Situación clínica

Dosificacióna

Paciente con disnea moderada o grave en reposo, que todavía no está tratado con opioides: administrar morfina VO

1) Dosis inicial de morfina habitualmente 2,5 mg (máx. 5 mg) VO en forma de fármaco de liberación inmediata. Después de la primera dosis se recomienda observar al paciente con el fin de realizar una evaluación completa del efecto (≤60 min). Si es eficaz se recomienda administrar la misma dosis en el caso de que se agraven los síntomas (en caso de necesidad, una parte de los enfermos puede beneficiarse de esta estrategia durante algún tiempo). Si debido a la disnea son necesarias ≥2 dosis al día, considerar tratamiento regular con morfina, y titular la dosis dependiendo del efecto, su duración y efectos adversos

2) En algunos casos (p. ej. en personas con disnea en reposo persistente) desde el principio administrar morfina regularmente (normalmente 2,5 mg VO cada 4-6 h) en forma de un preparado de liberación inmediata, con dosis de rescateb (p. ej. 1-1,5 mg). Tras la dosis inicial seguir las recomendaciones descritas anteriormente. Si es necesario en los siguientes días titular la dosis gradualmente

Paciente con disnea en reposo que no está tratado con opioides, en el que no es posible administrar medicación VO (p. ej. casos de trastornos de la deglución): administrar morfina VSc o iv.

→más arriba; empezar con dosis 2-3 veces menor (p. ej. 1-2 mg VSc o 1 mg iv.)

Paciente tratado con morfina en preparación de liberación inmediata VO cada 4 h a causa de la disnea, después de establecer el requerimiento

Considerar cambiar de fármaco al de liberación controlada + dosis de rescateb

Paciente con disnea de reposo que hasta ahora no ha recibido opioides potentes: iniciar el tratamiento con una preparación de morfina de liberación controlada

Puede usarse este tratamiento, pero empezando por dosis muy bajas (p. ej. 10 mg/dc) y siempre con una vigilancia cuidadosa y un aumento gradual de la dosis (a intervalos de ≥1 semanac), hasta obtener un resultado óptimo (máx. 30 mg/dc)

Paciente tratado con morfina a causa del dolor (VO o VSc) que se acompaña de disnea

En caso de necesidad una dosis adicional de morfina en forma de liberación inmediata (p. ej. inicialmente un 25 % de la dosis previa utilizada regularmente cada 4 h a causa del dolor; después evaluación y titulación de la dosis; en disnea más pronunciada probablemente se requerirá una dosis mayor, p. ej. un 50-100 % de la dosis previa utilizada regularmente cada 4 h a causa del dolor, lo que equivale a 1/12-1/6 de la dosis diaria): en caso de buena respuesta, administrar esta dosis solo en caso de agudización/episodio de disnea (y continuar el tratamiento actual por dolor con dosis regulares de morfina); si es necesario administrar dosis de rescate con frecuencia a causa de disnea, considerar aumentar la dosis basal utilizada regularmente

Paciente tratado (con buena respuesta) con tramadol a causa de dolor acompañado de disnea

Cambiar tramadol por morfina (teniendo en cuenta las dosis de rescate de morfina)

Paciente tratado a causa de la disnea con morfina VO, en el que se debe cambiar la vía de administración a parenteral (p. ej. si el paciente no consigue deglutir o vomita)

Morfina VSc o iv. a dosis diaria reducida en 2-3 veces, p. ej. en infusión continua en la forma de bomba de la infusión (y dosis de rescate)b

Nota: en caso de elegir la administración iv., administrar una dosis diaria reducida en 2-3 veces en infusión continua iv. (titular, si es necesario). Dosis inicial de rescate iv. normalmente 1-2 mg, administrar de manera lenta y, a continuación, titular adecuadamente (en general, la dosis inicial de rescate de morfina iv. no debe calcularse como 1/10-1/16 de la dosis diaria, puesto que puede ser demasiado alta y provocar efectos adversos)

Paciente con disnea creciente en reposo y con ansiedad (con mayor frecuencia los últimos días de la vida; normalmente no hay posibilidad de tomar fármacos VO)

1) Morfina utilizada habitualmente con regularidad y en caso de disnea. Cambiar la administración VO por parenteral, VSc o iv. →más arriba. Si persiste la ansiedad y la disnea, considerar asociar benzodiazepina, p. ej. si el paciente recibe morfina en infusión continua VSc, se le puede añadir midazolam, inicialmente a dosis pequeñas (p. ej. 1-1,5 mg VSc en caso de necesidad y, eventualmente, 5-10 mg/d en infusión continua VSc)d

2) Si el paciente todavía no está tomando opioides, se debe administrar la dosis inicial de morfina por vía parenteral, p. ej. 1-2 mg VSc o 1 mg iv.; planificar la dosificación de morfina en infusión VSc o iv. o en inyecciones VSc habitualmente cada 4 h, siempre proporcionando dosis de rescate. Considerar añadir benzodiazepina (→más arribad); a continuación, titular la dosis de morfina

Disnea aguda en agonía

No hay pautas establecidas de dosificación, es necesaria una individualización, vigilancia continua de los efectos y búsqueda consecuente de la dosis eficaz que consigue la reducción de la disnea. Es fundamental la administración de morfina. En caso de ansiedad intensa considerar añadir midazolam (→más arriba; con mayor frecuencia en forma de infusión continua con dosis de rescate, administradas por vía parenteral).

Una posibilidad es una rápida titulación con pequeñas dosis de morfina parenteral (en condiciones intrahospitalarias); en enfermos no tratados hasta ahora con opioides:

1) administrar morfina en pequeñas dosise, preferiblemente 1 mg iv. cada 10-15 min hasta empezar a aliviar la disnea o los efectos adversos (somnolencia); si no hay acceso iv., es posible administrar VSc, teniendo en cuenta las limitaciones de esta vía en cuanto a la titulación rápida de la dosis en enfermos agonizantes (p. ej. 1-2 mg cada 30 min), debido al riesgo de disminución de la perfusión periférica →más adelante; si no se consiguen los efectos deseados utilizando las dosis iniciales y si la disnea es muy pronunciada, considerar aumentar la dosis única; debido a que el aumento de la concentración del fármaco en el SNC puede retrasarse (absorción lenta por la barrera cerebrovascular) es necesaria una vigilancia continua del paciente

2) en caso de ansiedad intensa, considerar la administración de una benzodiazepina, p. ej. midazolam parenteralf (p. ej. 0,5 mg iv. lentamente, si es necesario: repetir después de 10-15 min; o VSc, normalmente 1,5 mg [en situaciones extremas incluso 2,5 mg] y, si es necesario, volver a repetir a los 20-30 min [30 min en caso de la dosis de 2,5 mg]; a continuación, infusión continua iv. o VSc con posibilidad de administrar dosis de rescate); si el midazolam no está disponible: lorazepam VSl

Notas:

1) En caso de un tratamiento con morfina y midazolam parenteral (especialmente iv.), asegurar el acceso a los fármacos que actúan como antagonistas →texto.

2) En pacientes con alteraciones en la perfusión periférica (p. ej. deshidratación, shock, enfriamiento) la absorción de los fármacos administrados durante una rápida titulación en forma de bolo VSc puede retrasarse y el alivio de la disnea puede resultar menos fuerte. En casos de mejora de la perfusión periférica (hidratación, inversión de la vasoconstricción del tejido subcutáneo, calentamiento) puede producirse una rápida absorción del fármaco del tejido subcutáneo. En tales situaciones, se puede preferir la administración iv.

3) En casos raros de disnea grave en pacientes agonizantes que no se puede aliviar con un tratamiento sintomático adecuado, pueden existir indicaciones para la sedación paliativa.