Блокатори кальцієвих каналів

Механізм дії, побічні ефекти блокаторів кальцієвих каналів (АТС С 08) — розд. І.F.3.

Фармакокінетика і метаболізм

Похідні фенілалкіламіну (верапаміл) всмоктуються на 20–35 %, їх Vd становить 4–6 л/кг, t0,5 — 3–7 год; похідні дигідропіридину всмоктуються на 45–70 % , Vd ніфедипіну становить 0,6–1,2 л/кг, а у випадку амлодипіну 21,4 л/кг, а їх t0,5 відповідно 2–5 год і 30–35 год. В обох цих групах зв'язування з білками становить >90 %.

Усі блокатори кальцієвих каналів майже повністю метаболізуються у печінці, головним чином до неактивних або малоактивних метаболітів.

Токсичність

Багатократне перевищення терапевтичної дози (напр. 200 мг ніфедипіну або 1 г верапамілу) може викликати симптоми отруєння і навіть смерть.

Клінічна картина

Симптоми: гіпотензія, брадикардія, порушення провідності — блокади (особливо недигідропіридинові похідні), тахікардія (похідні дигідропіридину), порушення ритму серця (переважно надшлуночкові), ритм із атріовентрикулярного вузла (похідні бензотіазепіну), почервоніння шкіри, нудота, блювання, гіперглікемія, а також вторинні симптоми внаслідок зниження артеріального тиску і порушення перфузії органів — слабкість, запаморочення, сонливість, порушення свідомості, судоми, метаболічний ацидоз, електролітні порушення, порушення функції нирок.

Діагностика

1) ідентифікація ЛЗ у сироватці і/або у сечі

2) ЕКГ (найкраще постійний моніторинг), найчастіше подовження інтервалу PR, брадиаритмії

3) інші допоміжні дослідження — зокрема концентрації електролітів (особливо загальний кальцій та калій), лактату, креатиніну, глюкози (визначення кожні 1–2 год; для отруєння блокаторами кальцієвих каналів характерною є гіперглікемія, спричинена пригніченим виділенням інсуліну — симптом, який диференціює з отруєнням β-блокаторами), газометрія артеріальної крові; РГ грудної клітки з огляду на ризик набряку легень

Лікування

1. Деконтамінація: якщо від моменту прийому всередину багатократної терапевтичної дози ЛЗ не минула година, слід розглянути доцільність промивання шлунка та одноразовий прийом суспензії активованого вугілля. Якщо від прийому токсичної дози ЛЗ минуло >1-ї год (особливо препарату пролонгованої дії) необхідне промивання усього ШКТ.

2. Методи пришвидшеної елімінації: відсутні.

3. Початкова терапія: усі пацієнти з підозрою на отруєння блокаторами кальцієвих каналів підлягають моніторингу в умовах інтенсивного нагляду впродовж ≥24 год від прийому ЛЗ. Необхідно забезпечити центральний венозний доступ і можливість імплантації ендокавітального електроду. У разі гіпотензії — в/в інфузія кристалоїдів під контролем ЦВТ, якщо немає поліпшення — норадреналін у початковій дозі 2 мкг/хв до макс. 10 мкг/хв; метою є досягнення середнього артеріального тиску ≥65 мм рт. ст. У разі брадикардії — атропін в/в 0,5–1 мг кожні 2–3 хв до макс. 3 мг. При розширенні комплексів QRS зі співіснуючим метаболічним ацидозом вводиться 8,4 % NaHCO3 в/в (ін'єкції 1–2 мЕкв/кг повторювати у разі необхідності — див. отруєння трициклічними антидепресантами [розд. XIII.E.4]).

Якщо вищевказані дії не приносять бажаного результату, необхідно розпочати специфічне лікування.

4. Специфічне лікування: при отруєннях з помірним і тяжким перебігом слід застосувати усі нижченаведені методи терапії, впроваджуючи їх послідовно до отримання клінічного покращення. На думку деяких експертів інтервал між введенням чергового ЛЗ повинен становити 15 хв; якщо через цей час не буде досягнуто покращення, слід вводити наступний ЛЗ.

1) інсулін з глюкозою — найефективніший специфічний метод, який покращує скоротливість міокарда (інсулін короткої дії: в/в ін'єкція 1,0 Од/кг, потім постійна інфузія 0,5–2,0 Од/кг/год, додатково 10 % розчин глюкози: початкова доза в/в 1,0 г/кг, потім інфузія 0,5 г/кг/год — метою є досягнення гіперінсулінізму з еуглікемією. Гемодинамічний ефект виникає через 30–60 хв від початку введення інсуліну з глюкозою.

2) солі кальцію — повільно в/в 30–60 мл 10 % кальцію глюконату або 10–20 мл 10 % розчину кальцію хлориду кожні 3–5 хв. Обов'язковий моніторинг концентрації кальцію у сироватці — контроль кожні 2 год з метою уникнення гіперкальціємії.

3) глюкагон — у випадку брадикардії вводиться в/в (ін'єкції 1–5 мг повторювати у разі необхідності до загальної дози 15 мг, потім постійна інфузія з такою швидкістю, щоб пацієнт отримував впродовж 1 год кількість ЛЗ рівну ефективній попередній дозі)

4) швидка в/в інфузія ліпідних емульсій (ILE) — здебільшого дані стосуються отруєння верапамілом. Вводиться пацієнтам з симптомами гемодинамічної нестабільності, шоку і при зупинці кровообігу. Дозування: 1,5 мл/кг шляхом ін'єкції, потім інфузія 0,25–0,5 мл/кг/хв (15 мл/кг/год) впродовж 30–60 хв. Ін'єкцію можна повторити, якщо зберігаються симптоми безпосередньої загрози життю. Величину дози і швидкість інфузії слід модифікувати залежно від клінічного стану пацієнта.

У випадку дуже тяжкого отруєння (зокрема з тривалим і резистентним до лікування шоком) необхідно розглянути доцільність застосування ЕКМО.