Етиловий спирт

Етиловий спирт (етанол, CAS 64-17-5) завдяки  дистиляції можна отримати в концентрації до 100%. Алкогольні напої містять різну кількість етанолу: пиво, вино ≤13%, лікери та настоянки — 20–40%, горілки, джин, віскі ≈40%. Використовується як антисептик (70%), інгредієнт у косметиці (туалетна вода, одеколони — 70%) та як розчинник у побуті та промисловості.

Кінетика і метаболізм

Дуже швидко всмоктується з ШКТ, через шкіру та дихальні шляхи. Він досягає максимальної концентрації в крові через 0,5–3 год після прийому всередину. Vd — 0,6 л/кг. Метаболізується у печінці через алкогольдегідрогеназу до ацетальдегіду, зі швидкістю 100–125 мг/кг/год. Частково виводиться у незміненій формі нирками (2–10 %) і з повітрям при видиху (декілька %). Проникає через плаценту і в молоко жінки.

Токсичність

Має депресивну дію на всіх рівнях центральної нервової системи (ЦНС), ймовірно через ГАМК-ергічну систему. Гальмуючи глюконеогенез у печінці, може спричинити гіпоглікемію.

У дорослої людини серйозні симптоми отруєння можуть виникнути після вживання 1–1,5 мл/кг (50–100 мл) чистого спирту. Летальна доза для дорослих 5–8 г/кг, для дітей 3 г/кг.

Клінічна картина

Симптоми отруєння: збудження, нудота, блювання, біль у животі, біль голови та головокружіння, звуження або розширення зіниць, ністагм, диплопія, балакучість, порушення концентрації уваги, порушення рівноваги, атаксія, сплутана свідомість, порушена (невиразна) мова, сонливість, кома, судоми, порушення дихання, артеріальна гіпотензія, брадикардія, гіпотермія, гіпоглікемія, кетоацидоз (у людей із гіпотрофією та алкоголізмом).

Діагностика

Рекомендовані дослідження: концентрація етанолу в крові (визначена безпосередньо в сироватці чи у плазмі, або оцінена на підставі вмісту етанолу у видихуваному повітрі):

1) до 20 мг/дл (0,2 ‰) — безсимптомний стан, без жодних правових наслідків у разі керування транспортними засобами

2) 20–50 мг/дл (0,2–0,5 ‰, відповідає 0,1–0,25 мг/л у видихуваному повітрі) — стан після вживання алкоголю;

3) >50 мг/дл (0,5 ‰) — токсична концентрація (у деяких країнах токсичною вважають концентрацію 100 мг/дл [1,0 ‰]; стан сп’яніння);

4) ≥300 мг/дл (3,0 ‰) — зазвичай глибока кома. В осіб з етаноловою залежністю можливе збереження орієнтованої мовної відповіді при концентрації 4–5 ‰ у крові, а при зниженні концентрації до 2–3 ‰ може виникати гострий абстинентний синдром (особливо після тривалого запою).

Всім хворим необхідно визначити рівень глюкози в крові (особливо коли є порушення свідомості), а при тяжчих отруєннях також концентрацію електролітів, сечовини та креатиніну, активність амінотрансфераз, протромбіновий індекс. Показана також газометрія артеріальної крові, пульсоксиметрія та моніторинг ЕКГ.

Лікування

1. Деконтамінація: немає ефективних методів.

2. Антидот: немає.

3. Методи пришвидшеної елімінації: гемодіаліз в особливо тяжких випадках (тяжкі порушення свідомості, розлади кровообігу та дихання, що не усуваються консервативною терапією) з дуже високою концентрацією етанолу в крові.

4. Симптоматичне лікування: необхідно убезпечити особу в стані сп’яніння від аспірації блювотними масами — через переведення пацієнта у безпечне положення. Підтримання основних функцій організму та корекція наявних розладів (порушення дихання, електролітні порушення та порушення глікемії, дегідратація і гіповолемія, гіпотензія, кома, судоми)

5. Тактика при алкогольному абстинентному синдромі →див. нижче.

Ускладнення

Людина з сильним алкогольним отруєнням може померти через пошкодження ЦНС, яке неможливо контролювати, а також – затримку надання медичної допомоги. Смерть також може бути наслідком аспірації. Спорадичні  інциденти не надто тяжкого отруєння зазвичай проходять без тривалих наслідків.

Синдром відміни (алкогольний абстинентний синдром — ААС)

Діагностика — в даний час в Європі використовуються критерії МКХ-10:

1) актуальне припинення або обмеження вживання алкоголю після періоду частого, довготривалого вживання і/або вживання у великих кількостях;

2) поява 3-х із наступних симптомів:

а)тремор язика, повік і витягнутих рук;

б) пітливість, нудота або блювання;

в) тахікардія і/або підвищення артеріального тиску;

г) психомоторне збудження;

д) біль голови;

е) безсоння;

є) погане самопочуття або слабкість;

ж) транзиторні зорові, тактильні чи слухові галюцинації або ілюзії;

з) приступи тоніко-клонічних судом (grand mal);

3) симптоми неможливо пояснити наявністю соматичних порушень, не пов'язаних із вживанням алкоголю чи інших психоактивних речовин, інших психічних чи поведінкових розладів;

4) якщо присутні симптоми делірію, правильним діагнозом є ААС з делірієм.

Як випливає з першого критерію, період вживання алкоголю, що передує розвитку абстинентного синдрому, не мусить бути довгим. У людей, що не мають залежності, легкий алкогольний абстинентний синдром може розвинутися навіть після кількох днів систематичного вживання алкоголю. Діагноз ААС не означає діагнозу синдрому алкогольної залежності. У залежних осіб навіть одноразове вживання великої кількості алкоголю після тривалого періоду абстиненції може спричинити розвиток симптомів відміни, які посилюються в ході тверезіння. Також можливе виникнення симптомів абстиненції, незважаючи на наявність алкоголю в організмі.

Примітка: в особи з ААС слід пам’ятати про можливість залежності від інших психоактивних речовин, напр., від снодійних та заспокійливих засобів.  У цій групі хворих поширена перехресна залежність між алкоголем та бензодіазепінами і у них може виникати бензодіазепіновий абстинентний синдром.

Форми:

1) неускладнений ААС — вищенаведені симптоми без судомних нападів та порушень свідомості, можуть виникати транзиторні зорові, тактильні чи слухові ілюзії або галюцинації;

2) абстинентні судомні напади — зазвичай генералізовані, тоніко-клонічні (по типу grand mal), рідко епілептичний статус, зазвичай це один короткотривалий приступ, який минає самостійно без лікування, як правило виникає через 6–48 год (інколи вже через 2 год) від моменту припинення прийому алкоголю. Можуть виникати перед делірієм, а також його супроводжувати.

3) алкогольний делірій (ААС з делірієм, delirium tremens) — крім наявних критеріїв абстинентного синдрому, наявні критерії А-Е делірію згідно з МКХ-10, а анамнез, об’єктивне обстеження та допоміжні дослідження виключають системне захворювання, захворювання центральної нервової системи та отруєння психоактивними речовинами як причина делірію. Повна картина делірію при алкогольному абстинентному синдромі розвивається протягом короткого часу, зазвичай через 48–96 год після припинення або обмеження вживання алкоголю. Типовими симптомами розгорнутого делірію є затьмарення свідомості, яскраві галюцинації та ілюзії за участю різних сенсорних систем, а також активація симпатичної системи. У 25 % хворих делірій ускладнюється судомними нападами по типу grand mal (до або під час). Факторами ризику виникнення абстинентного синдрому з судомами та/або делірієм є: похилий вік, супутнє соматичне захворювання, післяопераційний період, алкогольний делірій або абстинентні судоми в анамнезі, тяжкий абстинентний синдром, незважаючи на наявність алкоголю в організмі, зневоднення, епізод судом при актуальному ААС перед проведенням поточної оцінки, гіпонатріємія, гіпокаліємія, підвищення сироваткової активності АСТ та/або ГГТ, тромбоцитопенія, ураження ЦНС.

4) гострий алкогольний галюциноз — алкогольний психоз, який дуже рідко (0,7 % хворих) є еквівалентом алкогольного делірію. Може виникати під час алкогольного отруєння, а також після зниження інтенсивності або припинення вживання алкоголю. Найчастіше розвивається перед закінченням 24 год від зниження кількості або відміни алкоголю. Зазвичай виникають не надто виражені симптоми відміни, слухові галюцинації (зазвичай погрози або образи, скеровані в сторону пацієнта), маячення переслідування, що є наслідком галюцинацій, тривога та пригнічення настрою, часто агресія і/або аутоагресія. Порушень свідомості немає. Гострий алкогольний галюциноз зазвичай триває ≈48 год (до 2-х тиж.) і може перейти в хронічну форму, яка може зберігатися роками, посилюватися при припиненні абстиненції або розвитку інших соматичних чи психічних захворювань.

Тактика при легкому неускладненому ААС (<10 балів за шкалою Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol-revised Scale [CIWA-Ar; табл. XIII.C.1-1]):

1) у більшості випадків достатньо помістити пацієнта в спокійне оточення із тьмяним освітленням; фармакологічне лікування зазвичай не потрібне

2) корекція можливих водно-електролітних порушень (найкраще п/о)

3) забезпечення психологічної підтримки.

Тактика при неускладненому ААС середньої тяжкості (CIWA-Ar 10–18 балів): як вказано вище; стаціонарне лікування рекомендовано у випадку вагітних жінок, соматично обтяжених осіб, осіб похилого віку, із високим ризиком судом (напр. пацієнти з епілепсією або лихоманкою), з прогнозованим прогресуванням ААС (при наявності алкоголю в крові або видихуваному повітрі), у хворих із психічними захворюваннями.

Тактика при тяжкому неускладненому ААС (CIWA-Ar >18 балів) або ААС, ускладненому судомами і/або делірієм:

1) стаціонарне лікування у відділенні детоксикації або психіатрії; можливе лікування у відділенні іншого профілю, за умови, що у відділенні є можливість проводити психіатричні консультації

2) застосування засобів фізичного обмеження при необхідності

3) нефармакологічне лікування — як вказано вище

4) часта оцінка клінічного стану, особливо при наявності супутніх хвороб

5) фармакологічне лікування — див. нижче; воно не скорочує тривалості делірію, але запобігає його виникненню і полегшує його перебіг

6) забезпечення психологічної підтримки.

Фармакологічне лікування алкогольних абстинентних синдромів:

1) для зменшення симптомів абстиненції призначаються бензодіазепіни, найчастіше діазепам п/о або в/в; особам із пошкодженням печінки (також при підозрі) та в похилому віці рекомендується лоразепам п/о або у в/в інфузії. Не слід застосовувати бензодіазепіни в/м.

а) швидке насичення під контролем за шкалою CIWA–Ar — кожну 1–2 год 10–20 мг діазепаму (2–4 мг лоразепаму) в/в або п/о до досягнення легкої сонливості та оцінки за шкалою CIWA–Ar (оцінка кожну 1 год) <8–10 балів (метод, якому віддається перевага); не застосовувати під час вагітності; при цукровому діабеті, нестабільній ішемічній хворобі серця або інших гострих соматичних розладах — слід бути особливо обережними та призначити бензодіазепіни в/в  (можливість припинення інфузії)

б) «жорстке» дозування — напр. протягом 1-ї доби діазепам 10 мг кожні 6 год, потім 5 мг кожні 6 год протягом 2 днів (лоразепам протягом 1-ї доби 2 мг кожні 6 год, потім 1 мг кожні 6 год); у разі необхідності додаткові дози (альтернативний метод, рекомендований м. ін. у вагітних жінок, при цукровому діабеті, нестабільній ішемічній хворобі серця)

в) тактика при непереносимості бензодіазепінів — при неускладненому ААС помірної інтенсивності замість бензодіазепінів застосовуються протиепілептичні ЛЗ (нижче), баклофен п/о (напр. 10 мг 3 × на день, поступово відмінити впродовж 5–7 днів) або барбітурат — фенобарбітал п/о або в/в; альтернативний варіант -  клометіазол п/о. При тяжкому або/та ускладненому судомами чи делірієм ААС показано застосування барбітуратів.

г) тяжкий ААС або делірій, без реакції на бензодіазепіни — фенобарбітал в/в або тіопентал в/в. Терапія виключно у відділенні інтенсивної терапії.

д) абстинентний синдром у вагітних жінок — рекомендується «жорстке» дозування, з застосуванням найменших можливих ефективних доз бензодіазепіну, або дозування за потребою (бензодіазепін вводиться «на вимогу» залежно від вираженості симптомів, оцінених кваліфікованим персоналом, та скарг, про які повідомляє пацієнтка). Серед ЛЗ, що застосовуються при лікуванні ААС, немає ЛЗ, безпечних під час вагітності (категорії А чи В) — необхідно отримати письмову згоду пацієнтки на таке лікування. Основними ЛЗ є бензодіазепіни, а у випадку кожного додаткового ЛЗ слід детально розглянути співвідношення користь/ризик. Завжди слід оцінювати наявність факторів ризику виникнення ААС з судомами або з делірієм (вище) і перебіг абстинентних синдромів у минулому. Необхідно також зібрати дані про можливе вживання/залежність від інших психоактивних речовин, крім алкоголю.

2) введення нейролептиків — тільки у випадку, коли персистуюче збудження або симптоми делірію незадовільно контролюються при застосуванні бензодіазепінів. Ці препарати завжди вводять разом з бензодіазепіном (у монотерапії вони не зменшують симптомів відміни, а підвищують ризик судомних нападів і смерті внаслідок порушень серцевого ритму — подовження інтервалу QT). Пацієнтам із супутньою опіатною залежністю  слід уникати прийому ЛЗ із сильним антидофамінергічним ефектом (ризик гострих дистоній).

3) не рекомендується рутинне введення протисудомних ЛЗ. Вони можуть бути альтернативою для хворих із алергією на бензодіазепіни.  ЛЗ: карбамазепін 600–1200 мг/добу (слід звертати увагу на ризик гіпонатріємії), вальпроєва кислота 1,0–1,5 г/добу, габапентин 1,2 г/добу або топірамат 100 мг/добу (наведені дози стосуються 1-го дня лікування, прийом ЛЗ слід припинити протягом кількох днів).

4) антиадренергічні ЛЗ призначаються тільки у випадку стійкої тахікардії і/або артеріальної гіпертензії яка зберігається, незважаючи на лікування бензодіазепінами. ЛЗ: клонідин п/о 75–150 мкг 2–3 × на день (зменшує потребу у бензодіазепінах — показаний при амбулаторному лікуванні), пропранолол п/о 10–40 мг 3 × на день (може посилити делірій) або піндолол п/о  2,5–5 мг 2–3 × на день. Необхідно пам'ятати про маскування симптомів відміни через ці ЛЗ.

5) з метою профілактики енцефалопатії Верніке і рідкісної енцефалопатії Мореля (ригідність м'язів, ослаблення сухожильних рефлексів, дизартрія, порушення рівноваги, ідеомоторна апраксія; психіатрична маніфестація як при синдромі Корсакова з манією величі та піднесеним настроєм, часто дисфоричним) слід призначити тіамін (якщо планується в/в інфузія глюкози, першу дозу тіаміну вводять перед інфузією): хворим з легким ААС 100 мг/добу п/о, у решти – 250 мг/добу в/в  (після проведення внутрішньошкірної проби, через ризик виникнення шоку) або в/м, а у випадку амнестичного синдрому  Корсакова — 500 мг в/в або в/м протягом 3–5 днів — до 2 тиж. у випадку клінічного поліпшення. Введення тіаміну в/в або в/м можна замінити призначенням бенфотіаміну п/о в таких самих дозах. Протягом перших 3–5 днів лікування також показане поповнення ціанокобаламіну в/м 1 мг/добу і піридоксину п/о 100 мг/добу, нікотинаміду п/о 200 мг/добу, рибофлавіну п/о  10 мг/добу, фолієвої кислоти п/о 15 мг/добу і аскорбінової кислоти п/о 1 г/добу, беручи до уваги часті порушення всмоктування і гіпотрофію в цій групі пацієнтів.

6) у кожного хворого із помірним, тяжким та ускладненим ААС необхідно здійснювати контроль концентрації натрію, калію та магнію в сироватці. Корекцію гіпонатріємії необхідно проводити з обережністю через можливість виникнення осмотичного демієлінізуючого синдрому (розд. XII.C.2).

Після зникнення симптомів ААС основою лікування алкогольної залежності є психотерапія.

Вживання алкоголю людиною, яка отримає лікування дисульфірамом

У даний час при лікуванні алкогольної залежності дисульфірам, як засіб, що стримує від вживання алкоголю, застосовують лише у ретельно відібраних та контрольованих пацієнтів. Його вводять п/о у дозах, які поступово знижують з 500 до 250 мг/добу. Вживання етанолу під час лікування спричиняє нудоту, блювання, неспокій, або навіть страх, гіперемію шкіри, тремор, тахікардію, підвищення артеріального тиску, а в більш тяжких випадках — гіпотензію та аритмію. Це пояснюється тим, що дисульфірам пригнічує метаболізм етанолу на рівні ацетальдегіду, накопичення якого викликає перераховані токсичні симптоми. Лікування токсичного синдрому, пов’язаного з вживанням етанолу у людини, яка отримує дисульфірам, є симптоматичним. Повільне  в/в струминне введенняпрепарату заліза (Fe+3) в дозі 50 мг ліквідує симптоми реакції дисульфірам-етанол.

Дисульфірам у вигляді таблеток для підшкірної імплантації (який виробляється тільки в Польщі) виявився неефективним, зокрема через набагато коротшу тривалість дії, ніж очікувалося.