COVID-19: Краплі, аерозолі та маски

Професор Mark Loeb з кафедри патоморфології та молекулярної медицини Університету Макмастер (McMaster, Канада) в інтерв'ю з проф. Roman Jaeschke пояснює відмінності між краплями і аерозолями, а також хірургічною маскою і маскою N95 (FFP2).

Проф. Roman Jaeschke: Доброго дня, ласкаво просимо в черговий випуск McMaster Perspective. Сьогодні я радий вітати редактора розділу інфекційні захворювання McMaster Textbook of Internal Medicine і керівника кафедри інфекційних хвороб Університету Макмастер в Канаді, проф. Mark Loeb.

Останнім часом я чув багато розмов на теми, яким, якщо чесно, я раніше не приділяв особливої ​​уваги. Проблема полягає в тому, щоб розрізняти краплі та аерозолі і різні типи масок. Як Ви вважаєте, чому ці питання стали такими важливими? Чому вони викликають настільки значне зацікавлення, а навіть суперечності?

Проф. Mark Loeb: Я думаю, це пов'язано з переконанням — якщо ми розглянемо це з точки зору дихотомії — що в разі аерозолізаціі частинки переносяться на дуже великі відстані, що відбувається, наприклад, в разі кору, натомість при повітряно-крапельному шляху, як і при інших вірусних захворюваннях, особливо при грипі, ризик зараження існує лише на коротших відстанях.

Однак мені здається, що наука все більше відходить від цього дихотомічного поділу на краплі та аерозолі. Раніше граничним вважався розмір — а судячи з документів ВООЗ та CDC все ще вважається — 5 мікронів. Тобто, частинки розміром більше 5 мікронів є краплями, а дрібніші — аерозолями. Тим часом, це граничне значення в 5 мікронів, запропоноване вченими, які вивчають аерозолі, здається неправильним, оскільки різниця між великими краплями і частинками аерозолю, ймовірно, є в 10 разів більшою, і знаходиться в діапазоні від 50 до 60 мікронів. Експериментальні наукові дані вказують на те, що існує безліч різних частинок, а наші традиційні класифікації є штучними і не мають наукового підґрунтя.

Вчені, які вивчають аерозолі, підкреслюють, що вони не знають, звідки взялося таке розрізнення, тому що вони не знаходять підтвердження цьому в літературі, зокрема в літературі багаторічної давності. Можливо, воно сформувалось на основі неопублікованих даних, а може й ні. На їхню думку, чіткої межі немає, тому що в дійсності при кашлі або диханні виділяються частинки різного розміру. Серед них можуть бути великі краплі та аерозолі, а під аерозолями вони просто мають на увазі частинки, що зависають у повітрі.

На мій погляд, слід звернутися до наукових даних і фізики аерозолів. Питання лише в тому, чи вплинуло б таке розрізнення на тактику ведення пацієнтів із COVID-19 в стаціонарах. Я б сказав, що на даному етапі спосіб визначення цих двох явищ, крапель і аерозолів, суттєво не змінить тактику дій в медичних установах.

Коротко підсумую цю інформацію. Краплі падають на поверхню під впливом гравітації, а аерозолі зависають в повітрі. Тому різниця між ними стосується скоріше фізичних властивостей, ніж розміру. Виходить, що розмір довільний — що нагадує мені значення P, яке також є довільним і також містить цифру 5 — і що межа в 5 мікронів встановлена штучно. Таким чином, можна говорити радше про різноманітність і континуум, ніж про дихотомію. Яке клінічне значення має це спостереження для поширення COVID-19 і як уникнути контакту з вірусом?

Що стосується медичних установ, на мій погляд, невідомо, чи є якісь наслідки, і якщо так, то які. Більшість даних, і зокрема ті, які відносяться до таких установ, показують, що в них, в основному, відбувається передача на короткі відстані в радіусі 1–2 метрів. Невідомо, чи через великі краплі, чи через аерозолі. Однак це означає, що наша тактика дій, яка полягає у використанні засобів захисту від зараження повітряно-крапельним шляхом і носінні хірургічних масок в умовах, коли не виконуються процедури, пов'язані з утворенням аерозолів — так ми робимо в Канаді — не є неправильною, або, принаймні, немає даних, які вказували б на те, що це неправильно.

Яблуком розбрату стало питання, чи слід використовувати хірургічні маски чи N95. Це правда, що останні мають кращі фільтруючі властивості і можуть фільтрувати 95 % дуже дрібних частинок — вони пройшли дослідження з частинками розміром 0,3 мікрона — в той час як рівень фільтрації через хірургічні маски є дуже варіабельним; проте ми не знаємо, наскільки це важливо в умовах стаціонару. Безперечним є те, що думки в науковому світі розділилися: деякі вчені, які вивчають аерозолі, кажуть, що всі повинні носити маски N95, в той час як клінічні епідеміологи та лікарі-інфекціоністи вважають, що при наданні стандартної допомоги пацієнтам, тобто тоді, коли не виконуються процедури, пов'язані з утворенням аерозолів, хірургічні маски забезпечують достатній захист.

Багато з цих переконань залежать від попереднього досвіду і освітнього шляху конкретної людини, а також від того, яким даним вона надає найбільше значення. Наприклад, такі клінічні епідеміологи, як ми з вами, будуть приділяти більше уваги рандомізованим дослідженням, а вчені, які вивчають аерозолі, зосередяться на експериментальних дослідженнях, часто на частинках, які можуть бути зовсім не заразними.

Тепер я зіграю адвоката диявола і частково відповім собі на наступне питання. Так чому б не змусити всіх носити маски N95? Це питання, а ось перша частина відповіді: як лікар, що працює у відділенні інтенсивної терапії, я можу носити хірургічну маску весь день, але я не можу собі уявити, щоб носити маску N95 кілька годин поспіль. Це мій аргумент проти носіння цих масок всіма і увесь час. Чи є у Вас інші аргументи?

Тут бере участь кілька факторів. По-перше, система поставок. Доступ до масок N95 у всьому світі як і раніше дуже обмежений, тому, якщо ми хочемо, щоб медичні працівники продовжували їх використовувати, їх краще відкласти для ситуацій з високим ризиком.

Це один момент. Крім того, існує ймовірність потенційного невиконання цього обов'язку — як Ви самі зазначили — людьми, які не можуть носити маску N95 протягом тривалого часу через дискомфорт і болі голови. У деяких навіть з'являються синці і т. п.

Але моя особиста думка така, що якщо ми оцінюємо втручання в медицині... або навіть конкретно щодо інфекційних захворювань, щоб побачити, чи буде вакцина ефективною, ми проводимо рандомізовані дослідження. Ми не покладаємося виключно на доклінічні або експериментальні дані без оцінки впливу продукту на людину. Такий самий підхід я б застосував щодо захисних масок. Це засоби, призначені для захисту, застосування або невикористання яких може мати серйозні наслідки. Це нагадує ситуацію з вакциною: якщо ми не одягнемо відповідну маску, ми можемо заразитися. Тому я вважаю, що найбільш обґрунтованою стратегією було б провести рандомізоване клінічне дослідження і порівняти N95 та хірургічні маски в умовах відносно низького ризику. Саме це ми і робимо зараз в McMaster — в Канаді та інших країнах ми проводимо дослідження, яке допоможе нам знайти відповідь.

Отже, підсумовуючи: ми обоє працюємо в лікарнях і ми обидва згодні щодо використання хірургічних масок за межами певних процедур, які призводять до утворення аерозолів. Ми рекомендуємо те ж саме іншим, принаймні до часу, поки не з'являться більш точні дані, які поставлять під сумнів таку тактику — якщо, звичайно ж, це не будуть дані, які рекомендують менш зручні, дорожчі і менш доступні втручання. Чи згодні Ви зі мною?

Так, саме так, і це не порожні слова. Цей підхід заснований на систематичних оглядах клінічних досліджень, які не вказують — хоча ці дані стосуються не SARS-CoV-2, а грипу та інших респіраторних вірусів — на існування значних відмінностей між масками N95 і хірургічними масками. Хоча в деяких з цих досліджень використовувався широкий довірчий інтервал, і варто було б провести дослідження конкретно щодо SARS-CoV-2, проте це не змінює того факту, що найякісніші дані, які у нас є в даний час, не вказують на те, що відмова від масок N95 асоціювалася б із ризиком.

Тобто й надалі баланс гіпотез.

А оскільки у нас є нагода порозмовляти, розкажіть будь ласка як виглядає проблема використання засобів захисту очей — окулярів, захисних щитків і захисних окулярів?

Звісно. У зв'язку з цим у нас є дані обсерваційних досліджень, також проведених в Університеті Макмастер, які показують, що носіння, наприклад, захисних окулярів пов'язано зі значним зниженням ризику зараження. Подібна ситуація: дані, які ми маємо, відносяться не конкретно до SARS-CoV-2, але до SARS і MERS, проте вони припускають саме це. На жаль, я не чув про рандомізовані дослідження в цій області.

Поки у нас не буде кращого рішення, нам доведеться носити маски, принаймні хірургічні, зберігати фізичне дистанціювання в один метр, а бажано у два метри, і захищати очі окулярами, захисними окулярами або щитком. Чи це добра порада, враховуючи обставини?

Так, дуже добра і заснована на найкращих даних, які ми маємо на даний момент.

Дуже дякую. Так що будемо чекати нових даних і представимо їх аудиторії, як тільки вони з'являться. А поки що дякую за приділений час.

Будь ласка.