Entrustable Professional Activity (EPA) in competency-based education

Entrustable Professional Activity (EPA) w edukacji opartej na kompetencjach

Na początek kilka słów o mnie. Nazywam się Reinold Gans. Z wykształcenia jestem lekarzem internistą. Od 25 lat kieruję Wydziałem Lekarskim w Uniwersyteckim Centrum Medycznym w Groningen w Holandii. Obecnie jestem także kierownikiem Centrum Leczenia Stanów Nagłych, prezydentem Sekcji Chorób Wewnętrznych w Europejskiej Unii Lekarzy Specjalistów (ang. European Union of Medical Specialists [UEMS]) oraz przewodniczącym Europejskiej Rady ds. Chorób Wewnętrznych (ang. European Board of Internal Medicine [EBIM]).

Podczas wykładu przybliżę model EPA oparty na kompetencjach zawodowych, które można powierzać młodszym lekarzom. Z moim wystąpieniem nie wiążą się żadne konflikty interesów. Zanim przejdę do głównego zagadnienia, poświęcę chwilę na krótkie wprowadzenie do edukacji opartej na kompetencjach. Wśród słuchaczy są z pewnością osoby biegłe w tym temacie z uwagi na wytyczne, lecz chciałbym mimo wszystko nakreślić to pojęcie dla tych, którzy go nie zgłębiali.

W szkoleniu kadry medycznej stawiamy sobie za cel, by absolwentom studiów – osobom z tytułem lekarza, rezydentom i lekarzom specjalistom – można było podczas opieki nad chorym zaufać, że wykonują świadczenia wysokiej jakości. W Holandii obowiązuje ustawa o ochronie zdrowia, która przewiduje, że lekarz mający pozwolenie na wykonywanie zawodu jest uprawiony do wykonywania badań lekarskich pod warunkiem, że posiada kompetencje w tym zakresie. Tak więc będąc absolwentem holenderskiej uczelni medycznej, mogę robić wszystko w dziedzinie medycyny, neurochirurgii czy jakiejkolwiek innej gałęzi medycyny, jeśli tylko jestem, w tym zakresie, odpowiednio kompetentny.

Jak jednak zdefiniować określenie „kompetentny” i na jakiej podstawie go używać? Oto definicja kompetencji opublikowana w 2002 roku w czasopiśmie Journal of the American Medical Association: „Będące nawykiem rozsądne korzystanie w codziennej praktyce z komunikacji, wiedzy, umiejętności technicznych, rozumowania klinicznego, emocji, wartości i refleksji na rzecz jednostki lub społeczności, której się służy”. Korzystając z tej definicji, można wyróżnić kilka domen odnoszących się do kompetencji: poznawczą, techniczną, integracyjną, kontekstową, relacyjną (współpracujemy z innymi ludźmi, z chorymi), afektywną/moralną, a także domenę związaną z nawykami umysłowymi, którą nazwałbym „refleksją”. Jedną z najważniejszych rzeczy, których chcę nauczyć rezydentów, jest umiejętność refleksji nad własną praktyką, a w ostatecznym rozrachunku mam nadzieję, że będą potrafili na bieżąco analizować swoje działania.

W 2010 roku w czasopiśmie Lancet ukazał się artykuł, w którym wzywano do reformy edukacji medycznej w kształcie, który w 1996 roku przybrały zmiany w Kanadzie będące pokłosiem wprowadzenia nowych ram kwalifikacji. Każde społeczeństwo powinno wyznaczyć pożądane wyniki zdrowotne, zdefiniować działania świadczące o kompetencji, określić zasady ramowe i przeprowadzić ewaluację programu.

Tak więc edukacja medyczna oparta na kompetencjach to podejście bazujące na wynikach w zakresie potrzeb zdrowotnych i systemu ochrony zdrowia przyjętego w danym społeczeństwie lub lokalnej wspólnocie, czy to na poziomie państwowym czy regionalnym. Co istotne, ekspozycja i czas spędzony w środowisku zawodowym nie są wskaźnikami wystarczającymi do uznania kogoś za osobę kompetentną w danej dziedzinie. Nie powinno się dążyć do osiągnięcia poziomu minimum, lecz do kompetencji, do doskonałości.

Edukację opartą na kompetencjach odróżnia od tradycyjnego programu szkolenia to, że opiera się ona na wynikach zdrowotnych i w centrum stawia ucznia. Uczeń i nauczyciel współpracują ze sobą. W tym podejściu nie chodzi o pozyskiwanie wiedzy, lecz o korzystanie z niej w praktyce. Szkolenie powinno być autentyczne i uwzględniać zadania, które przypominają te rzeczywiście wykonywane w ramach praktykowania zawodu. Powinniśmy bezpośrednio obserwować uczniów, by mieć pewność, że zdobyli odpowiednie kompetencje.

Na slajdzie widzą Państwo kilka przykładów zasad ramowych wprowadzonych w Kanadzie, Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii. Przybliżę ideę CanMEDS, ponieważ przewodniczyłem komisji w Holandii, która wprowadziła zasady ramowe oparte na kompetencjach dla wszystkich specjalizacji medycznych. Ramy CanMEDS obejmują siedem ról, które widać na tej grafice przypominającej kwiat. Nie będę się w nie zagłębiać. Zauważmy tylko, że opisują cechy profesjonalisty. Ramy te powinny być drogowskazem dla uczniów oraz ich opiekunów w zakresie nauczania i oceny.

Nauczanie kompetencji stanowi jednak wyzwanie. Domeny kompetencji sięgają bardzo szeroko i są różnorodne, a nauczyciele często skupiają się na wyizolowanych wzorcach zachowania. Informacja zwrotna bywa zwykle przekazywana w sposób akademicki, a nie komunikatywny. Kilku moich doktorantów przeanalizowało oceny rezultatów pracy lekarzy. Najczęściej padały uwagi na temat komunikacji, kwestii akademickich lub medycyny opartej na danych naukowych i to by było na tyle. Widać więc, że mamy trudności z wdrożeniem przywołanych siedmiu kompetencji w praktyce.

W medycynie pojawiły się zatem innowacyjne propozycje, a jedną z nich wysunęli Kanadyjczycy. Rozwiązanie opiera się na kamieniach milowych. Z kolei w Holandii wymyśliliśmy model EPA.

Czym są kamienie milowe? To stopnie rozwoju w zakresie konkretnych kompetencji, które uczący się osiągają w trakcie studiów medycznych, rezydentury i w ramach praktykowania zawodu. Kamienie milowe budują ścieżkę uczenia się od samego początku nauki aż do chwili, gdy uczeń stanie się mistrzem. Na każdym ze stopni należy sprecyzować cele do osiągnięcia, czyli zadania, które uczeń powinien potrafić wykonać na określonym stopniu rozwoju. W ten sposób otrzymujemy plan działania i nauki.

Jak podejście to ma się w rzeczywistości do oceny rezydentów? Trudno je zastosować, jeśli mówimy o siedmiu rolach czy kompetencjach. Jak ocenić rezydenta na koniec praktyk w zakresie każdej z tych domen? Trzeba przyznać punkty w domenie postawy naukowca, promotora zdrowia, komunikacji, współpracy z innymi i profesjonalizmu. Jak to zrobić? Sprawia to ogromne trudności oceniającym. Właśnie dlatego rozwinęliśmy koncepcję EPA.

Aby ścieżka uczenia się miała sens, powinniśmy osadzić ją w kontekście klinicznym właściwym dla danej specjalizacji. Model EPA to rodzaj narzędzia do ewaluacji, który odzwierciedla poziom obowiązków związanych z opieką nad chorym. To podejście integracyjne, a nie rozbijające ocenę na poszczególne kompetencje. Co istotne, powinno ono być praktyczne.

Oto definicja, którą zaproponował Olle Ten Cate z holenderskiego Uniwersytetu w Utrechcie. Model EPA przekłada kompetencje na praktykę kliniczną. Powinien obejmować czynności zawodowe typowe dla danej specjalizacji i zadania, które można powierzyć osobie w trakcie szkolenia bez nadzoru. Model powinien także zakotwiczać kompetencje w codziennej pracy lekarza. O jakich zadaniach mowa? Ostry dyżur, obchód, konsultacja internistyczna w innym oddziale specjalistycznym, prowadzenie przychodni itd. Powinny to być czynności, które możemy obserwować, integrujące wiedzę, umiejętności i postawy z różnych domen kompetencji.

W ten sposób kompetencje charakteryzują cechy lekarza, natomiast zadania EPA opisują wykonywaną pracę. Idzie to w parze ze zdefiniowanymi wcześniej warunkami. Co istotne, jednostka EPA powinna określać wynik pracy, być wykonywalna niezależnie, obserwowalna i zdobywana w ściśle określonym czasie.

Spójrzmy na problem całościowo. Po prawej widzą Państwo listę kompetencji, które opisują cechy osoby, wiedzę, umiejętności, postawy, wartości, wiedzę ekspercką, umiejętności komunikacyjne, profesjonalną postawę itd. Jednostki EPA opisują pracę, podstawowe składowe praktyki: wypis chorego, konsultację lekarską, spotkanie z rodziną chorego, przekazywanie niepomyślnych wiadomości itd.

Tak więc ramy kompetencji są w rzeczywistości bardzo analityczne, natomiast model EPA uwzględnia również kompetencje. Można zauważyć, że w przypadku kilku jednostek EPA mają znaczenie różne role. Nie wszystkie role w systemie ochrony zdrowia da się przełożyć na konkretną rolę ramową, lecz przy niemal każdej czynności znaczenie ma to, z jakiej perspektywy na kogoś patrzymy. Mogę przyglądać się określonemu zadaniu z naukowego punktu widzenia. Mogę obserwować pod kątem komunikacji lub współpracy itd. Przy każdej jednostce EPA musimy wybrać kompetencje, które rzeczywiście są dla niej kluczowe.

Co ważne, skupiamy się na jednostce EPA, a nie na ocenie samej w sobie. Czy dana osoba jest kompetentna, by samodzielnie wykonać określone zadanie? Operując informacją zwrotną, skupiam się na kompetencjach. Mogę wybrać, czy koncentruję się na współpracy z innymi czy na postawie naukowej itd.

Oto formularz EPA o charakterystycznym tytule. Używamy go obecnie w Holandii i krąży w obiegu również w innych krajach. Trzeba w nim podać wymogi i ograniczenia związane z jednostką EPA i zdefiniować kluczowe dla tej jednostki kompetencje. Następnie określa się wiedzę, umiejętności, postawy i doświadczenie. Potem precyzujemy typ oceny, którą należy przeprowadzić, by opiekun szkolonej osoby mógł stwierdzić, że spełniła ona wszystkie niezbędne założenia, by można było powierzyć jej wykonywanie danej jednostki EPA.

W niektórych przypadkach można wymagać prerekwizytów, np. aby odbyć ostry dyżur w szpitalu, w którym pracuję, osoba ucząca się musi wcześniej ukończyć kurs zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych. Bez tego nie może uczestniczyć w praktykach. Kurs jest więc prerekwizytem dla tej jednostki EPA.

Problematyczne staje się jednak pytanie, kiedy uczeń jest kompetentny. O opanowaniu czynności zawodowej mówimy na określonym etapie, na którym uczeń może praktykować bez nadzoru. Bycie kompetentnym to tak naprawdę element kontinuum rozwoju. Zawsze powtarzam, że opieki nad chorym w ramach danej specjalizacji uczymy się w 60% w czasie stażu, a reszty douczamy się, o ile w ogóle się to dzieje, przez całe życie.

Rycina, którą Państwo widzą, pokazuje przyrost kompetencji w czasie. W pewnym momencie stażu nazywamy ucznia kompetentnym, gotowym do wykonywania zadań w praktyce bez nadzoru. Potem uczniowie mogą stać się biegli w fachu, a nawet osiągnąć mistrzostwo. Jednocześnie program doskonalenia zawodowego CME i CPD jest niezbędny, by podtrzymać wykształcone kompetencje.

Na slajdzie widzą Państwo przykładową krzywą kompetencji ucznia z uwzględnieniem różnych jednostek EPA. Jak widać, niektóre jednostki EPA można zaliczyć na początku szkolenia, a inne wymagają poświęcenia większej ilości czasu w zależności od przebiegu praktyki itp. W pewnym momencie stwierdzamy, że uczeń zaliczył wszystkie jednostki EPA, jakie są wymagane podczas szkolenia np. w zakresie chorób wewnętrznych. W Holandii zdefiniowaliśmy 16 jednostek EPA. Jeśli lekarz je zaliczy, może niezależnie i w pełni świadomie pracować w zawodzie.

Co ciekawe, powszechnie nie zwracamy uwagi na to, że oduczamy się nauczonych raz rzeczy, gdy nie mamy do czynienia z określonymi grupami chorych. Na wykresie widać również, że w pewnej chwili lekarz może stracić zaliczenie jednostki EPA. To zdarza się rzadko. Gdy ktoś zdaje egzamin, stwierdzamy, że jest gotowy praktykować przez całe życie i niech Bóg ma nas wszystkich w opiece.

Jakie poziomy nadzoru wyróżniamy? Ogólnie rzecz biorąc, określamy pięć poziomów. Obserwator. Bezpośredni nadzór: lekarz bada chorego i towarzyszy mu opiekun. Później przychodzi czas na nadzór pośredni: opiekun jest tuż obok lub w pobliskiej sali, lekarz sam bada chorego, a następnie wspólnie z opiekunem bada go ponownie. Po pewnym czasie lekarz bada chorych samodzielnie i otrzymuje już tylko uwagi po fakcie. Takiego poziomu zaufania potrzeba, by powierzyć komuś niezależną praktykę. Oczywiście szkolimy rezydentów w tym kierunku. Możemy nadzorować poszczególne czynności.

Jak podjąć decyzję o zaliczeniu jednostki EPA? Decyzja opiera się na portfolio lekarza. Rozmawiamy na temat rozwoju zawodowego. Rezydent przeprowadza samoocenę w oparciu o własne spostrzeżenia i fakty zgromadzone w portfolio, które wpływają na decyzję o zaliczeniu EPA. Opiekun rozmawia z rezydentem i ustala poziom w obrębie konkretnej jednostki EPA, na którym znajduje się rezydent. Rozmowa ma charakter formacyjny. To sesja coachingowa, a nie podsumowanie. Podsumowaniem jest decyzja o zaliczeniu jednostki EPA.

Jakich narzędzi używamy do sprawdzania postępów lekarzy? Jest ich całe mnóstwo. Może to być dyskusja o przypadku medycznym, obserwacja wykonywania czynności klinicznych, omówienie przypadków chorych przyjętych na oddział poprzedniego dnia, dyżur pod telefonem, praca na oddziale... Można skorzystać z egzaminów sprawdzających wiedzę i innych form oceny, takich jak profesjonalna prezentacja, informacja zwrotna z kilku źródeł, Obiektywne Strukturyzowane Egzaminy Kliniczne i inne egzaminy kliniczne. Wszystkie dane trafiają do portfolio lekarza. Dla każdej jednostki EPA określamy, jakie dowody należy przedstawić, by móc ją zaliczyć.

Trudno sprecyzować pojęcie zaufania. Ufając komuś na tyle, by powiedzieć, że jest gotowy praktykować na własną rękę, przyjmujemy ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych i uznajemy je za akceptowalne. Powiedzą Państwo: „Nie można dążyć do tego, co nieakceptowalne”. Dlaczego? Dla przykładu, gdy badamy osobę z podejrzeniem zatorowości płucnej, oznaczamy stężenie dimeru D, a następnie wykonujemy tomografię komputerową naczyń krwionośnych klatki piersiowej. Jeśli wyniki badań nie wskazują na zatorowość, mówimy pacjentowi, że nie ma tej choroby. Otóż nie, to błędny komunikat. Prawdą jest, że u tego pacjenta występuje ryzyko 1,5%, że wróci na SOR z zatorowością w ciągu dwóch miesięcy. Jego życie nie będzie na szczęście zagrożone, ponieważ wyniki obu badań na to nie wskazują. Nazwałbym to właśnie wkalkulowanym ryzykiem. Każdego dnia nim obracamy.

Inną rzeczą jest, że absolwenci otrzymają certyfikaty uprawniające ich do wykonywania czynności, których być może nigdy nie widziałem w ich wykonaniu, a sami uczący się może nigdy wcześniej nie mieli styczności z tego typu zadaniami. Decyzje o powierzeniu lekarzom wykonywania określonych czynności bazują na obserwowaniu kompetencji adaptacyjnej. Zakładamy, że gdy postawimy ucznia w nieznanej sytuacji, wykaże się on kompetencjami, które umożliwią mu poprawne wykonanie zadania i poproszenie o pomoc, gdy będzie potrzebna. To „szerokie” decyzje, które uwzględniają coś więcej niż tylko wiedzę i umiejętności. Mają też w sobie jakiś rodzaj intuicji.

Jak podejmujemy takie decyzje? Przekazujemy uczącym się dużo konstruktywnych informacji zwrotnych. Na każdym kroku wdrażamy proces doradczy. Lekarz uzupełnia swoje portfolio, a następnie analizujemy jego sylwetkę w grupie mentorów. Zdarza się, że mimo zgromadzonych danych czujemy, że nie możemy komuś wydać zgody na samodzielną praktykę. W takich przypadkach trudno wyjaśnić decyzję, lecz wydajemy ją jako grupa. Mentorzy często mają trudności z oceną kompetencji i wyników pracy. Ewaluacja jest zawsze subiektywna. Od czasu do czasu zdarza się, że mówimy: „Nie mam pewności, czy ta osoba potrafi to zrobić”, ale staramy się przyjrzeć sprawie, jak umiemy i podejmujemy decyzję zespołowo.

Jak może wyglądać przyszłość? Spójrzmy powyżej linii na slajdzie. Zanim lekarz nie uzyska prawa do wykonywania zawodu, nie posiada autonomii, przywilejów ani obowiązków. Później w trakcie szkolenia zyskuje wszystkie te elementy w ograniczonym zakresie. Wreszcie nagle w pewnym momencie wolno mu robić wszystko. Dysponuje pełną autonomią, ma wszystkie przywileje związane z wykonywaniem zawodu itd., co jest nieco dziwne, ponieważ uczymy się przez dłuższy czas na uczelni medycznej, rozwijamy się podczas stażu, a orzekamy czyjąś zdolność do wykonywania zawodu w jednej krótkiej chwili.

W moim odczuciu lepsze rozwiązanie widzimy u dołu. Studenci mogliby uczyć się wybranych czynności medycznych w czasie studiów i otrzymać certyfikat uprawniający ich do wykonywania tych zadań. W czasie pandemii COVID-19 studentom medycyny na moim oddziale zabroniono pobierania krwi u chorych hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii. Odmówiono im możliwości wykonywania określonych czynności. Co więc zrobiliśmy? Przeszkoliliśmy studentów, wystawiliśmy im certyfikaty i w ten sposób mogli prawidłowo wykonywać proste czynności medyczne, które im powierzyliśmy.

Ta sama zasada sprawdza się w przypadku standardowego stażu. W czasie stażu lekarz musi otrzymywać certyfikaty z jednej strony poświadczające jego zdolność do wykonywania określonych czynności, a z drugiej zaś wskazujące na to, że potrzebuje on jeszcze nadzoru przy pozostałych zadaniach. W ten sposób proces rozwoju przebiega stopniowo, a na końcu stażu nie ma wątpliwości, że dana osoba jest gotowa do praktykowania zawodu. Wtedy powiedzenie komuś, że jest gotowy do praktyki, staje się formalnością.

Tak samo mają się sprawy po ukończeniu studiów. Powtórzę raz jeszcze: oduczamy się raz przyswojonych rzeczy. Pewnego dnia lekarz może przeprowadzić się do innego miasta i mieć styczność z chorymi, których nie widział na oczy od dziesięciu lat. Czy przy takim scenariuszu jest jakieś lepsze rozwiązanie niż recertyfikacja w ramach konkretnej jednostki EPA, by zyskać pewność, że jest się w stanie samodzielnie leczyć chorych na zadowalającym poziomie? Dzięki takiemu rozwiązaniu zyskuje również całe społeczeństwo, ponieważ dostaje dowód, że lekarz ma umiejętności.

W tym miejscu zakończę swój wykład. Dziękuję.