Артеріальна гіпертензія в епоху COVID-19

Професор Giuseppe Mancia, професор-емерітус Universita Milano-Bicocca (Італія), колишній голова Міжнародного товариства артеріальної гіпертензії та Європейського товариства артеріальної гіпертензії, а також автор понад 1000 публікацій в рецензованих наукових журналах в бесіді з проф. Roman Jaeschke обговорює питання про використання інгібіторів АПФ і БРА в контексті COVID-19.

Roman Jaeschke: Добрий день. Ласкаво просимо в черговий епізод McMaster Perspective. Сьогодні я радий вітати професора Giuseppe Mancia, видатного фахівця в області артеріальної гіпертензії. Я не знаю нікого, у кого було б більше 1000 публікацій на одну тему, а саме стільки ви отримаєте після введення імені професора в PubMed. Професор також є головним редактором журналу «Journal of Hypertension», і список займаних ним посад настільки довгий, що я не зможу тут їх всіх назвати.

Пане професоре, є кілька тем, яких я хотів би торкнутися під час нашої розмови. Давайте почнемо з обговорення Вашої нової статті, опублікованої в New England Journal of Medicine (NEJM) на початку травня, присвяченої питанню, яке хвилює лікарів з усього світу: чи слід в епоху COVID-19 людям з артеріальною гіпертензією використовувати інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) і блокатори рецепторів ангіотензину (БРА)? Прокоментуйте, будь ласка.

Giuseppe Mancia: Це питання вже деякий час є предметом обговорень. Я дотримуюся думки, що ним було необхідно зайнятися, оскільки відкриття того, що SARS-CoV-2 використовує АПФ в процесі проникнення в клітини — а як нам відомо, активність АПФ модулюється і збільшується блокаторами ренін-ангіотензинової системи (РАС) — призвело до створення гіпотези, що ці дуже широко використовувані лікарські засоби, які рятують життя не тільки при артеріальній гіпертензії, але також при серцевій недостатності, хронічній нирковій недостатності або після перенесеного інфаркту міокарда, якимось чином можуть збільшувати ризик інфікування або тяжкого перебігу COVID-19. Це було причиною серйозних побоювань, оскільки багато людей могли припинити лікування, а припинення життєво необхідного лікування пов'язано зі значним збільшенням ризику захворювання і смерті. На цю тему було опубліковано кілька наукових робіт, в яких оцінювалися невеликі групи пацієнтів. Тому ми подумали, що можна було б отримати цікаву інформацію, проаналізувавши, які лікарські засоби вживали пацієнти з COVID-19 до того, як вони захворіли.
Для цього ми використовували базу даних з Ломбардії. Це регіон Італії, в якому я живу, і який, на жаль, сильно постраждав через COVID-19. Там локальні органи охорони здоров'я створили дуже корисну базу даних, що містить детальну інформацію про всі пільгові ліки, які застосовувались жителями.

Таким чином, у нас були дані про більш ніж 6000 пацієнтів з COVID-19, які ми порівняли з контрольною групою, в якій було залучено більш ніж 30 000 осіб (того ж віку, статі, регіону проживання). Виявилося, що пацієнти з COVID-19 найчастіше вживали БРА і іАПФ, але те ж саме стосувалося всіх ліків, що використовуються при артеріальній гіпертензії, а також інших ліків, які включав аналіз, напр. пероральних гіпоглікемізуючих ліків, антикоагулянтів або антитромбоцитарних лікарських засобів.

Після врахування ряду потенційних конфаундерів виявилося, що немає даних, які б підтверджували, що іАПФ або БРА мали вплив на ризик виникнення COVID-19 або ступінь тяжкості його перебігу. Ми окремо проаналізували дані пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії та померлих, завдяки чому підтвердили, що не слід боятися збільшення ризику інфікування в зв'язку з лікуванням блокаторами ренін-ангіотензинової системи, і необхідно продовжувати їх використання для запобігання розвитку у пацієнтів ускладнень артеріальної гіпертензії.
Вищий відсоток осіб, які приймають ці лікарські засоби в досліджуваній групі, вказує тільки на те, що особи з гіршим станом здоров'я більш схильні до інфекції. У певному сенсі це підтверджує те, що вже вказувалося в численних публікаціях з Китаю та інших країн, що більш тяжкохворі люди більш сприйнятливі до інфікування.

Перш ніж перейти до підведення підсумків, я хотів би запитати, чи особи з супутніми захворюваннями, такими як цукровий діабет або артеріальна гіпертензія, мають вищий ризик інфікування або симптомного перебігу COVID-19? Чи буде у них більш тяжкий перебіг цього захворювання? Це всього лише припущення, але мені цікаво, що Ви про це думаєте.

Імовірно, мається на увазі, що артеріальна гіпертензія і цукровий діабет є факторами ризику безсимптомного пошкодження серця, нирок, головного мозку чи легень, і цей стартовий гірший структурний і функціональний статус сприяє інфекції та збільшує тяжкість її перебігу.
Я думаю, що в певному сенсі існує спільний знаменник: є ряд захворювань, частота зустрічальності яких вища у пацієнтів із COVID-19 і набагато вища у померлих з приводу COVID-19. Одним із цих захворювань є артеріальна гіпертензія. Проте немає ніякої причинного зв'язку між високим артеріальним тиском і COVID-19. Важливим є непрямий фактор, тобто органне пошкодження.  

Дуже дякую. Ви сказали, що у нас немає доказів того, що ці ліки шкідливі в контексті COVID-19. Мені навіть хотілося б заявити, що Ваше дослідження доводить, що лікування іАПФ не має значущого негативного впливу або ж навіть не має жодного впливу на інфікування SARS-CoV-2 і тяжкість перебігу COVID-19. Це втішна інформація для багатьох людей, і, на мою думку, такий стан знань слід сприймати як обов'язковий.

Втішно, що у нас є дані. Інша стаття, яка підсумовує дослідження, проведене з залученням дуже великої групи пацієнтів з COVID-19, також була опублікована в NEJM, і дані, представлені в ній, вказують той же напрямок.
До теперішнього часу наукові товариства були стурбовані явищем припинення лікування, оскільки число серцево-судинних подій та смерті внаслідок серцево-судинних причин зростало. Було рекомендовано не припиняти застосування іАПФ і БРА, проте ці рекомендації не були підтверджені науковими даними.  Між відсутністю даних і даними, що підтверджують відсутність побічних ефектів цих ліків, був поставлений знак рівності, а це не одне й те саме.

Завдяки Вашому дослідженню у нас є дуже конкретні дані, які підтверджують, що використаний досі підхід був вірним. Дякую за розмову.