Гострий холінергічний синдром

визначеннявгору

Гострий холінергічний синдром — це сукупність симптомів, спричинених надміром ацетилхоліну або екзогенних стимуляторів парасимпатичної нервової системи.

етіопатогенезвгору

Ацетилхолін — це основний медіатор всіх прегангліонарних волокон вегетативної нервової системи і постгангліонарних  нервових волокон, нервово-м’язових пластинок і деяких синапсів центральної нервової системи (ЦНС). Діє за допомогою холінергічних рецепторів: нікотинових (в анатамічних гангліях, нервово-м’язовій пластинці, стовбурі наднирників та у ЦНС) і мускаринових (в ЦНС і органах-мішенях). Постійно дезактивується ацетилхолінестеразами. Гальмування активності цього ензиму або нагромадження в організмі екзогенних стимуляторів парасимпатичної нервової системи, які не достатньо розщеплюються ацетилхолінестеразою, спричиняє холінергічний синдром — надмір ацетилхоліну веде до стану подовженої деполяризації постсинаптичних мембран, що робить не можливим передачу через них імпульсів.

Причини:

1) отруєння фосфороганічними сполуками (пестицидами або бойовими газами [табун, зарин, соман]) та карбаматами (розд. XIII.C.7.2 i розд. XIII.C.7.3)

2) передозування холінергічних медикаментів (напр., пілокарпін).

клінічна картинавгору

Спостерігається тривога, збудження та симптоми:

1) спричинені стимуляцією мускаринових рецепторів — міоз, порушення зору, гіперсалівація і масивна бронхорея (може імітувати набряк легень), бронхоспазм, кашель, задишка, сльзотеча, пітливість, кишкова колька, діарея, брадикардія, мимовільне сечовипускання і дефекація

2) спричинені стимуляцією нікотинових рецепторів (зазвичай скоріше через вживання «безпосередніх» парасимпатоміметиків, таких як карбахол, метахолін та ін.) — тремор, м’язова слабість аж до повного паралічу (стосується також діафрагми), тахікардія, артеріальна гіпертензія.

Вирішальне значення для діагностики отруєння пестицидами чи бойовими газами, а також карбаматами має визначення ацетилхолінестерази в еритроцитах (або сироватці). Однак ступінь зниження активності ацетилхолінестерази не пропорційний до важкості отруєння. ЇЇ активність може залишатись зниженою впродовж багатьох тижнів, незважаючи на зникнення симптомів отруєння.

діагностикавгору

Діагностика розгорнутої клінічної картини синдрому не створює труднощів. Гіперваготонія може нагадувати холінергічний синдром, але триває коротко і симптоми незначно виражені. Іноді перевага нікотинових симптомів може бути причиною сумнівів.

Важка задишка, пов’язана з бронхореєю і бронхоспазмом може схиляти до підозри на кардіогенний набряк легень, токсичне ураження дихальних шляхів і легень їдкими газами чи астматичний стан. М’язова слабість може нагадувати симптоми міастенії або псевдоміастенічного кризу. Колька і діарея дозволяють запідозрити гострі захворювання травного тракту.

лікуваннявгору

1. Слід проводити у відділенні інтенсивної терапії. Обов’язковий моніторинг серцевої діяльності і дихання.

2. Медикаменти:

1) атропін — препарат вибору. Потрібно ввести в/в 1–5 мг (або в/м, якщо допомогу надає некваліфікована особа) і повторювати цю дозу що кілька хвилин аж до зменшення бронхореї і задишки. Зазвичай на початковому етапі вистарчає кілька мг, зрідка доза перевищує 20–30 мг/добу. Введення препарату слід налагодити таким чином, щоб санацію бронхів не потрібно було проводити частіше, ніж один раз на годину. Частота серцевих скорочень повинна становити >80/хв. Інші ознаки атропінізації, такі як сухість шкіри і ширина зіниць, не є метою, ані мірою дозування атропіну. Надмірна сухість слизових оболонок і шкіри та ЧСС >120/хв свідчать про занадто високу дозу атропіну. Від моменту появи клінічних симптомів дії атропіну дозування слід утримувати на рівні 1–2 мг/год.

2) реактиватори ацетилхолінестерази (оксими) — застосовують, якщо холінергічний синдром спричинений фосфорорганічними сполуками (пестицидами або бойовими газами). Завжди вводять після початкової дози атропіну, на ранній стадії отруєння (найкраще впродовж перших годин після експозиції). Дозування: обідоксим в/в 250 мг кожні 4–6 год; пралідоксим в/в 30 мг/кг кожні 4–6 год. Рішення продовжувати лікування приймають на основі визначення активності ацетилхолінестерази еритроцитів.

3) інші ЛЗ — діазепам застосовують при надмірному збудженні або судомах.

3. Важкі дихальні розлади вимагають інтубації, що полегшує санацію бронхіального дерева, і при потребі, ШВЛ. Не потрібно застосовувати сукцинілхолін, морфін, амінофілін, теофілін, глюкокортикостероїди чи фуросемід.

прогнозвгору

Холінергічний синдром внаслідок передозування холінергічних ЛЗ (напр., пілокарпіну) має коротшу тривалість і легший перебіг, ніж спричинений фосфорорганічними сполуками або карбаматами. Важкість симптомів залежить від класу токсичності сполуки та кількості спожитої субстанції. Отруєння карбаматами тривають коротше, ніж отруєння фосфорорганічними сполуками, але іноді їх перебіг буває драматичним і вимагає, окрім введення оксимів, аналогічної тактики лікування. Смерть на ранній стадії отруєння настає в результаті дихальної або серцевої недостатності на фоні брадикардії.