

Гемодіаліз (рідко перитонеальний діаліз) необхідно розглянути при каліємії >6,5 ммоль/л; зазвичай є обов'язковим у випадку симптоматичної гіперкаліємії та у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю.

Лікування хронічної гіперкаліємії:

1) усунення причини (найчастіше ЛЗ)

2) обмеження надходження калію (фрукти, фруктові соки, продукти рослинного походження)

3) інтенсивна інсулінотерапія при цукровому діабеті – хворим на цукровий діабет з гіперкаліємією необхідно призначити інсулін, а не пероральні цукрознижуючі ЛЗ

4) флудрокортизон (0,05-0,2 мг/добу п/о) хворим з первинним або вторинним гіпоальдостеронізмом

5) ГК у хворих з недостатністю кори наднирників

6) нові ЛЗ, які зв'язують калій у ШКТ (подібні до полістиролу сульфонату) – застосовуються тоді, коли інші (вищеописані) методи лікування не достатньо ефективні:

a) патіромер (синтетичний катіонообмінник, який зв'язує калій в обмін на кальцій) 8-25 г/добу п/о

б) циклосилікат цирконію натрію (кристалічна сполука, що зв'язує калій в обмін на іони натрію та водню) 5-10 г/добу п/о

У хворих на цукрових діабет з гіпореніновим гіпоальдостеронізмом насамперед необхідно відмінити ЛЗ з гіперкаліємічною дією (β-блокатори, іАПФ, БРА, АМР, НПЗП). Якщо, незважаючи на відміну цих ЛЗ, надалі утримується каліємія >6,5 ммоль/л необхідно – незалежно від причини гіпоальдостеронізму – застосувати флудрокортизон 0,05-0,2 мг/добу п/о.