Тактика ведення дорослих хворих із ревматичними захворюваннями під час пандемії COVID‑19. Резюме керівництва American College of Rheumatology

Скорочення: АЗА — азатіоприн, (б/тс)ХМАРП — (біологічний/традиційний синтетичний) хворобомодифікуючий антиревматичний препарат, ГК — глюкокортикоїд(и), ГХХ — гідроксихлорохін, ІЛ‑6 — інтерлейкін 6, ЛЕФ — лефлуномід, ММФ — мікофенолату мофетил, МТ — метотрексат, НПЗП — нестероїдні протизапальні препарати, ССЗ — сульфасалазин, ХЛ — хлорохін, ЦС — циклоспорин, COVID‑19 (coronavirus disease) — захворювання, спричинене SARS‑CoV‑2, JAK — янус-кіназа, SARS‑CoV‑2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) — коронавірус тяжкого гострого респіраторного синдрому 2

Вступ

Керівництво American College of Rheumatology щодо тактики ведення дорослих хворих із ревматичними захворюваннями під час пандемії COVID-19 були розроблені робочою групою, що складалась із 10-ти ревматологів та 4-х інфекціоністів. Ступінь консенсусу членів групи щодо кожної з 25 остаточно сформульованих рекомендацій визначався як високий [В] або середній [С]. Автори підкреслили, що з огляду на те, наскільки швидко з'являються нові дані про COVID-19, слід очікувати поточних оновлень документу.

Загальні рекомендації

1. Вважається, що ризик невдачі лікування COVID-19 пов'язаний, головним чином, із загальними факторами ризику, такими як вік та супутні захворювання [В].

Коментар: поки що не виявлено жодних факторів поганого прогнозу при COVID-19, які б були специфічними для ревматичних захворювань. Гірший прогноз пов'язаний із: старшим віком (>65-ти років) та такими супутніми захворюваннями, як хронічне захворювання легенів, артеріальна гіпертензія, серцево-судинне захворювання, хронічна хвороба нирок, ожиріння та цукровий діабет, які зазвичай частіше спостерігаються при ревматичних захворюваннях, ніж у загальній популяції. Немає даних про взаємозв'язок між лікуванням ревматичних захворювань та COVID-19, або ж вони суперечливі.

2. Пацієнтів слід поінформувати про загальні профілактичні заходи, такі як соціальне дистанціювання та дотримання гігієни рук [В].

3. Обґрунтованим, окрім застосування загальних профілактичних заходів, може бути — погоджене пацієнтом та ревматологом, що здійснює лікування, — обмеження контакту з медичним персоналом та зменшення ризику потенційної експозиції до SARS-CoV-2, наприклад, через менш частий лабораторний контроль, оптимальне використання телеконсультування та подовження інтервалів між введенням внутрішньовенних лікарських засобів [С–В].

Коментар: соціальне дистанціювання стало основним способом запобігання поширенню інфекції, спричиненої SARS-CoV-2, і може призвести до зменшення кількості відвідувань у рамах ревматологічної допомоги, що додатково зменшує навантаження на медичних працівників.

4. Якщо показано лікування глюкокортикостероїдами (ГК), їх слід застосовувати у найменшій дозі, необхідній для підтримання контролю симптомів ревматичної хвороби, незалежно від того, чи відбулась експозиція до SARS-CoV-2 чи зараження цим вірусом [С–В]. ГК не слід відміняти раптово, незалежно від того, чи відбулась експозиція або зараження [В].

5. За наявності показань лікування інгібітором ангіотензинперетворюючого ферменту або блокатором ангіотензинових рецепторів у повних дозах слід продовжувати або розпочати [С–В].

Коментар: рекомендація відповідає позиціям кардіологічних товариств (див. Гостра тромбоемболія легеневої артерії та артеріальна гіпертензія під час пандемії COVID-19 в аспекті актуальних наукових даних та позицій ESC i ESH — прим. ред. ), оскільки не підтверджено негативного впливу цих ЛЗ на інфекцію, спричинену SARS-CoV-2.

Лікування хворих на системний червоний вовчак

1. У пацієнтів із вперше діагностованим системним червоним вовчаком слід розпочинати лікування гідроксихлорохіном або хлорохіном (ГХХ/ХЛ), у повній дозі, якщо вони є доступними [В].

2. У вагітних жінок лікування ГХХ/ХЛ, у разі їх доступності, слід продовжувати у незміненій дозі [В].

3. У разі показань може бути розпочато лікування белімумабом [С].

Лікування хворих без інфікування чи експозиції до SARS‑CoV‑2

Продовження терапії у стабільній фазі ревматичного захворювання

1. Можна продовжувати використовувати ГХХ/ХЛ, сульфасалазин (ССЗ), метотрексат (МТ), лефлуномід (ЛЕФ), імунодепресанти (наприклад, такролімус, циклоспорин [ЦС], мікофенолату мофетил [ММФ], азатіоприн [АЗА]), біологічні хворобомодифікуючі антиревматичні препарати (бХМАРП), інгібітори янус-кінази (JAK) та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП); це стосується також лікування інгібіторами рецепторів інтерлейкіну 6 (ІЛ-6) у пацієнтів з гігантоклітинним артеріїтом [В]. Дозу імуносупресивних лікарських засобів не слід зменшувати у пацієнтів із залученням життєво важливих внутрішніх органів у ході ревматичного захворювання [С].

Коментар: ризик серйозної інфекції в результаті застосування ГХХ/ХЛ, ССЗ, ЛЕФ та МТ порівняно низький, особливо при монотерапії цими лікарськими засобами. Застосування бХМАРП та інгібіторів JAK пов'язане з підвищеним ризиком розвитку бактеріальних та опортуністичних інфекцій порівняно з традиційними синтетичними хворобомодифікуючими антиревматичними препаратами (тсХМАРП), але мало відомо про їх вплив на вірусні інфекції (виняток становить підвищений ризик реактивації вітряної віспи та оперізуючого герпесу), особливо легень. Відміна цих лікарських засобів пов'язана з суттєвим ризиком загострення захворювання, і, відповідно, з підвищеним ризиком зараження, який додатково може посилюватись внаслідок застосування ГК в якості терапії порятунку для досягнення контролю над загостренням ревматичної хвороби. З цих причин рекомендується продовжувати лікування бХМАРП, інгібіторами JAK та імуносупресивними препаратами (ЦС, ММФ, АЗА) у пацієнтів без інфекції або експозиції до SARS-CoV-2.

2. Лікування деносумабом можна продовжувати зі збільшенням тривалості інтервалів між дозами до ≤ 8 місяців, якщо це необхідно для обмеження контакту з медичною допомогою [С].

Лікування вперше діагностованого або активного захворювання

Артрит

1. У пацієнтів із добре контрольованою хворобою, які раніше отримували ГХХ/ХЛ, це лікування слід продовжувати, а якщо ГХХ/ХЛ недоступні — розглянути можливість заміни лікарського засобу на інший тсХМАРП (у монотерапії або у комбінованій терапії) [С–В].

2. У пацієнтів із добре контрольованою хворобою, у яких досі застосовувався інгібітор ІЛ-6, це лікування слід продовжувати, а якщо лікарський засіб недоступний — розглянути можливість заміни на інший бХМАРП (експерти висловили невпевненість щодо можливого застосування інгібіторів JAK у цій ситуації через дані, що вказують на їх потенційний інгібуючий вплив на противірусну відповідь) [С].

3. У пацієнтів із помірною або високою активністю захворювання, незважаючи на оптимальне лікування тсХМАРП, можна застосувати бХМАРП (експерти висловлювали невпевненість щодо можливого застосування інгібіторів JAK у цій ситуації через дані, що свідчать про те, що ці лікарські засоби гальмують противірусну відповідь) [В].

4. У разі активного або вперше діагностованого артриту можна розпочати або модифікувати лікування тсХМАРП [С].

5. У разі показань можна розпочати лікування низькою дозою ГК (еквівалентною ≤10 мг преднізону [або преднізолону — прим. перекладача.]) або НПЗП [С–В].

Інші ревматичні хвороби

1. Пацієнтам із системним запальним захворюванням або з ураженням життєво важливих органів (наприклад, вовчаковою нефропатією або васкулітом) можна застосовувати високі дози ГК або імуносупресивні лікарські засоби [С].

2. У пацієнтів із вперше діагностованим синдромом Шегрена не слід починати лікування ГХХ/ХЛ з огляду на недостатньо документовану ефективність такої терапії [С].

Лікування хворих на ревматичну хворобу після експозиції до SARS‑CoV‑2 та у разі підозри або діагностування COVID‑19

Лікування після експозиції до SARS‑CoV‑2

1. Лікування ГХХ/ХЛ, ССЗ та НПЗП можна продовжувати [С–В].

Коментар: використання ГХХ та ССЗ можна продовжувати після експозиції до SARS-CoV-2 (існує невизначеність щодо використання МТ та ЛЕФ у цій ситуації), але у разі активної інфекції рекомендується тимчасово припинити застосування ССЗ, ЛЕФ та МТ. У випадку СЗЗ це також спричинене потенційно хибною інтерпретацією небажаних проявів (таких як шлунково-кишкові розлади, діарея, гепатит, цитопенія та — рідко — пневмонія) як симптомів COVID-19.

2. Імуносупресивне лікування (напр., такролімусом, ЦС, ММФ, АЗА), бХМАРП (крім інгібіторів ІЛ-6) та інгібіторами JAK слід призупинити до тих пір, поки не буде отримано негативний результат тесту на наявність SARS-CoV-2 або не буде закінчено 2-тижневе спостереження, за умови що впродовж цього часу не спостерігатимуться симптоми COVID-19 [С].

3. У певних ситуаціях лікування інгібітором рецепторів ІЛ-6 може бути продовжено, якщо таким буде спільне рішення хворого та лікаря [С].

Лікування у разі підозри чи діагностування COVID‑19 

1. Незалежно від ступеня вираженості COVID-19 лікування ГХХ/ХЛ може бути продовжено, але ССЗ, МТ, ЛЕФ, імунодепресанти, бХМАРП (крім інгібіторів ІЛ-6) та інгібітори JAK слід відмінити або тимчасово припинити їх використання [С–В] .

Коментар: Тривалість відміни цих лікарських засобів не була визначено.

2. У певних ситуаціях лікування інгібітором рецептора ІЛ-6 може бути продовжено, якщо таким буде спільне рішення хворого та лікаря [С].

3. У пацієнтів із симптомами тяжкої дихальної недостатності слід відмінити НПЗП [С] (ступінь консенсусу експертів щодо припинення терапії НПЗП у пацієнтів без тяжких симптомів був низьким).