Entrustable Professional Activity (EPA) in competency-based education

Prof. Reinold Gans
President UEMS Section of Internal Medicine, University Medical Center Groningen, The Netherlands
Recorded at the 8th McMaster International Review Course in Internal Medicine (MIRCIM).

Partially financed through state budget funds granted by the Republic of Poland’s Ministry of Science and Higher Education under the program “Excellent Science II”

Entrustable Professional Activity (EPA) in competency-based education

First of all, I’ll introduce myself. My name is Reinold Gans. I am an internist by training. I have been the head of the Department of Medicine in the University Medical Center in Groningen for 25 years. And I’m currently still the head of the Acute Care Center and I am the president of the Section of Internal Medicine by UEMS, and the Chair of the European Board of Internal Medicine.

I’m going to talk about Entrustable Professional Activities (EPAs) in competency-based education. And this is my disclosure. I have nothing to disclose. And before talking about the EPAs, I think that we need a small amount of introduction to competency-based education. I’m aware that there are people in the audience who are very versed in community-based education because of the guidance framework, but I still want to do this for those who are not really into this item.

The ultimate goal of medical training is that we expect physicians, residents, and specialists... that they all, that graduates, that they can be trusted to provide high-quality care. And we have in the Netherlands a Dutch medical act, which states that licensed physicians are entitled to perform medical tests provided they are competent. So, I graduated from a medical school in the Netherlands—I can do everything in medicine, neurosurgery, you name it, provided that I’m competent.

But what is competent and how do we know this? So, this is a definition of competency. It was published in 2002 in Journal of the American Medical Association (JAMA): “The habitual and judicious use of communication, knowledge, technical skills, clinical reasoning, emotions, values and reflection in daily practice for the benefit of the individual and the community being served.” When you discuss it in this way, you can recognize several domains: a cognitive domain, a technical domain, an integrative domain, context, relationships (we collaborate with people, we collaborate with patients), an affective/moral [domain], and also the habits of mind—and I would call this “reflection.” And one of the most important things that I think that I can teach residents is how to reflect on practice, and ultimately what I hope is that they can reflect in action.

The Lancet had a paper in 2010 in which they called for reforming medical education, which was already taking place in Canada, I would say in 1996 when they came up with the candidates framework. And what we should do is actually, in each society, identify the desired outcomes, health outcomes, define the level of performance for each competency, develop a framework, and evaluate the program.

So, competency-based medical education is an outcome-based approach, and it is [based on the outcome regarding] the health needs and the health system of your society or local society, or at the national level or regional level. And what is important is that exposure and dwell time are not sufficient proxies for competence. You should not shoot for the “floor” but competence. You should aim for excellence.

And what is the main difference is that, as opposed to a traditional program, it’s health outcome based, it’s learner driven, it’s the student and teacher working together, it’s not knowledge acquisition but it’s knowledge application, and it should be authentic. So, the education should mimic real tasks of the profession and we should directly observe people to make sure that they are competent.

These are just a couple of frameworks [from] Canada, the United States, and the United Kingdom. And I will consider the CanMEDS because that was the one I chaired a committee in the Netherlands, which introduced the competency framework across all medical specialties. And they recognized seven roles. You see this in this flower. I will not go into all the roles. And they constitute a framework that describes the qualities of professionals. And it should guide learners, their supervisors in teaching and assessment.

The problem is it’s very difficult teaching competencies. The domains are very broad and diverse, and often teachers focus on isolated behaviors. Often, feedback does not transcend the scholar and communicator. I have several PhD students who have assessed many work-based assessments regarding all kinds of tests, and most of the time they will make a comment about communication, they will make a comment about scholarship or evidence-based medicine, and that’s it. So, people have difficulties [with] how to translate all those competencies, those seven competencies that we have adopted into the world of medical practice.

So, there were some innovations from the field—one from Canada itself. They can report the milestones. And in the Netherlands, we came up with the EPAs.

So, what are milestones? Milestones are the stages in the development of specific competencies and continue for medical school through residency to practitioner. So, this is the whole learning road from the start to actually become a master. And what is an important milestone at each stage, [you should] describe the attainment targets, what you should be able to do at that particular stage. It gives us a work/learning roadmap.

At the same time, how does this help us with actually assessing residents? It’s very difficult if you have seven roles or seven competencies. How do you rate the resident at the end of a rotation for each domain? So, you have to rate them for scholarship, for the health advocate, for communicator, for collaborator, and for professional. How do you do that? People found it very, very difficult. And that was why we came up with the EPAs.

The learning road.... It should be grounded in our clinical context of each medical specialty to make it meaningful. And the interest of all professional activities is an assessment that matches the responsibilities in patient care. It’s an integration and it’s not a separation of competency. And it should be practical, which is very important.

So, this is the definition that Olle Ten Cate from the University of Utrecht in the Netherlands came up with. It translates competencies into clinical practice. It should be professional life activities that defined a specialty and it’s defined as task responsibilities to be entrusted for unsupervised execution by a trainee. And it should ground the competencies in the physicians’ everyday work. So, what are we talking about? Performing an acute take, rounding a ward, performing a consultation for internal medicine in a ward of another medical specialty, running an outpatient clinic, and so on. And it should all be activities that can be observed. And all those activities should be an integration of knowledge, skills, and attitudes across those competency domains.

In such a way, competencies are descriptors of physicians, but EPAs are descriptors of work. So, this is just the conditions that have been defined. [What] is very important, it should be able to recognize an output of professional labor and it should be independently executable and it should be observed, and it should be acquired in a time, a specific time frame.

So, what if you put them in one list? If you see on the right side: competencies—those are person descriptors, knowledge, skills, attitudes, values, content expertise, communication ability, professional attitude, and so on. EPAs are work descriptors, essential units of practice: discharging a patient, counseling a patient, leading a family meeting, breaking bad news, and so on.

So, the competency framework is actually very analytic. We analyze a person in this way, in this framework while the EPAs integrate competencies. And what you can see is that for several EPAs, you can see that various roles are important for a specific EPA. Not all governmental roles in this case are applicable to a particular role, but I would say for almost any activity, it’s just with what glasses you look at someone. I could look at the same activity from a scientific aspect. I could look at the same activity from a communicating aspect or collaboration, and so on. You have to choose with the EPAs, which competencies you really think are essential for that particular EPA.

What is also important is that when you focus on assessment, we focus now on the EPA. Is someone competent to independently execute that particular task? When I get feedback, I focus on competencies. I might choose to focus on collaboration or I might choose to focus on scientific content, and so on.

This is what we use and this is used now in many countries—this is the EPA template, which has a specific title. You give some specifications and limitations of the EPA and you define which competencies are most relevant for this particular EPA. And then you define the knowledge, the skills, the attitudes, and the experience. And then we also state what kind of assessment should be performed to show the supervisor that someone actually has achieved everything that is necessary to become entrusted for this EPA.

It might be that there are pre-EPA prerequisites, which means, for instance, to be able to allow to perform an acute take in my hospital, you have to follow beforehand an advanced life support course. Without an advanced life support course, you are not allowed to go into that particular rotation. So, that is a prerequisite for this particular EPA.

But then, the problem is when is a trainee competent? And a professional activity is mastered at a certain threshold level that permits trust to act unsupervised. So, [being] competent is actually a stage on a developmental continuum. I always say we learn 60% of medical care in a particular medical specialty within your training program and the remainder—if we ever learn that, we do [it over] the rest of our life.

This is the growth—just a picture of how you can show in a graph the growth of competence over time. So, during training, at some point in time, we declare someone competent, ready for unsupervised practice. After that, people may become proficient or even a master. And at the same time, the CME/CPD (Continuing Medical Education/Continuing Professional Development) [program] is actually needed to maintain that competence.

This is just an example [of] competency curves for one trainee for various EPAs. And what you can see is that some EPAs you can be entrusted early during training and some will take more time depending upon the rotations and so on. At some point in time, we say you have got all the EPAs that are necessary, for instance, for the training of internal medicine. In the Netherlands, we have defined 16 EPAs and if you have mastered them all and we entrust you with working independently, you can go on with deliberate professional activity.

But interestingly, what people do not realize is we also unlearn things, because we do not see particular groups of patients. And what you see in this graph is also that at some point in time, if we would assess one for that particular EPA, the person would lose actually that EPA. But that’s something we hardly ever do. We always say at some point you pass your exam and then you are fit to practice for the rest of your life and God help us all.

What are the levels of supervision? In general, we recognize five supervision levels. The observant. We have a supervisor: you see a patient and your supervisor is with you. It’s a direct supervision. Then, at some point in time—we say it’s an indirect supervision—I’m next to you or in another room, and then you see the patient, and then, after that we see the patient together. And at some point in time, we can do independently with only a post-hoc evaluation. And that’s the entrustment level that we need for independent practice. And naturally, we also train residents for that. You might actually be a supervisor for particular activities.

How do you make the entrustment decision? This is portfolio based. It’s a progress interview. The resident in this case gives a self-evaluation—based on their own impression but also based upon whatever they have put into the portfolio that actually supports the entrustment decision making. And we have a discussion as a supervisor with the resident and we decide upon what level this particular resident is for that particular EPA. And we do this really on a formative basis. It’s a coaching session. It’s not a summative assessment. The entrustment decision is a summative assessment.

So, what is the toolbox for the components of testing? This can be anything: case-based discussion, observed clinical activities... The whole list, how you know someone [succeeds] in a morning report or on-call service, or ward hours. You also have knowledge-based exams and other forms of assessment: professional presentation, multisource feedback, Objective Structured Clinical Examinations (OSCEs), and clinical examination. And all these come into the portfolio. And we define for each specific EPA what kind of evidence should be in there.

The trust concept is a difficult one. Trusting someone [to] say you are fit to practice this on your own is... it makes yourself vulnerable because we take a calculated risk that adverse events that may occur are acceptable. You say: “We can never aim for not acceptable.” Why is this? If we see, for instance, which is always a nice explanation, my view is if you see a patient with a suspicion of pulmonary embolism, we do a D-dimer [test] and then we do computed tomography angiography (CTA)—we do a pulmonary angiogram. And then if there is no pulmonary embolism evident, we say you do not have pulmonary embolism. No, actually it’s an incorrect answer. The answer is there is a 1.5% chance that you will return to the emergency room (ER) within two months with pulmonary embolism. Lucky for you, you won’t die from it, because that was the result of the two particular studies. So, you can never... So, this is what I would say, a calculated risk. We every day use and make calculated risks.

The other thing is that graduates will be certified to perform activities that maybe I have never observed them doing and learners may have even never encountered those particular activities. So, entrustment decisions [are] about adaptive competence. We think that if we bring you in an unknown situation, you’ll have competencies too to be able to do the right things and ask for help if needed. And this is what we call “rich” entrustment decisions. It’s more than just knowledge and skills. Something about a gut feeling is also in this.

So, how do we do entrustment decision making? We give a lot of formative feedback. We do a lot of coaching process. They collect a lot of evidence in their portfolio, and then we discuss the particular trainee in our group, the whole training group. And sometimes it may be the gut feeling, we still do not think—despite all the evidence there—that we can entrust this person to work on [their] own. Then we have difficulties explaining that, but we use this as the group, because supervisors have often difficulties assessing competencies and also [with] the work-based assessment, and it’s all subjective. And every now and then we have experience in which we say: “I’m not sure whether or not this person can do this,” but we try to do our best, but we make it a team decision.

What might the future look like? Above the transverse line, you see what happens. Before medical license, you do not have autonomy, you have no privileges or responsibility. Then, during training, you get limited autonomy, privileges, and responsibilities. And then, suddenly, at some point in time, as if... What is it? Sudden... So, at one point you are allowed to do everything. You get full autonomy, full privileges, and so on, which is kind of strange because we do learn during... we develop during medical school, we develop during training, but we only declare someone fit for practice at one particular point in time.

And what is better, in my view, is what you see on the lowest slide, is during medical school—you also learn particular tasks that you can be certified to perform. During coronavirus disease 2019 (COVID-19) time, my department refused medical students to take blood from patients in the intensive care unit (ICU). They refused that they did some particular activities. So, what did we do? We trained them, we certified them, and after certification as a medical student, they were allowed to perform very […] small tasks that we entrust them to perform well.

The same holds too during training, in regular training. During training you have to be certified during all your years that you are entrusted to do these particular activities, and for that particular activity you still need supervision. And then it is much more gradual, then it’s not a final, then everyone knows at the end of training that they are fit for practice. It’s a formality, if it’s correct… It’s a formality to say: “Now you are fine to do [it].”

And the same, too, after graduation. What I said, we unlearn things and at some point in time, you may move to another city and maybe see groups of patients that you have not seen maybe for ten years. So, what is better than getting recertified for that particular activity by an EPA in which you are confident that you are able to independently treat those patients at a sufficient level? And society is also happy because you have shown that you can do this.

I will leave it at that. Thank you.

Entrustable Professional Activity (EPA) w edukacji opartej na kompetencjach

Na początek kilka słów o mnie. Nazywam się Reinold Gans. Z wykształcenia jestem lekarzem internistą. Od 25 lat kieruję Wydziałem Lekarskim w Uniwersyteckim Centrum Medycznym w Groningen w Holandii. Obecnie jestem także kierownikiem Centrum Leczenia Stanów Nagłych, prezydentem Sekcji Chorób Wewnętrznych w Europejskiej Unii Lekarzy Specjalistów (ang. European Union of Medical Specialists [UEMS]) oraz przewodniczącym Europejskiej Rady ds. Chorób Wewnętrznych (ang. European Board of Internal Medicine [EBIM]).

Podczas wykładu przybliżę model EPA oparty na kompetencjach zawodowych, które można powierzać młodszym lekarzom. Z moim wystąpieniem nie wiążą się żadne konflikty interesów. Zanim przejdę do głównego zagadnienia, poświęcę chwilę na krótkie wprowadzenie do edukacji opartej na kompetencjach. Wśród słuchaczy są z pewnością osoby biegłe w tym temacie z uwagi na wytyczne, lecz chciałbym mimo wszystko nakreślić to pojęcie dla tych, którzy go nie zgłębiali.

W szkoleniu kadry medycznej stawiamy sobie za cel, by absolwentom studiów – osobom z tytułem lekarza, rezydentom i lekarzom specjalistom – można było podczas opieki nad chorym zaufać, że wykonują świadczenia wysokiej jakości. W Holandii obowiązuje ustawa o ochronie zdrowia, która przewiduje, że lekarz mający pozwolenie na wykonywanie zawodu jest uprawiony do wykonywania badań lekarskich pod warunkiem, że posiada kompetencje w tym zakresie. Tak więc będąc absolwentem holenderskiej uczelni medycznej, mogę robić wszystko w dziedzinie medycyny, neurochirurgii czy jakiejkolwiek innej gałęzi medycyny, jeśli tylko jestem, w tym zakresie, odpowiednio kompetentny.

Jak jednak zdefiniować określenie „kompetentny” i na jakiej podstawie go używać? Oto definicja kompetencji opublikowana w 2002 roku w czasopiśmie Journal of the American Medical Association: „Będące nawykiem rozsądne korzystanie w codziennej praktyce z komunikacji, wiedzy, umiejętności technicznych, rozumowania klinicznego, emocji, wartości i refleksji na rzecz jednostki lub społeczności, której się służy”. Korzystając z tej definicji, można wyróżnić kilka domen odnoszących się do kompetencji: poznawczą, techniczną, integracyjną, kontekstową, relacyjną (współpracujemy z innymi ludźmi, z chorymi), afektywną/moralną, a także domenę związaną z nawykami umysłowymi, którą nazwałbym „refleksją”. Jedną z najważniejszych rzeczy, których chcę nauczyć rezydentów, jest umiejętność refleksji nad własną praktyką, a w ostatecznym rozrachunku mam nadzieję, że będą potrafili na bieżąco analizować swoje działania.

W 2010 roku w czasopiśmie Lancet ukazał się artykuł, w którym wzywano do reformy edukacji medycznej w kształcie, który w 1996 roku przybrały zmiany w Kanadzie będące pokłosiem wprowadzenia nowych ram kwalifikacji. Każde społeczeństwo powinno wyznaczyć pożądane wyniki zdrowotne, zdefiniować działania świadczące o kompetencji, określić zasady ramowe i przeprowadzić ewaluację programu.

Tak więc edukacja medyczna oparta na kompetencjach to podejście bazujące na wynikach w zakresie potrzeb zdrowotnych i systemu ochrony zdrowia przyjętego w danym społeczeństwie lub lokalnej wspólnocie, czy to na poziomie państwowym czy regionalnym. Co istotne, ekspozycja i czas spędzony w środowisku zawodowym nie są wskaźnikami wystarczającymi do uznania kogoś za osobę kompetentną w danej dziedzinie. Nie powinno się dążyć do osiągnięcia poziomu minimum, lecz do kompetencji, do doskonałości.

Edukację opartą na kompetencjach odróżnia od tradycyjnego programu szkolenia to, że opiera się ona na wynikach zdrowotnych i w centrum stawia ucznia. Uczeń i nauczyciel współpracują ze sobą. W tym podejściu nie chodzi o pozyskiwanie wiedzy, lecz o korzystanie z niej w praktyce. Szkolenie powinno być autentyczne i uwzględniać zadania, które przypominają te rzeczywiście wykonywane w ramach praktykowania zawodu. Powinniśmy bezpośrednio obserwować uczniów, by mieć pewność, że zdobyli odpowiednie kompetencje.

Na slajdzie widzą Państwo kilka przykładów zasad ramowych wprowadzonych w Kanadzie, Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii. Przybliżę ideę CanMEDS, ponieważ przewodniczyłem komisji w Holandii, która wprowadziła zasady ramowe oparte na kompetencjach dla wszystkich specjalizacji medycznych. Ramy CanMEDS obejmują siedem ról, które widać na tej grafice przypominającej kwiat. Nie będę się w nie zagłębiać. Zauważmy tylko, że opisują cechy profesjonalisty. Ramy te powinny być drogowskazem dla uczniów oraz ich opiekunów w zakresie nauczania i oceny.

Nauczanie kompetencji stanowi jednak wyzwanie. Domeny kompetencji sięgają bardzo szeroko i są różnorodne, a nauczyciele często skupiają się na wyizolowanych wzorcach zachowania. Informacja zwrotna bywa zwykle przekazywana w sposób akademicki, a nie komunikatywny. Kilku moich doktorantów przeanalizowało oceny rezultatów pracy lekarzy. Najczęściej padały uwagi na temat komunikacji, kwestii akademickich lub medycyny opartej na danych naukowych i to by było na tyle. Widać więc, że mamy trudności z wdrożeniem przywołanych siedmiu kompetencji w praktyce.

W medycynie pojawiły się zatem innowacyjne propozycje, a jedną z nich wysunęli Kanadyjczycy. Rozwiązanie opiera się na kamieniach milowych. Z kolei w Holandii wymyśliliśmy model EPA.

Czym są kamienie milowe? To stopnie rozwoju w zakresie konkretnych kompetencji, które uczący się osiągają w trakcie studiów medycznych, rezydentury i w ramach praktykowania zawodu. Kamienie milowe budują ścieżkę uczenia się od samego początku nauki aż do chwili, gdy uczeń stanie się mistrzem. Na każdym ze stopni należy sprecyzować cele do osiągnięcia, czyli zadania, które uczeń powinien potrafić wykonać na określonym stopniu rozwoju. W ten sposób otrzymujemy plan działania i nauki.

Jak podejście to ma się w rzeczywistości do oceny rezydentów? Trudno je zastosować, jeśli mówimy o siedmiu rolach czy kompetencjach. Jak ocenić rezydenta na koniec praktyk w zakresie każdej z tych domen? Trzeba przyznać punkty w domenie postawy naukowca, promotora zdrowia, komunikacji, współpracy z innymi i profesjonalizmu. Jak to zrobić? Sprawia to ogromne trudności oceniającym. Właśnie dlatego rozwinęliśmy koncepcję EPA.

Aby ścieżka uczenia się miała sens, powinniśmy osadzić ją w kontekście klinicznym właściwym dla danej specjalizacji. Model EPA to rodzaj narzędzia do ewaluacji, który odzwierciedla poziom obowiązków związanych z opieką nad chorym. To podejście integracyjne, a nie rozbijające ocenę na poszczególne kompetencje. Co istotne, powinno ono być praktyczne.

Oto definicja, którą zaproponował Olle Ten Cate z holenderskiego Uniwersytetu w Utrechcie. Model EPA przekłada kompetencje na praktykę kliniczną. Powinien obejmować czynności zawodowe typowe dla danej specjalizacji i zadania, które można powierzyć osobie w trakcie szkolenia bez nadzoru. Model powinien także zakotwiczać kompetencje w codziennej pracy lekarza. O jakich zadaniach mowa? Ostry dyżur, obchód, konsultacja internistyczna w innym oddziale specjalistycznym, prowadzenie przychodni itd. Powinny to być czynności, które możemy obserwować, integrujące wiedzę, umiejętności i postawy z różnych domen kompetencji.

W ten sposób kompetencje charakteryzują cechy lekarza, natomiast zadania EPA opisują wykonywaną pracę. Idzie to w parze ze zdefiniowanymi wcześniej warunkami. Co istotne, jednostka EPA powinna określać wynik pracy, być wykonywalna niezależnie, obserwowalna i zdobywana w ściśle określonym czasie.

Spójrzmy na problem całościowo. Po prawej widzą Państwo listę kompetencji, które opisują cechy osoby, wiedzę, umiejętności, postawy, wartości, wiedzę ekspercką, umiejętności komunikacyjne, profesjonalną postawę itd. Jednostki EPA opisują pracę, podstawowe składowe praktyki: wypis chorego, konsultację lekarską, spotkanie z rodziną chorego, przekazywanie niepomyślnych wiadomości itd.

Tak więc ramy kompetencji są w rzeczywistości bardzo analityczne, natomiast model EPA uwzględnia również kompetencje. Można zauważyć, że w przypadku kilku jednostek EPA mają znaczenie różne role. Nie wszystkie role w systemie ochrony zdrowia da się przełożyć na konkretną rolę ramową, lecz przy niemal każdej czynności znaczenie ma to, z jakiej perspektywy na kogoś patrzymy. Mogę przyglądać się określonemu zadaniu z naukowego punktu widzenia. Mogę obserwować pod kątem komunikacji lub współpracy itd. Przy każdej jednostce EPA musimy wybrać kompetencje, które rzeczywiście są dla niej kluczowe.

Co ważne, skupiamy się na jednostce EPA, a nie na ocenie samej w sobie. Czy dana osoba jest kompetentna, by samodzielnie wykonać określone zadanie? Operując informacją zwrotną, skupiam się na kompetencjach. Mogę wybrać, czy koncentruję się na współpracy z innymi czy na postawie naukowej itd.

Oto formularz EPA o charakterystycznym tytule. Używamy go obecnie w Holandii i krąży w obiegu również w innych krajach. Trzeba w nim podać wymogi i ograniczenia związane z jednostką EPA i zdefiniować kluczowe dla tej jednostki kompetencje. Następnie określa się wiedzę, umiejętności, postawy i doświadczenie. Potem precyzujemy typ oceny, którą należy przeprowadzić, by opiekun szkolonej osoby mógł stwierdzić, że spełniła ona wszystkie niezbędne założenia, by można było powierzyć jej wykonywanie danej jednostki EPA.

W niektórych przypadkach można wymagać prerekwizytów, np. aby odbyć ostry dyżur w szpitalu, w którym pracuję, osoba ucząca się musi wcześniej ukończyć kurs zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych. Bez tego nie może uczestniczyć w praktykach. Kurs jest więc prerekwizytem dla tej jednostki EPA.

Problematyczne staje się jednak pytanie, kiedy uczeń jest kompetentny. O opanowaniu czynności zawodowej mówimy na określonym etapie, na którym uczeń może praktykować bez nadzoru. Bycie kompetentnym to tak naprawdę element kontinuum rozwoju. Zawsze powtarzam, że opieki nad chorym w ramach danej specjalizacji uczymy się w 60% w czasie stażu, a reszty douczamy się, o ile w ogóle się to dzieje, przez całe życie.

Rycina, którą Państwo widzą, pokazuje przyrost kompetencji w czasie. W pewnym momencie stażu nazywamy ucznia kompetentnym, gotowym do wykonywania zadań w praktyce bez nadzoru. Potem uczniowie mogą stać się biegli w fachu, a nawet osiągnąć mistrzostwo. Jednocześnie program doskonalenia zawodowego CME i CPD jest niezbędny, by podtrzymać wykształcone kompetencje.

Na slajdzie widzą Państwo przykładową krzywą kompetencji ucznia z uwzględnieniem różnych jednostek EPA. Jak widać, niektóre jednostki EPA można zaliczyć na początku szkolenia, a inne wymagają poświęcenia większej ilości czasu w zależności od przebiegu praktyki itp. W pewnym momencie stwierdzamy, że uczeń zaliczył wszystkie jednostki EPA, jakie są wymagane podczas szkolenia np. w zakresie chorób wewnętrznych. W Holandii zdefiniowaliśmy 16 jednostek EPA. Jeśli lekarz je zaliczy, może niezależnie i w pełni świadomie pracować w zawodzie.

Co ciekawe, powszechnie nie zwracamy uwagi na to, że oduczamy się nauczonych raz rzeczy, gdy nie mamy do czynienia z określonymi grupami chorych. Na wykresie widać również, że w pewnej chwili lekarz może stracić zaliczenie jednostki EPA. To zdarza się rzadko. Gdy ktoś zdaje egzamin, stwierdzamy, że jest gotowy praktykować przez całe życie i niech Bóg ma nas wszystkich w opiece.

Jakie poziomy nadzoru wyróżniamy? Ogólnie rzecz biorąc, określamy pięć poziomów. Obserwator. Bezpośredni nadzór: lekarz bada chorego i towarzyszy mu opiekun. Później przychodzi czas na nadzór pośredni: opiekun jest tuż obok lub w pobliskiej sali, lekarz sam bada chorego, a następnie wspólnie z opiekunem bada go ponownie. Po pewnym czasie lekarz bada chorych samodzielnie i otrzymuje już tylko uwagi po fakcie. Takiego poziomu zaufania potrzeba, by powierzyć komuś niezależną praktykę. Oczywiście szkolimy rezydentów w tym kierunku. Możemy nadzorować poszczególne czynności.

Jak podjąć decyzję o zaliczeniu jednostki EPA? Decyzja opiera się na portfolio lekarza. Rozmawiamy na temat rozwoju zawodowego. Rezydent przeprowadza samoocenę w oparciu o własne spostrzeżenia i fakty zgromadzone w portfolio, które wpływają na decyzję o zaliczeniu EPA. Opiekun rozmawia z rezydentem i ustala poziom w obrębie konkretnej jednostki EPA, na którym znajduje się rezydent. Rozmowa ma charakter formacyjny. To sesja coachingowa, a nie podsumowanie. Podsumowaniem jest decyzja o zaliczeniu jednostki EPA.

Jakich narzędzi używamy do sprawdzania postępów lekarzy? Jest ich całe mnóstwo. Może to być dyskusja o przypadku medycznym, obserwacja wykonywania czynności klinicznych, omówienie przypadków chorych przyjętych na oddział poprzedniego dnia, dyżur pod telefonem, praca na oddziale... Można skorzystać z egzaminów sprawdzających wiedzę i innych form oceny, takich jak profesjonalna prezentacja, informacja zwrotna z kilku źródeł, Obiektywne Strukturyzowane Egzaminy Kliniczne i inne egzaminy kliniczne. Wszystkie dane trafiają do portfolio lekarza. Dla każdej jednostki EPA określamy, jakie dowody należy przedstawić, by móc ją zaliczyć.

Trudno sprecyzować pojęcie zaufania. Ufając komuś na tyle, by powiedzieć, że jest gotowy praktykować na własną rękę, przyjmujemy ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych i uznajemy je za akceptowalne. Powiedzą Państwo: „Nie można dążyć do tego, co nieakceptowalne”. Dlaczego? Dla przykładu, gdy badamy osobę z podejrzeniem zatorowości płucnej, oznaczamy stężenie dimeru D, a następnie wykonujemy tomografię komputerową naczyń krwionośnych klatki piersiowej. Jeśli wyniki badań nie wskazują na zatorowość, mówimy pacjentowi, że nie ma tej choroby. Otóż nie, to błędny komunikat. Prawdą jest, że u tego pacjenta występuje ryzyko 1,5%, że wróci na SOR z zatorowością w ciągu dwóch miesięcy. Jego życie nie będzie na szczęście zagrożone, ponieważ wyniki obu badań na to nie wskazują. Nazwałbym to właśnie wkalkulowanym ryzykiem. Każdego dnia nim obracamy.

Inną rzeczą jest, że absolwenci otrzymają certyfikaty uprawniające ich do wykonywania czynności, których być może nigdy nie widziałem w ich wykonaniu, a sami uczący się może nigdy wcześniej nie mieli styczności z tego typu zadaniami. Decyzje o powierzeniu lekarzom wykonywania określonych czynności bazują na obserwowaniu kompetencji adaptacyjnej. Zakładamy, że gdy postawimy ucznia w nieznanej sytuacji, wykaże się on kompetencjami, które umożliwią mu poprawne wykonanie zadania i poproszenie o pomoc, gdy będzie potrzebna. To „szerokie” decyzje, które uwzględniają coś więcej niż tylko wiedzę i umiejętności. Mają też w sobie jakiś rodzaj intuicji.

Jak podejmujemy takie decyzje? Przekazujemy uczącym się dużo konstruktywnych informacji zwrotnych. Na każdym kroku wdrażamy proces doradczy. Lekarz uzupełnia swoje portfolio, a następnie analizujemy jego sylwetkę w grupie mentorów. Zdarza się, że mimo zgromadzonych danych czujemy, że nie możemy komuś wydać zgody na samodzielną praktykę. W takich przypadkach trudno wyjaśnić decyzję, lecz wydajemy ją jako grupa. Mentorzy często mają trudności z oceną kompetencji i wyników pracy. Ewaluacja jest zawsze subiektywna. Od czasu do czasu zdarza się, że mówimy: „Nie mam pewności, czy ta osoba potrafi to zrobić”, ale staramy się przyjrzeć sprawie, jak umiemy i podejmujemy decyzję zespołowo.

Jak może wyglądać przyszłość? Spójrzmy powyżej linii na slajdzie. Zanim lekarz nie uzyska prawa do wykonywania zawodu, nie posiada autonomii, przywilejów ani obowiązków. Później w trakcie szkolenia zyskuje wszystkie te elementy w ograniczonym zakresie. Wreszcie nagle w pewnym momencie wolno mu robić wszystko. Dysponuje pełną autonomią, ma wszystkie przywileje związane z wykonywaniem zawodu itd., co jest nieco dziwne, ponieważ uczymy się przez dłuższy czas na uczelni medycznej, rozwijamy się podczas stażu, a orzekamy czyjąś zdolność do wykonywania zawodu w jednej krótkiej chwili.

W moim odczuciu lepsze rozwiązanie widzimy u dołu. Studenci mogliby uczyć się wybranych czynności medycznych w czasie studiów i otrzymać certyfikat uprawniający ich do wykonywania tych zadań. W czasie pandemii COVID-19 studentom medycyny na moim oddziale zabroniono pobierania krwi u chorych hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii. Odmówiono im możliwości wykonywania określonych czynności. Co więc zrobiliśmy? Przeszkoliliśmy studentów, wystawiliśmy im certyfikaty i w ten sposób mogli prawidłowo wykonywać proste czynności medyczne, które im powierzyliśmy.

Ta sama zasada sprawdza się w przypadku standardowego stażu. W czasie stażu lekarz musi otrzymywać certyfikaty z jednej strony poświadczające jego zdolność do wykonywania określonych czynności, a z drugiej zaś wskazujące na to, że potrzebuje on jeszcze nadzoru przy pozostałych zadaniach. W ten sposób proces rozwoju przebiega stopniowo, a na końcu stażu nie ma wątpliwości, że dana osoba jest gotowa do praktykowania zawodu. Wtedy powiedzenie komuś, że jest gotowy do praktyki, staje się formalnością.

Tak samo mają się sprawy po ukończeniu studiów. Powtórzę raz jeszcze: oduczamy się raz przyswojonych rzeczy. Pewnego dnia lekarz może przeprowadzić się do innego miasta i mieć styczność z chorymi, których nie widział na oczy od dziesięciu lat. Czy przy takim scenariuszu jest jakieś lepsze rozwiązanie niż recertyfikacja w ramach konkretnej jednostki EPA, by zyskać pewność, że jest się w stanie samodzielnie leczyć chorych na zadowalającym poziomie? Dzięki takiemu rozwiązaniu zyskuje również całe społeczeństwo, ponieważ dostaje dowód, że lekarz ma umiejętności.

W tym miejscu zakończę swój wykład. Dziękuję.

We use cookies to ensure you get the best browsing experience on our website. Refer to our Cookies Information and Privacy Policy for more details.