Fármacos utilizados en COVID-19 en función del lugar de tratamiento y de la gravedad de la enfermedad

Tabla 19.1-5. Fármacos utilizados en COVID-19 en función del lugar de tratamiento y de la gravedad de la enfermedad
Lugar de tratamiento, gravedad de la enfermedad	Tratamiento antiviral (en fase de replicación del SARS-CoV-2)	Tratamiento inmunomodulador (en fase inmunológica de la COVID-19)	Heparina de bajo peso molecular
Tratamiento ambulatorio: curso leve y moderado, enfermos sin factores de riesgo de progresión a la forma grave	–	–	–
Tratamiento ambulatorioa: curso leve y moderado, enfermos con factores de riesgo de progresión a la forma gravec	Nirmatrelvir con ritonavir o remdesivirb; si no están disponibles, molnupiravir	–	–
Tratamiento hospitalario por causas distintas a la COVID-19 (COVID-19 de curso leve o moderado)	Enfermos con factores de riesgo de progresión a la COVID-19 gravec: Nirmatrelvir con ritonavir o remdesivir; si no están disponibles, molnupiravir	–	Dosis profiláctica (si no hay contraindicaciones): – como profilaxis de ETV en pacientes sin indicación de utilizar dosis terapéuticas – en embarazadas
Tratamiento hospitalario por COVID-19, enfermos sin requerimiento de oxigenoterapia	Enfermos con factores de riesgo de progresión a la COVID-19 grave: remdesivir	No utilizar dexametasona ni otros glucocorticoides sistémicosd	Dosis profiláctica (si no hay contraindicaciones): – como profilaxis de ETV en pacientes sin indicación de utilizar dosis terapéuticas – en embarazadas
Tratamiento hospitalario por COVID-19, enfermos que requieren oxigenoterapia convencionale	Remdesivir asociado a un glucocorticoide	Dexametasona; asociar baricitinib (si no está disponible, tofacitinib) o tocilizumab (si no está disponible, sarilumab) si el requerimiento de oxígeno aumenta rápidamente y se presentan signos de inflamación sistémica	Dosis terapéuticaf: excepto en embarazadas, cuando el dímero D >LSN y no hay riesgo elevado de sangrado Dosis profiláctica (si no hay contraindicaciones): – en pacientes sin indicación de utilizar dosis terapéuticas – en embarazadas
Tratamiento hospitalario por COVID-19, enfermos que requieren oxigenoterapia nasal de alto flujo o ventilación no invasiva	Remdesivir en algunos enfermosg (no utilizar remdesivir en monoterapia sin inmunomoduladores)	Dexametasonab en combinación con baricitinib (si no está disponible, con tofacitinib) o tocilizumab (si no está disponible, con sarilumab)i	En enfermos sin indicaciones de utilizar dosis terapéuticas y en embarazadas utilizar heparina a dosis profiláctica (si no está contraindicada) como prevención de ETV Si el tratamiento con dosis terapéuticas se inició antes de admitir al paciente en la UCI, los expertos de los NIH recomiendan reducir la dosis a la profiláctica, siempre y cuando no se haya diagnosticado ECV
Tratamiento hospitalario por COVID-19, enfermos que requieren ventilación mecánica u OMEC	–j	→más arriba	→más arribak
a El objetivo principal de manejo terapéutico en enfermos no hospitalizados consiste en la prevención de la progresión a la forma grave, hospitalización y muerte. b Fármaco administrado iv. c Edad >50 años (especialmente >65 años), estado de inmunosupresión asociado al riesgo de no responder a la vacuna, falta de vacunación contra la COVID-19, última dosis de la vacuna recibida >6 meses, obesidad, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, respiratorias o renales crónicas. d No se refiere a la terapia con glucocorticoides por causas distintas a la COVID-19. e Oxigenoterapia convencional: no incluye oxigenoterapia nasal de alto flujo, ventilación no invasiva, ventilación mecánica ni OMEC. f La heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas está contraindicada en enfermos con ≥1 de los siguientes factores: recuento de plaquetas <50 000/µl, Hb <8 g/dl, que en los últimos 30 días acudieron al servicio de emergencias debido al sangrado, con diátesis hemorrágica, en terapia antiplaquetaria doble. g Algunos de los expertos de NIH aceptan el uso de remdesivir en el tratamiento de los enfermos inmunodeprimidos que requieren oxigenoterapia nasal de alto flujo o ventilación no invasiva, a pesar de que hasta el momento los estudios clínicos no han demostrado beneficios de este manejo de forma concluyente. h La administración de dexametasona debe iniciarse de inmediato, sin esperar la disponibilidad de otro inmunomodulador. i Los expertos de las guías de la OMS sobre el tratamiento de la COVID-19 del 13 de enero de 2023 aceptan el uso conjunto de tocilizumab (o sarilumab) y baricitinib además de glucocorticoides en pacientes con COVID-19 grave o crítica. j En el estudio Solidarity, entre los pacientes que requerían ventilación mecánica u OMEC se observó una tendencia a la mortalidad elevada en el grupo de enfermos tratado con remdesivir. Sin embargo, los expertos de los NIH recomiendan que los enfermos que iniciaron el tratamiento con remdesivir antes de requerir ventilación mecánica u OMEC sigan recibiéndolo hasta concluir el ciclo terapéutico. k Con mayor frecuencia, en enfermos que requieren OMEC, en lugar de heparina de bajo peso molecular se utiliza heparina no fraccionada a dosis terapéutica en infusión iv. continua para prevenir la coagulación en el circuito extracorpóreo. ETV — enfermedad tromboembólica venosa, LSN — límite superior de normalidad, OMEC — oxigenación por membrana extracorpórea, UCI — unidad de cuidados intensivos A partir de los guías de los NIH (National Insitutes of Health. COVID-19 Treatment Guidelines. Nonhospitalized Adults: Therapeutic Management, Hospitalized Adults: Therapeutic Management, última actualización: 20.04.2023, www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/management/clinical-management-of-adults)