1. Convertir la dosis diaria oral de morfina a fentanilo (p. ej. tomando la conversión 150:1a, 90 mg de morfina oral corresponde a 0,6 mg de fentanilo transdérmico = 25 µg/h) y seleccionar un parche que durante un día libere aproximadamente la misma cantidad de fentanilob.

2. Tras la colocación del primer parche, la concentración analgésica eficaz no se alcanza hasta transcurridas 12 h. Por ello, durante la transición de:

1) morfina oral de liberación inmediata → proseguir con las dosis regulares de morfina a la colocación del parche, a las 4 h y a las 8 h

2) morfina oral de liberación controlada durante 12 h → administrar la última dosis de morfina en el momento de la colocación del parche

3. En caso de necesidad indicar al paciente la administración de dosis de rescate de morfina de liberación inmediata.

4. Al tercer día de la colocación del primer parche sumar las dosis de morfina rápida de rescate empleadas y evaluar la necesidad de modificar la dosis de fentanilo. Un eventual cambio a parche con dosis mayores no debe realizarse hasta después de aplicar 1 o 2 parches.

5. Debido al menor efecto sobre el estreñimiento del fentanilo respecto a la morfina, se recomienda reducir la dosis de laxantes a la mitad y titular la dosis posteriormente.

6. Cambiar los parches cada 72 h.

7. Recordar las dosis de emergencia de los opioides de liberación inmediata (generalmente morfina) que alcanzan ~1/6c de la dosis diaria de fentanilo (tomando en cuenta la conversión). P. ej. al usar un parche de 25 µg/h la dosis de rescate de morfina VO de liberación inmediata generalmente alcanza 10 mg (si se usa la conversión 1:100) o 15 mg (si se usa la conversión 1:150). A veces es suficiente una dosis menor.

a Por ficha técnica se recomienda la conversión 150:1 o 100:1, dependiendo de la situación clínica (→características del producto). El Palliative Care Formulary 7 recomienda 100:1.

b Nota: dependiendo de las indicaciones para cambiar de opioide, se debe tener en cuenta la disminución de la dosis inicial del segundo opioide en relación al valor calculado basado en las tablas de equivalencia analgésica (se disminuye la dosis inicial en un 25-75 %; la reducción aumenta de manera proporcional a la dosis de opioide utilizada previamente y también es mayor cuando el cambio del opioide se debe a la falta del efecto analgésico, al desarrollo de tolerancia al opioide anterior o a hiperalgesia opioide). Los expertos polacos (2017) también recuerdan que en pacientes con edemas periféricos y/o ascitis no se debe hacer una simple conversión de la dosis de la morfina, que es un opioide hidrófilo, a los opioides lipófilos, ya que en este caso las dosis altas de morfina pueden derivarse de un gran volumen de distribución.

c Según Palliative Care Formulary 7