Ларингологічні ускладнення у пацієнтів із COVID-19 у критичному стані

Пацієнтам з COVID-19 у критичному стані неодноразово потрібна тривала вентиляція легень і, отже, застосування ендотрахеальної або трахеостомічної трубки. Як інтубація, так і трахеостомія можуть пошкодити верхні дихальні шляхи, викликаючи дисфагію та дисфонію. Експерти вважають, що частота травм гортані у пацієнтів після тяжкого перебігу COVID-19 недооцінюється. Травми гортані у хворих на штучній вентиляції легень (ШВЛ) існували завжди, проте пандемія COVID-19, а, отже, переповненість відділень інтенсивної терапії (ВІТ) та значний відсоток хворих, стан яких критичний, лише підкреслили це явище.

Навіть після короткочасної інтубації, напр., в ході хірургічного втручання, можуть виникати такі побічні ефекти, як стридор, захриплість, біль у горлі, проблеми з очищенням дихальних шляхів, слабкий кашльовий рефлекс та дисфагія. Стридор вказує на можливий набряк гортані, порушення функції голосових зв'язок, параліч голосових складок або пошкодження слизової оболонки. Стридор, що зберігається довше, ніж кілька днів після екстубації, вказує на серйозну травму і вимагає більш ретельної діагностики.

Пацієнти з COVID-19, що поступили у ВІТ і перебувають на штучній вентиляції легень, мають низку факторів ризику пошкодження гортані після пробудження. У таблиці представлені фактори ризику ларингологічних ускладнень залежно від часу виникнення даного фактора. Фактори ризику, пов'язані з пацієнтом, належать до немодифікуючих. Анестезіологи та реаніматологи мають вплив на фактори, що виникають після інтубації. Ризик паралічу голосових зв'язок зростає в 2 рази, якщо хворий інтубований протягом 3–6 год, і навіть у 15 разів, якщо триває > 6 год. Підскладковий стеноз гортані виникає у 2% хворих, інтубованих протягом 3–5 днів, та у 5% хворих, інтубованих протягом 6–10 днів. Майже 2/3 хворих з ятрогенним стенозом гортані потребують трахеостомії та хірургічного втручання.

Яких ускладнень слід очікувати у пацієнтів із тривалою інтубацією чи з трахеостомою?

Під тривалою інтубацією в літературі розуміють час утримання ендотрахеальної трубки >24 або >48 год (залежно від джерела). Як тривала інтубація, так і трахеостомія можуть спричинити:

1. травму гортані (57–83%)

2. дисфонію (76%)

3. біль (76%)

4. захриплість (83%)

5. дисфагію (49%).

Дисфагія є одним із найбільш серйозних ускладнень тривалої інтубації та трахеостомії. Значною мірою пов'язана з часом утримання ендотрахеальної трубки та її діаметром, місцевим запаленням, не використанням м'язів, відповідальних за ковтання, десенситизацією гортані та травмою гортані. Симптоми дисфагії минають повільно, а в 1/3 хворих можуть зберігатися навіть після виписки зі стаціонару.

КОМЕНТАР

Leszek Grabowski

Пандемія COVID-19 призвела до значного збільшення кількості пацієнтів, які перебувають на лікуванні у відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ). Згідно зі світовою статистикою, 20% пацієнтів, госпіталізованих через інфекцію COVID-19, потребували інтенсивної терапії, з них 30% знадобилася штучна вентиляція легень (ШВЛ), в основному через гостру дихальну недостатність. У свою чергу, тривала інтубація була причиною трахеостомії у 20–40% хворих. У пацієнтів із COVID-19 час виконання цієї процедури з моменту інтубації залишається невирішеним. На думку деяких авторів, раннє втручання скорочує тривалість ШВЛ, загальної госпіталізації, знижує ризик механічного пошкодження гортані, але збільшує ризик інфікування медичного персоналу. З іншого боку, навіть до 50% хворих на ШВЛ помирали від ускладнень зараження вірусом між 5-м та 7-м днями після інтубації, а трахеостомія не впливала на виживаність. Трахеостомію виконували черезшкірно анестезіологи або хірургічним шляхом оториноларингологи. Опитування, проведене серед медичних працівників, показало низьку обізнаність щодо проблем, пов'язаних із доглядом за хворими з трахеостомою, тому деякі автори пропонували запровадити спеціальні бригади для догляду за хворими з трахеостомою.

Ранні ускладнення трахеотомії включають кровотечу з рани, інфікування стоми, підшкірну емфізему, пневмоторакс та витік повітря через отвір у трахеї (більше 30%). Пізні ускладнення включають звуження гортані або трахеї, стравохідно-трахеальні або трахеошкірні нориці (приблизно 7%). Всі ларингологічні ускладнення представлені в таблиці 2. Правильно виконана операція та хороший медичний догляд значно знижують кількість цих ускладнень. Слід пам'ятати про те, що деякі пошкодження і порушення функції гортані під час госпіталізації не виявляються.

Консультацію оториноларинголога можна призначити під час перебування пацієнта у стаціонарі. Стійкі порушення дихання, голосу або ковтання вимагають фіброскопічної оцінки морфофункціонального стану гортані та глотки. Незначні постінтубаційні зміни самостійно зникають через кілька днів, інші можуть вимагати реабілітації або навіть хірургічного втручання. Іншим методом оцінки порушень ковтання є відеофлюороскопія, що проводиться в рентгенологічній лабораторії із застосуванням бариту, що показує динамічний стан глотки та гортані під час акту ковтання. Ще одним дослідженням, що оцінює мовні функції, є відеостробоскопія, що візуалізує коливання голосових складок у світлі стробоскопа. Електроміографія гортані, яку проводять рідше, дозволяє оцінити функції м'язів гортані. Набряклі зміни в гортані зазвичай вимагають лікування глюкокортикостероїдами, а у разі співіснування з рефлюксом — високими дозами інгібіторів протонної помпи. Стійкі голосові розлади є показанням до фоніатричних вправ, спрямованих на прискорення поліпшення голосу, та фізіотерапії для поліпшення іннервації (реіннервації) гортані. Важливу роль у виявленні цих розладів відіграють логопеди та фоніатри. У разі стійких ускладнень слід розглянути хірургічне лікування, напр., видалення грануляційних змін гортані, операції в області голосових складок (розширення голосової щілини, поліпшення фонаційної функції гортані), видалення стенозів гортані та трахеї або хірургічне лікування стійкої трахеостоми.

На сьогодні є не так багато повідомлень про порушення після інтубації або трахеостомії у пацієнтів, які отримували лікування з приводу вірусної інфекції, викликаної SARS-CoV-2. Деякі автори повідомляють про ранні постінтубаційні порушення голосу в 90% випадків і порушення ковтання до 60% випадків.

Таким чином, усі порушення голосу та ковтання, що виникають після інтубації або трахеостомії, повинні консультуватися оториноларингологом як під час перебування хворого у стаціонарі, так і при тривалому амбулаторному спостереженні. Лікування повинні проводити оториноларингологи, фоніатри та логопеди, рідше неврологи. Варто підкреслити, що деякі порушення функції можуть проявитися навіть через кілька тижнів після виписки зі стаціонару (стеноз гортані, трахеї, постінтубаційні гранульоми), тому вкрай важливо інформувати хворого та його сім'ю про можливе виникнення таких ускладнень.