Thromboinflammation — COVID-19 на перехресті запалення і тромбозу

Проф. James Douketis є лікарем і видатним вченим, який спеціалізується на вивченні порушень згортання крові та венозної тромбоемболії. Він — директор науково-дослідної програми щодо судинних захворювань у St. Joseph's Healthcare Hamilton  і професор лікувального факультету на університеті Макмастер (McMaster University) в Канаді. Він також є співредактором підручника McMaster Textbook of Internal Medicine.  У 2017 році професор Дукетіс був удостоєний премії dr David Sackett Senior Investigator Award Канадського терапевтичного товариства. Ця престижна нагорода присуджується за високий рівень наукових досліджень, проведених терапевтами.

Здається, що підвищена концентрація D-димерів у хворих на COVID-19 становить негативний прогностичний фактор — проте це новий досвід. Чи відтепер концентрація D-димерів буде враховуватись як складова прогностичних шкал?

Проф. James Douketis: Дійсно, при оцінці пацієнтів на COVID-19 дуже рано було помічено, що вони мали високі концентрації D-димера без наявності інших маркерів гіперкоагуляції, які свідчать про ДВЗ-синдром. Ми також знаємо, що у них спостерігаються високі рівні СРБ, а деякі мають підвищену концентрацію тропоніну, що може бути пов'язано з ішемією. Справді, концентрація D-димера у таких пацієнтів є вищою, причому суттєво вищою.

Ми знаємо, що дані інших досліджень, особливо останніх досліджень щодо застосування прямих пероральних антикоагулянтів для профілактики у хворих тромбозу глибоких вен, та деякі прогностичні моделі, такі як модель IMPROVE, можуть вказувати на концентрацію D-димеру, як на фактор ризику. Тому ми вважаємо, що у пацієнтів із підвищеною концентрацією D-димеру ризик, як правило, більший, ніж у пацієнтів із його рівнем нижче 500 або у межах норми. Отже ми знаємо, що в цілому це має загальне прогностичне значення, що асоціюється з вищою загальною смертністю, а також, ймовірно, має деякий вплив на частоту розвитку тромбозу.

Повертаючись до питання: яким чином ми враховуємо концентрацію D-димерів при веденні хворих? Як я вже говорив раніше: у пацієнтів із COVID-19 слід застосовувати оптимальну стандартну профілактику, скориговану на підставі маси тіла. При цьому виникає питання: чому концентрація D-димеру у цих пацієнтів становить 10 000 або 15 000? Ці пацієнти не страждають ожирінням і вже отримують стандартну профілактику. Чи слід у таких пацієнтів застосовувати для профілактики проміжну дозу, яка є вищою, наприклад еноксапарин 0,5 мг/кг двічі на день? Я можу сказати, що цей принцип застосовується у багатьох місцях на світі - в Європі, США, і, на мою думку, на сьогоднішній день його можна застосувати. Я вважаю, що ризик кровотечі, ймовірно, є нижчим, і, загалом, я нікого не можу критикувати за таку тактику дій.

Я думаю, що було б найкраще, якби ми намагалися залучати таких пацієнтів до клінічних досліджень, щоб отримати точну відповідь. Однак очевидно, що в багатьох лікарнях такої можливості немає, і це не є ані практичним, ані здійсненним. Я нічого не маю проти застосування проміжної профілактичної дози. Більшою мірою маю побоювання  щодо використання терапевтичних доз. Як і багато інших осіб, маю побоювання, що використання тромболітичної терапії в низьких дозах є потенційно шкідливим.

Отже, відповідаючи на питання: таку тактику застосовують у багатьох місцях, але ми не знаємо, чи вона має додаткові переваги. Я думаю, що для цього є біологічне обґрунтування, і я нікого за це не критикуватиму. Я думаю, що це розсудливо. Однак ідеальним рішенням було б провести рандомізовані клінічні дослідження, які дали б однозначну відповідь на це питання.

Чи в такому разі ми зустрінемось знову через деякий час, щоб представити найновіші дані та клінічні настанови?

Так, я буду радий поговорити про це ще раз. Я хотів би підкреслити, що в цій ситуації ніхто з нас не є експертом, ми всі й надалі вчимося. І я думаю, що формулюючи клінічні настанови та рекомендації, ми повинні враховувати багато питань, які постійно виникають, і цей процес дуже динамічний.

Якщо не Ви, то хто є експертом?

Можна сказати, що багато хто з нас є експертами з ведення тромбозу, але я не можу сказати, що будь-хто з нас є експертом з ведення тромбозу, асоційованого з COVID-19, оскільки досвід, описаний досі в літературі, що ґрунтується на дослідженнях дещо іншого стандарту, не є дуже добрим. Це невеликі серії випадків, в основному з залученням менше 100 пацієнтів. Тому необхідно збирати ці дані, але я вважаю, що настав час для більш широкого огляду цієї групи пацієнтів у міжнародних дослідженнях, на противагу проведенню невеликих досліджень у тому чи іншому місті. Нам терміново потрібна міжнародна наукова співпраця і ми її здійснюємо. Це гарна новина.