Неврологічні прояви COVID 19 — що важливо знати терапевтам

Допоможіть нам допомагати!

Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.

Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.

Зробіть пожертву
Дата: 10 лютого, 2022
Додаткова інформація

Всі дослідження показують, що попри значно нижчу летальність від інфекції, викликаної SARS-CoV-2, цей вірус заразніший, ніж SARS-CoV і MERS-CoV. Коронавіруси характеризуються нейротропними властивостями, а SARS-CoV-2 може вражати нервову систему, викликаючи неврологічні розлади. Була гіпотеза, що нейротропні властивості SARS-CoV-2 можуть сприяти розвитку дихальної недостатності1. Неврологічні розлади можуть бути наслідком різних патомеханізмів. Пошкодженню нервових клітин при інфікуванні SARS-CoV-2 сприяють: безпосереднє інфікування центральної нервової системи (ЦНС) транссинаптичним шляхом, пошкодження гематоенцефалічного бар'єру, а також виражена запальна реакція і тривала гіпоксія. У пацієнтів із тяжкою формою COVID-19 ураження нервової системи більш специфічне та включає порушення свідомості, енцефаліт, цереброваскулярні ускладнення та/або ураження м'язів. З метою стримування пандемії COVID-19 слід проводити скринінг, як перший крок у боротьбі з клінічними ознаками інфекції SARS-CoV-2 на початку захворювання, та як захід, обмежуючий поширення вірусу. Тому, крім респіраторних симптомів, слід приділяти пильну увагу наявності у пацієнтів із COVID-19 неврологічної симптоматики.

Коронавіруси можуть інфікувати нейрони та гліальні клітини, рецепторно приєднуючись до АПФ2 або проникаючи в клітини шляхом ендоцитозу. Коронавіруси ушкоджують клітини стовбура головного мозку, що може спричинити дихальну недостатність. Інфікування ЦНС із супутнім системним запаленням при COVID-19 призводить до пошкодження гематоенцефалічного бар'єру, викликаючи запальну реакцію в нервовій системі з реактивною проліферацією зірчастих гліальних клітин та стимуляцією мікроглії.

На написання цієї статті надихнув випадок нашого друга — кардіолога. На початку пандемії у нього діагностували COVID-19. Після одного тижня продромальних симптомів (виражена слабкість, головний біль, періодичне несистемне запаморочення, погіршення нюху та смаку, безсоння, парестезії в кінцівках та обличчі, м'язові болі) у нього з'явилися задишка, респіраторні порушення та лихоманка.

З медичної точки зору знання про нейротропні властивості SARS-CoV-2 є дуже важливими. По-перше, у деяких пацієнтів неврологічні симптоми, такі як головний біль, несистемне запаморочення, порушення нюху та смаку, парестезії та м'язовий біль, можуть передувати загальним симптомам COVID-19 (напр., гарячці та респіраторним розладам). Слід пам'ятати, що SARS-CoV-2 може бути основним інфекційним агентом у пацієнтів із типовими неврологічними симптомами, такими як порушення свідомості, судомні напади та/або млявий або спастичний параліч з гіпестезією. У пацієнта, в якого виявляються такі симптоми, необхідно провести тестування на COVID-19.

Через схильність COVID-19 уражати нервову систему швидка та точна діагностика інфекції, спричиненої SARS-CoV-2, має основне значення для обмеження пандемії. Тому необхідно звертати увагу на неврологічну симптоматику. Дуже важливо інформувати лікарів про нейротропні властивості SARS-CoV-2. Варто підкреслити, що неврологічне обстеження має проводити не лише невролог, а також терапевт, кардіолог чи пульмонолог. Більшість неврологічних розладів може амбулаторно діагностувати сімейний лікар. Найчастіше саме фахівці сімейної медицини першими оцінюють симптоми інфекції, спричиненої SARS-CoV-2, під час дебюту захворювання. Їм слід пам'ятати про те, що неврологічні розлади можуть бути єдиним симптомом COVID-19. Завдяки своїм знанням про можливе залучення нервової системи в ході COVID-19 сімейні лікарі та терапевти можуть ефективно стримувати поширення вірусу.

Характерні неврологічні симптоми (такі як порушення нюху та смаку), про які повідомляють пацієнти під час пандемії COVID-19, повинні схилити лікарів до тестування на інфікування SARS-CoV-2. Крім того, типовими для інфекції, викликаної SARS-CoV-2, слід вважати деякі симптоми ураження ЦНС, у тому числі односторонній парез, гіпестезію, порушення мови або перший у житті епілептичний напад. У разі блювання, високої температури, головного болю або запаморочення слід провести аналіз спинномозкової рідини разом із ПЛР-тестом на SARS-CoV-2. COVID-19 слід підозрювати не тільки у пацієнтів у тяжкому клінічному стані, але й у пацієнтів з симптомами, що вказують на синдром Гійєна-Барре, такими як парез кінцівок, сенсорні порушення та відсутність рефлексів, які можна легко пропустити. На діагноз COVID-19 також можуть вказувати: генералізований уртикарно-еритематозний висип та везикули, що нагадують висипання при вітряній віспі, розташовані переважно на тулубі. Усі пацієнти з порушенням свідомості, незалежно від того, в якому відділенні вони знаходяться, повинні перебувати під наглядом та проходити тестування на COVID-19.

Серйозні терапевтичні ускладнення інфекції, викликаної SARS-CoV-2, добре задокументовані, але також можуть виникати при багатьох інших захворюваннях, що вражають численні внутрішні органи. Тому лікарі загальної практики часто консультують пацієнтів, в яких також спостерігається неврологічна симптоматика, яка вказує на COVID-19. У хворих, інфікованих SARS-CoV-2, слід звертати особливу увагу на зниження кількості лімфоцитів у периферичній крові та підвищення концентрації D-димерів — ці порушення, у разі їх співіснування, сприяють розвитку тромботичних ускладнень, зокрема гострих цереброваскулярних подій. Щоб уникнути раптових цереброваскулярних подій та міастенічного кризу, слід здійснювати моніторинг гострих респіраторних порушень при COVID-19, які призводять до зниження насичення крові киснем, задишки та гіпоксії. Через зв'язування SARS-CoV-2 з АПФ2 у пацієнтів з COVID-19 та артеріальною гіпертензією можуть спостерігатися коливання артеріального тиску, що є фактором ризику внутрішньочерепного крововиливу. Саме тому терапевти повинні розглянути можливість заміни інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту та блокаторів рецепторів ангіотензину 2 блокаторами кальцію або іншими антигіпертензивними препаратами. Лікарі загальної практики також повинні пам'ятати про численні системні ускладнення COVID-19, включаючи зокрема гостру печінкову недостатність, пошкодження нирок, імунодефіцит та аритмії. Причинами порушень серцевого ритму при вірусних захворюваннях можуть бути: гіпоксія, запальний стрес та метаболічні порушення2. У будь-якого пацієнта з неврологічними симптомами, що вказують на COVID-19, терапевтична оцінка повинна включати моніторинг біохімічних маркерів інфекції, викликаної SARS-CoV-2, таких як підвищення рівня креатинкінази, аланінамінотрансферази та лактатдегідрогенази, а також зниження числа лімфоцитів CD4 та CD8 з супровідною лімфопенією. Також слід оцінювати маркери гострого запалення, такі як СРБ та підвищений рівень прозапальних цитокінів. Дисфункція шлунково-кишкового тракту, включаючи діарею, біль у животі, нудоту та блювання, також може бути проявом інфікування SARS-CoV-2 і тому завжди вимагає уваги лікарів первинної ланки та терапевтів3. Лікарі загальної практики повинні пам’ятати про те, що окремий клінічний симптом у пацієнта, інфікованого SARS-CoV-2, особливо у пацієнта з неврологічними розладами, може бути викликаний різними причинами. Наприклад, гіпестезія може бути результатом діабетичної полінейропатії, але також може бути прямим наслідком інфекції, викликаної SARS-CoV-2. Так само головний біль, запаморочення, задишка, порушення свідомості, системне запалення та протромботичні стани можуть виникати при різних внутрішніх та неврологічних захворюваннях і, водночас, є симптомами, які спостерігаються у пацієнтів із COVID-19. Виявлення фактичної причини цих симптомів може бути складним завданням. Міждисциплінарний підхід у догляді за хворими на COVID-19 є важливим для подолання світової пандемії.

Слід наголосити, що неврологічні симптоми інфекції, викликаної SARS-CoV-2, можуть виникати як у симптомних, так і безсимптомних пацієнтів. У більшості інфікованих людей виявляються симптоми від легкого до помірного ступеня. У більшості тяжких випадків COVID-19 спостерігаються респіраторні порушення, які потребують інтубації. Тим часом, у випадку, описаному Wu та співавт.4, менінгіт був єдиним симптомом COVID-19. Так само Doung і співавт.5 описали 41-річну пацієнтку з цукровим діабетом в анамнезі, яка мала ізольований менінгоенцефаліт як єдиний симптом COVID-19 без супутніх респіраторних порушень. У неї розвинулися симптоми енцефалопатії з супутніми галюцинаціями та дезорієнтацією, а у дослідженні спинномозкової рідини виявлено ознаки вірусного менінгіту. Респіраторних порушень не було.

Багато запитань про нейротропні властивості SARS-CoV-2 досі залишаються без однозначних відповідей:

• У якого відсотка випадків зараження SARS-CoV-2 спостерігаються неврологічні симптоми та/або ускладнення?

• Чи може ураження центральної або периферичної нервової системи бути однією з потенційно оборотних причин небезпечних для життя станів (наприклад, дихальної недостатності при синдромі Гійєна-Барре або інсульту) у пацієнтів у тяжкому загальному стані та пацієнтів з дихальною або серцевою недостатністю?

Описані на сьогодні випадки вказують на необхідність більш детальної неврологічної оцінки пацієнтів із COVID-19. Наші знання про коронавірусні інфекції швидко зростають. Наступні тижні та роки принесуть дедалі більше нового досвіду.

Література

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie