COVID-19 (рапорт ECDC) — тестування контактних осіб, передача інфекції безсимптомними і передсимптомними хворими, довготривале носійство і повторне зараження

Особи з ECDC, які брали участь у створенні цього документу (в алфавітному порядку): Cornelia Adlhoch, Eeva Broberg, Bruno Ciancio, Lisa Ferland, Tjede Funk, Irina Jovel Quinonez Dalmau, Pete Kinross, Katrin Leitmeyer, Angeliki Melidou, Lina Nerlander, Anastasia Pharris, Diamantis Plachouras, Gianfranco Spiteri, Carl Suetens, Ivo Van Walle

Консультація: Weronika Rymer, Agnieszka Wroczyńska, Bogdan Solnica, Anna Mertas, Jerzy Jaroszewicz

Скорочення: ВООЗ — Всесвітня Організація Охорони Здоров'я, ЄЕП — Європейський економічний простір, ЄС — Європейський Союз, ЗІЗ — засоби індивідуального захисту, ЗТ-ПЛР — метод ланцюгової полімеразної реакції із зворотньою транскрипцією, РСВ — респіраторно-синцитіальний вірус, COVID-19 (coronavirus disease) — захворювання, викликане SARS-CoV-2, ECDC — European Centre for Disease Prevention and Control, SARS‑CoV‑2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) — коронавірус тяжкого гострого респіраторного синдрому 2, NAAT (nucleic acid amplification test) — тест ампліфікації нуклеїнових кислот, POCT (testy point-of-care) — тестування, яке проводиться в місці надання пацієнтові медичної допомоги.

Моніторинг контактів

Мета відстеження контактів — швидко ідентифікувати людей, які контактують з кимось, у кого є лабораторно підтверджений COVID-19, і скерувати їх на самоізоляцію, щоб обмежити подальшу передачу вірусу, перш ніж у них буде діагностована інфекція. Строга ідентифікація контактних осіб у поєднанні з широкомасштабною стратегією тестування — ефективний метод досягнення контролю над поширенням COVID-19. ECDC опублікував клінічні настанови щодо виявлення контактних осіб1, а також рекомендації про те, як підвищити ефективність вжитих заходів і зберегти їх безперервність навіть у ситуаціях повсюдної передачі інфекції або обмежених ресурсів1,2. Щоб забезпечити ідентифікацію контактних осіб ще до того, як відбудеться подальша передачі інфекції, тестування симптомних осіб слід проводити негайно після появи симптоматики, що вказує на COVID-19. Для того, щоб це було можливо, громадськість повинна бути поінформована про необхідність пройти тест, як тільки з'являться симптоми, і повинен бути забезпечений швидкий доступ до тестів (вищевказана рекомендація також стосується осіб з-за кордону). Необхідно мінімізувати час очікування результатів тесту та негайно поінформувати досліджуваних і відповідні центри громадського здоров'я про позитивні результати, щоб почати пошук контактних осіб, зібрати анамнез в інфікованих осіб і зв'язатися з людьми, з якими вони контактували. ECDC визначило показники (індикатори) моніторингу контактних осіб та закликає окремі країни збирати і аналізувати відповідні дані.3

Тестування контактів

Всі контактні особи (високого і низького ризику), у яких виникли симптоми, повинні якомога швидше пройти тестування, щоб була можливість здійснювати моніторинг тих, хто контактував з ними. Крім того, рекомендується якомога швидше провести дослідження у всіх виявлених контактів високого ризику, а в деяких випадках і в контактів низького ризику. Це полегшує раннє виявлення будь-яких випадків інфекції серед тих, хто мав з ними в контакт, і дозволяє поширити моніторинг на особи, з якими вони контактували ще до початку карантину.

У разі негативних результатів першого тесту і контрольного тесту, проведеного не раніше, ніж на 10-й день після експозиції, контактна особа може припинити самоізоляцію достроково (ще до закінчення рекомендованого 14-денного періоду). Однак слід пам'ятати, що у невеликого відсотка цих людей інфекція може розвинутися наприкінці інкубаційного періоду, тому станом на 10-й день вони можуть ще не проявляти симптомів або вірус може ще не виявлятися. Таким чином, кожен випадок дострокового припинення самоізоляції слід оцінювати в індивідуальному порядку, і потрібно розглянути можливість проведення тестування пізніше, ніж на 10-й день, для контактів, які працюють з особами з груп особливого догляду або в умовах високого ризику (напр. у в'язницях).4

По можливості, тести повинні також проводитися в рамах аналізу випадку, щоб з'ясувати джерело інфекції нульового пацієнта. Такий підхід полегшує подальший моніторинг контактних осіб та розрив ланцюга передачі.

Передача інфекції безсимптомними і передсимптомними хворими

У травні і червні 2020 року деякі держави-члени ЄС почали поступово розширювати стратегію тестування і також тестувати людей зі слабко вираженими симптомами і безсимптомних осіб. Безсимптомні особи та особи, що контактували з інфікованими, проходили дослідження в рамах програм скринінгових досліджень (популяції високого ризику, аеропорти, пацієнти, госпіталізовані в лікарні), моніторингу контактних осіб, досліджень частоти інфекцій або інших популяційних досліджень.5

Стратегії більш широкого тестування і популяційних досліджень, в які включались особи незалежно від наявності симптомів, дозволили оцінити відсоток безсимптомних або передсимптомних осіб у день проведення дослідження і виявили безсимптомний перебіг захворювання у 5–80 % інфікованих SARS-CoV-2.6 Sermet і співавт. встановили, що більш ніж 50 % досліджуваних серопозитивних дітей не повідомляли про жодні симптоми.7 Про подібний відсоток серед дорослих повідомили Oran і співавт.8 Популяційне дослідження частоти виникнення антитіл, проведене в Іспанії, показало, що 22–36 % інфекцій протікали безсимптомно.9

У свою чергу, в дослідженні із залученям 303 осіб, інфікованих SARS-CoV-2, проведеному в березні 2020 року в Кореї, у 21 з 110 (36 %) осіб, у яких не було симптомів на момент початку ізоляції, симптоми виникли під час ізоляціі.10 Дослідження не оцінювало подальшу передачу інфекції у безсимптомних пацієнтів, проте вказувало на однаковий вміст вірусної РНК в досліджуваному матеріалі у безсимптомних і симптомних пацієнтів. РНК вірусу виявлялася до 17-го дня від моменту виявлення інфекції у безсимптомних осіб і до 19,5 дня — у симптомних пацієнтів (включаючи передсимптомних).10 Через високий ризик експозиції у медичних працівників в лікарнях і закладах довгострокового догляду тести на наявність інфікування SARS -CoV-2 проводяться частіше, ніж у інших безсимптомних осіб в загальній популяції. У цій групі серед лабораторно підтверджених випадків інфекцій був виявлений високий відсоток безсимптомних осіб.11,12

З приводу осіб, які залишаються безсимптомними протягом усього періоду інфікування, стратегії профілактики та контролю інфекції, засновані на виявленні симптомних випадків, можуть бути менш ефективними. В системі моніторингу, заснованій на симптомах, такі люди не проходять тестування, і інфекція у них залишається невиявленою, що сприяє збільшенню її передачі в даній країні. Відсоток безсимптомних випадків серед всіх підтверджених інфекцій є варіабельним і, ймовірно, залежить від ситуації. Хоча загальна поширеність безсимптомних інфекцій досі не з'ясована, відомо про те, що особи з даним перебігом інфекції становлять значну частину всіх випадків.

Довготривале носійство і повторне зараження

З самого початку пандемії реєструються випадки осіб із лабораторно підтвердженим COVID-19, у яких результат ПЛР-тестів залишається позитивними ще тривалий час після зараження.13, 14 За останні тижні у кількох людей було діагностовано повторне — симптомне або безсимптомне — зараження SARS-CoV-2 (після попереднього лабораторно підтвердженого інфікування). Ці випадки були підтверджені за допомогою секвенування — були ізольовані різні штами SARS-CoV-2.15-17 У декількох країнах досліджуються чергові випадки повторного зараження, проте їх кількість або фактори, які можуть сприяти цьому явищу, невідомі. Персистуючий позитивний результат ПЛР і випадки повторного інфікування слід враховувати в стратегіях тестування та інших заходах у сфері громадського здоров'я. Обидва питання вимагають подальшого аналізу, щоб краще зрозуміти процес розвитку імунної відповіді і оцінити ймовірність повторного зараження.

Обмеження

Нам невідомий відсоток людей із безсимптомним перебігом або слабко вираженою інфекцією, що сприяють передачі SARS-CoV-2. Однак, ймовірно, він залежить від ситуації і популяції. Такий стан справ значно знижує ефективність підходу до тестування, заснованого, передусім, на симптомних особах: оскільки безсимптомним особам або особам зі слабко вираженою симптоматикою зазвичай не потрібна медична допомога, вони не проходять тестування і інфекція у них не діагностується.

Зв'язок між контагіозністю і концентрацією вірусу в конкретній частині тіла (наприклад, глотці, легенях, шлунково-кишковому тракті) та його виявленням при тестуванні в зразку, взятому з цієї частини тіла, ще детально не описаний. Інфекційна доза SARS-CoV-2 також невідома. Було прийнято, що вірус може бути виявлений будь-яким тестом з моменту, коли відбудеться експоненціальне зростання його кількості, до часу, поки він не досягне концентрації перед зростанням. Потрібно отримати більш точні дані про взаємозв'язки між цими змінними, а потім провести моделювання сценаріїв, особливо щодо продовження тестування. Також слід пам'ятати, що стратегія тестування залежить від доступності ресурсів, а її ефективність визначається коротким часом очікування результату тесту. З іншого боку, на вірогідність результату впливають: загальна епідеміологічна ситуація (тобто частота інфекцій в популяції), якість зразка, транспортування, якість лабораторії, а також специфікація тесту, включаючи порогове значення (cut-off) та еталонні стандарти.

Крім людей з активною інфекцією, є також люди, які можуть знову заразитися, незважаючи на розвиток імунної відповіді на SARS-CoV-2. Це питання також вимагає подальшого вивчення. У даний час неможливо з упевненістю визначити відсоток таких людей або рівень захисту від повторного зараження, який забезпечується виробленою імунною відповіддю.

Висновки

У рапорті ECDC коротко описані різні стратегії тестування, які можуть бути прийняті окремими країнами в залежності від епідеміологічної ситуації, можливостей системи тестування, доступної інфраструктури та поставлених цілей. Питання про стратегії тестування на інфекцію, викликану SARS-CoV-2, вже розглядалося в попередніх документах ECDC, включаючи найновішу (11-ту) версію документа, присвяченій швидкій оцінці ризику18, в якій рекомендується максимізувати зусилля і забезпечити швидке тестування всіх людей з симптомами для їх ізоляції, моніторингу та самоізоляції контактних осіб. У даному документі представлений більш широкий, цільовий підхід до тестування, заснований на активному нагляді і ранньому виявленні всіх симптомних випадків, розроблений і оновлений на основі поточної оцінки локальної епідеміологічної ситуації. Ефективна система з швидким доступом до тестів має принципове значення для раннього виявлення локального збільшення числа заражень. Така система може допомогти замінити обтяжливі загальнопопуляційні заходи боротьби з епідемією цільовими рішеннями. Держави-члени ЄС/ЄЕЗ і Великобританія повинні принципово підтримувати систему тестування на рівні, що дозволяє здійснювати тестування у всіх симптомних випадків і симптомних контактних осіб, та зосередитися на оптимізації стратегії тестування, щоб максимально мінімізувати час очікування результатів тесту і забезпечити ефективний моніторинг контактних осіб.

У середовищах, в яких люди мають підвищений ризик розвитку захворювання (напр. в установах довгострокового догляду та в'язницях), ECDC пропонує більш комплексний підхід і зниження критеріїв відбору до тестування, щоб провести дослідження навіть у безсимптомних осіб. Слід розглянути можливість проведення тестів незалежно від появи симптомів серед співробітників, пацієнтів та постояльців медичних і соціальних установ та інших вразливих груп населення. Залежно від наявності ресурсів, такий підхід також можна застосувати щодо осіб, які мали контакт високого ризику (тісний контакт) з людиною із підтвердженою інфекцією.1 Принагідно слід пам'ятати, що прийнята стратегія тестування не повинна негативно впливати на доступність або своєчасність тестування симптомних осіб, і що необхідно регулярно перевіряти її ефективність. Стратегії тестування повинні бути гнучкими і адаптованими до місцевої епідеміологічної ситуації, популяційної динаміки і доступних ресурсів.