1. Suspender el opioide menor.

2. Comenzar con la dosis de morfina de 5-10 mg cada 4 h VO (en personas mayores, en mal estado general y/o caquécticos 2,5-5 mg). En pacientes de edad avanzada aumentar los intervalos entre las dosis hasta 6 h, a veces hasta 8 h. Para establecer la dosis considerar si el paciente no es un metabolizador lento debido a la actividad de la CYP2D6 (pues la codeína no surte efecto analgésico y el efecto del tramadol es mucho más débil). En estos casos la dosis inicial de morfina debe ser menor, como en los casos sin tratamiento opioide previo. La eficacia de la morfina VO se evalúa mejor durante el período de efecto analgésico máximo, es decir, a los 60-90 min de la administración. Si hasta este momento el efecto no es satisfactorio, no es esperable una mejoría posterior.

3. Indicar las dosis adicionales de morfina en caso de persistir el dolor, generalmente iguales al 50-100 % de la dosis administrada regularmente cada 4 h.

4. Si el efecto analgésico no es suficiente y el enfermo recibe >2 dosis de rescate adicionales por día, aumentar las dosis en ≤25-50 % cada 1-2 días (basándose en la evaluación del efecto analgésico y en la suma de las dosis adicionales) hasta alcanzar un control satisfactorio del dolor, controlando la aparición de efectos adversos.

5. Después de determinar los requerimientos de morfina de liberación inmediata, pasar a morfina de liberación controlada en forma de morfina VO o, dependiendo de la situación, a oxicodona VO de liberación controlada, al fentanilo transdérmico o a la buprenorfina transdérmica (si se cambia el principio activo, es necesario realizar la conversión a dosis equivalentes).

6. Recordar las dosis de emergencia, p. ej. en el caso de morfina de liberación inmediata, individualizadas; generalmente 1/10-1/6 de la dosis diaria (teniendo en cuenta las dosis equivalentes).