Гіперкальціємія

Визначеннявгору

Гіперкальціємія – це підвищення концентрації кальцію у сироватці >2,75 ммоль/л (>11 мг/дл).

ЕТІОЛОГІЯ та ПАТОГЕНЕЗвгору

Причини – табл. XII.F.3-1. Найчастіше гіперкальціємія є наслідком гіперпаратиреозу і новоутворень (загалом ≈90 % випадків).

Гіперкальціємія впливає на функціонування практично всіх органів, але особливо на ЦНС (прямий депресивний вплив на нейрони) та нирки. Висока концентрація кальцію впливає на провідну систему серця, а також має позитивний інотропний ефект. У ШКТ гіперкальціємія призводить до збільшення секреції гастрину.

клінічна картинавгору

Легка гіперкальціємія (<3,0 ммоль/л) може протікати безсимптомно або супроводжується симптомами основного захворювання.

При помірній та тяжкій формі або при швидко прогресуючій гіперкальціємії виникають симптоми гіперкальціємічного синдрому:

1) порушення функції нирок – поліурія, гіперкальційурія, кальциноз та сечокам’яна хвороба

2) симптоми з боку ШКТ – втрата апетиту, нудота, блювання, закрепи, виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки, панкреатит, жовчнокам’яна хвороба

3) серцево-судинні симптоми – артеріальна гіпертензія, тахікардія, аритмія, гіперчутливість до глікозидів наперстянки

4) нервово-м’язові симптоми – м’язова слабкість, зниження сухожилкових рефлексів, транзиторний параліч м’язів обличчя

5) мозкові симптоми – головний біль, депресія, порушення орієнтації, сонливість, кома

6) дегідратація.

Порушення свідомості, нудота, блювання, біль у животі, порушення серцевого ритму, поліурія та дегідратація, які супроводжують тяжку гіперкальціємію (зазвичай >3,75 ммоль/л) називається гіперкальціємічним кризом.

На ЕКГ гіперкальціємія може бути причиною подовження інтервалу PQ і скорочення інтервалу QT. Часто спостерігаються симптоми основного захворювання.

діагностикавгору

Діагностика ґрунтується на виявленні концентрації кальцію у сироватці >2,75 ммоль/л (>11 мг/дл). В осіб з гіпо- або гіперальбумінемією необхідно скоригувати величину кальціємії (див. Гіпокальціємія, Діагностика). Гіперкальціємія діагностується після 2–кратного виявлення підвищеної концентрації кальцію, скоригованої відносно концентрації альбуміну. Концентрація іонізованого кальцію є кращим показником ступеня тяжкості гіперкальціємії.

У всіх хворих потрібно визначити в сироватці концентрацію креатиніну, хлоридів, фосфатів, магнію, калію, ПТГ і ТТГ, активність лужної фосфатази, а також виконати газометрію крові.

Крім цього необхідно визначити ниркове співвідношення кліренсу кальцію до кліренсу креатиніну (добові кліренси). При значенні кальцій-креатинінового коефіцієнта >0,03 слід підозрювати первинний гіперпаратиреоз, натомість при значенні цього коефіцієнта <0,02 – мутацію кальцієвого рецептора. У випадку низької концентрації ПТГпП необхідно визначити концентрацію 1,25–(OH)2D3. У випадку підвищеної концентрації ПТГпП і нормальної концентрації 1,25–(OH)2D3 ймовірною є гіперкальціємія пухлинного походження, а у протилежній ситуації (підвищена концентрація 1,25–(OH)2D3 і нормальна концентрація ПТГпП) треба запідозрити посилений синтез активного метаболіту вітаміну D гранульомами, наприклад при саркоїдозі. Якщо концентрація ПТГ низька, а концентрація 25–OH–D підвищена, слід підозрювати прийом хворим вітаміну D3 або кальцидіолу. У випадку нормальних концентрацій 25–OH–D і ПТГпП причиною гіперкальціємії може бути множинна мієлома, молочно-лужний синдром, довготривала іммобілізація або тиреотоксикоз.

ЛІКУВАННЯвгору

Лікування основного захворювання, що призведе до усунення причини гіперкальціємії, має ключове значення.

Симптоматичне лікування, що знижує кальціємію полягає в:

1) збільшені екскреції кальцію нирками – застосовується рясне наводнення (до ≈5 л 0,9 % розчину NaCl) з одночасним введенням фуросеміду (20–40 мг в/в), після попередньої оцінки функції нирок, з уважним моніторингом діурезу

2) зменшенні вивільнення кальцію з кісток – застосовується кальцитонін (100 МО 2–4 × на добу в/в), а також бісфосфонати (напр. памідронат  60–90 мг в/в у 200 мл 0,9 % NaCl протягом 2 год або золедронову кислоту 4 мг в/в у 50 мл 0,9 % NaCl протягом 15 хв), можна також пригнічувати активність остеокластів деносумабом

3) гальмуванні всмоктування кальцію з ШКТ введенням ГК (напр. гідрокортизон 100 мг в/в кожні 6 год)

4) гальмуванні секреції ПТГ кальциміметиком при гіперпаратиреозі (розд. IV.C.3.1).

У хворих з нирковою недостатністю і симптоматичною гіперкальціємією може бути необхідна елімінація кальцію за допомогою діалізу. При хронічній  гіперкальціємії пухлинного ґенезу можна гальмувати вивільнення кальцію з кісток за допомогою мітраміцину 25 мкг/кг маси тіла протягом 4–6 год в/в у 0,9 % розчині NaCl або нітрату галію 100–200 мг/м2 в/в протягом 24 год впродовж 4–5 днів поспіль.