Неврологічні прояви COVID 19 — що важливо знати терапевтам

Всі дослідження показують, що попри значно нижчу летальність від інфекції, викликаної SARS-CoV-2, цей вірус заразніший, ніж SARS-CoV і MERS-CoV. Коронавіруси характеризуються нейротропними властивостями, а SARS-CoV-2 може вражати нервову систему, викликаючи неврологічні розлади. Була гіпотеза, що нейротропні властивості SARS-CoV-2 можуть сприяти розвитку дихальної недостатності1. Неврологічні розлади можуть бути наслідком різних патомеханізмів. Пошкодженню нервових клітин при інфікуванні SARS-CoV-2 сприяють: безпосереднє інфікування центральної нервової системи (ЦНС) транссинаптичним шляхом, пошкодження гематоенцефалічного бар'єру, а також виражена запальна реакція і тривала гіпоксія. У пацієнтів із тяжкою формою COVID-19 ураження нервової системи більш специфічне та включає порушення свідомості, енцефаліт, цереброваскулярні ускладнення та/або ураження м'язів. З метою стримування пандемії COVID-19 слід проводити скринінг, як перший крок у боротьбі з клінічними ознаками інфекції SARS-CoV-2 на початку захворювання, та як захід, обмежуючий поширення вірусу. Тому, крім респіраторних симптомів, слід приділяти пильну увагу наявності у пацієнтів із COVID-19 неврологічної симптоматики.

Коронавіруси можуть інфікувати нейрони та гліальні клітини, рецепторно приєднуючись до АПФ2 або проникаючи в клітини шляхом ендоцитозу. Коронавіруси ушкоджують клітини стовбура головного мозку, що може спричинити дихальну недостатність. Інфікування ЦНС із супутнім системним запаленням при COVID-19 призводить до пошкодження гематоенцефалічного бар'єру, викликаючи запальну реакцію в нервовій системі з реактивною проліферацією зірчастих гліальних клітин та стимуляцією мікроглії.

На написання цієї статті надихнув випадок нашого друга — кардіолога. На початку пандемії у нього діагностували COVID-19. Після одного тижня продромальних симптомів (виражена слабкість, головний біль, періодичне несистемне запаморочення, погіршення нюху та смаку, безсоння, парестезії в кінцівках та обличчі, м'язові болі) у нього з'явилися задишка, респіраторні порушення та лихоманка.

З медичної точки зору знання про нейротропні властивості SARS-CoV-2 є дуже важливими. По-перше, у деяких пацієнтів неврологічні симптоми, такі як головний біль, несистемне запаморочення, порушення нюху та смаку, парестезії та м'язовий біль, можуть передувати загальним симптомам COVID-19 (напр., гарячці та респіраторним розладам). Слід пам'ятати, що SARS-CoV-2 може бути основним інфекційним агентом у пацієнтів із типовими неврологічними симптомами, такими як порушення свідомості, судомні напади та/або млявий або спастичний параліч з гіпестезією. У пацієнта, в якого виявляються такі симптоми, необхідно провести тестування на COVID-19.

Через схильність COVID-19 уражати нервову систему швидка та точна діагностика інфекції, спричиненої SARS-CoV-2, має основне значення для обмеження пандемії. Тому необхідно звертати увагу на неврологічну симптоматику. Дуже важливо інформувати лікарів про нейротропні властивості SARS-CoV-2. Варто підкреслити, що неврологічне обстеження має проводити не лише невролог, а також терапевт, кардіолог чи пульмонолог. Більшість неврологічних розладів може амбулаторно діагностувати сімейний лікар. Найчастіше саме фахівці сімейної медицини першими оцінюють симптоми інфекції, спричиненої SARS-CoV-2, під час дебюту захворювання. Їм слід пам'ятати про те, що неврологічні розлади можуть бути єдиним симптомом COVID-19. Завдяки своїм знанням про можливе залучення нервової системи в ході COVID-19 сімейні лікарі та терапевти можуть ефективно стримувати поширення вірусу.

Характерні неврологічні симптоми (такі як порушення нюху та смаку), про які повідомляють пацієнти під час пандемії COVID-19, повинні схилити лікарів до тестування на інфікування SARS-CoV-2. Крім того, типовими для інфекції, викликаної SARS-CoV-2, слід вважати деякі симптоми ураження ЦНС, у тому числі односторонній парез, гіпестезію, порушення мови або перший у житті епілептичний напад. У разі блювання, високої температури, головного болю або запаморочення слід провести аналіз спинномозкової рідини разом із ПЛР-тестом на SARS-CoV-2. COVID-19 слід підозрювати не тільки у пацієнтів у тяжкому клінічному стані, але й у пацієнтів з симптомами, що вказують на синдром Гійєна-Барре, такими як парез кінцівок, сенсорні порушення та відсутність рефлексів, які можна легко пропустити. На діагноз COVID-19 також можуть вказувати: генералізований уртикарно-еритематозний висип та везикули, що нагадують висипання при вітряній віспі, розташовані переважно на тулубі. Усі пацієнти з порушенням свідомості, незалежно від того, в якому відділенні вони знаходяться, повинні перебувати під наглядом та проходити тестування на COVID-19.

Серйозні терапевтичні ускладнення інфекції, викликаної SARS-CoV-2, добре задокументовані, але також можуть виникати при багатьох інших захворюваннях, що вражають численні внутрішні органи. Тому лікарі загальної практики часто консультують пацієнтів, в яких також спостерігається неврологічна симптоматика, яка вказує на COVID-19. У хворих, інфікованих SARS-CoV-2, слід звертати особливу увагу на зниження кількості лімфоцитів у периферичній крові та підвищення концентрації D-димерів — ці порушення, у разі їх співіснування, сприяють розвитку тромботичних ускладнень, зокрема гострих цереброваскулярних подій. Щоб уникнути раптових цереброваскулярних подій та міастенічного кризу, слід здійснювати моніторинг гострих респіраторних порушень при COVID-19, які призводять до зниження насичення крові киснем, задишки та гіпоксії. Через зв'язування SARS-CoV-2 з АПФ2 у пацієнтів з COVID-19 та артеріальною гіпертензією можуть спостерігатися коливання артеріального тиску, що є фактором ризику внутрішньочерепного крововиливу. Саме тому терапевти повинні розглянути можливість заміни інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту та блокаторів рецепторів ангіотензину 2 блокаторами кальцію або іншими антигіпертензивними препаратами. Лікарі загальної практики також повинні пам'ятати про численні системні ускладнення COVID-19, включаючи зокрема гостру печінкову недостатність, пошкодження нирок, імунодефіцит та аритмії. Причинами порушень серцевого ритму при вірусних захворюваннях можуть бути: гіпоксія, запальний стрес та метаболічні порушення2. У будь-якого пацієнта з неврологічними симптомами, що вказують на COVID-19, терапевтична оцінка повинна включати моніторинг біохімічних маркерів інфекції, викликаної SARS-CoV-2, таких як підвищення рівня креатинкінази, аланінамінотрансферази та лактатдегідрогенази, а також зниження числа лімфоцитів CD4 та CD8 з супровідною лімфопенією. Також слід оцінювати маркери гострого запалення, такі як СРБ та підвищений рівень прозапальних цитокінів. Дисфункція шлунково-кишкового тракту, включаючи діарею, біль у животі, нудоту та блювання, також може бути проявом інфікування SARS-CoV-2 і тому завжди вимагає уваги лікарів первинної ланки та терапевтів3. Лікарі загальної практики повинні пам’ятати про те, що окремий клінічний симптом у пацієнта, інфікованого SARS-CoV-2, особливо у пацієнта з неврологічними розладами, може бути викликаний різними причинами. Наприклад, гіпестезія може бути результатом діабетичної полінейропатії, але також може бути прямим наслідком інфекції, викликаної SARS-CoV-2. Так само головний біль, запаморочення, задишка, порушення свідомості, системне запалення та протромботичні стани можуть виникати при різних внутрішніх та неврологічних захворюваннях і, водночас, є симптомами, які спостерігаються у пацієнтів із COVID-19. Виявлення фактичної причини цих симптомів може бути складним завданням. Міждисциплінарний підхід у догляді за хворими на COVID-19 є важливим для подолання світової пандемії.

Слід наголосити, що неврологічні симптоми інфекції, викликаної SARS-CoV-2, можуть виникати як у симптомних, так і безсимптомних пацієнтів. У більшості інфікованих людей виявляються симптоми від легкого до помірного ступеня. У більшості тяжких випадків COVID-19 спостерігаються респіраторні порушення, які потребують інтубації. Тим часом, у випадку, описаному Wu та співавт.4, менінгіт був єдиним симптомом COVID-19. Так само Doung і співавт.5 описали 41-річну пацієнтку з цукровим діабетом в анамнезі, яка мала ізольований менінгоенцефаліт як єдиний симптом COVID-19 без супутніх респіраторних порушень. У неї розвинулися симптоми енцефалопатії з супутніми галюцинаціями та дезорієнтацією, а у дослідженні спинномозкової рідини виявлено ознаки вірусного менінгіту. Респіраторних порушень не було.

Багато запитань про нейротропні властивості SARS-CoV-2 досі залишаються без однозначних відповідей:

• У якого відсотка випадків зараження SARS-CoV-2 спостерігаються неврологічні симптоми та/або ускладнення?

• Чи може ураження центральної або периферичної нервової системи бути однією з потенційно оборотних причин небезпечних для життя станів (наприклад, дихальної недостатності при синдромі Гійєна-Барре або інсульту) у пацієнтів у тяжкому загальному стані та пацієнтів з дихальною або серцевою недостатністю?

Описані на сьогодні випадки вказують на необхідність більш детальної неврологічної оцінки пацієнтів із COVID-19. Наші знання про коронавірусні інфекції швидко зростають. Наступні тижні та роки принесуть дедалі більше нового досвіду.