Гострий COVID-19: від перших днів появи симптомів до 3-х тижнів лікування

Скорочення: 6MWT (6 minute walk test) — тест 6-хвилинної ходьби, CPAP (continuous positive airway pressure) — постійний позитивний тиск у дихальних шляхах, EPAP (expiratory positive airway pressure) — позитивний тиск на видиху, FEV1 (forced expiratory volume in 1second; ОФВ1) — об’єм форсованого видиху під час першої секунди, FVC (forced vital capacity; ФЖЄЛ) — форсована життєва ємність, ГК — глюкокортикоїд(и), HFNOT (high-flow nasal oxygen therapy) — високопоточна назальна киснева терапія, IPAP (inspiratory positive airway pressure) — позитивний тиск при вдиху, NIV (non-invasive ventilation) — неінвазивна вентиляція, OP (organising pneumonia) — організуюча пневмонія; PaO2 — парціальний тиск кисню в артеріальній крові, RV (residual volume) — залишковий об'єм, SpO2 — насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем, вимірюване за допомогою пульсоксиметра; КТ — комп'ютерна томографія, TLC (total lung capacity; ЗЄЛ) — загальна ємність легень

Опис випадку

57-річний чоловік поступив у ковідне відділення у листопаді 2020 року з приводу слабкості, яка тривала понад 9 днів, гарячки 39,5 °C, кашлю та задишки, що поступово наростала (при поступленні повідомляв про задишку у спокої). Крім того, пацієнт повідомив про втрату нюху та смаку, біль у м’язах та симптоми кон’юнктивіту. За 6 днів до госпіталізації виявлено позитивний результат ПЛР-тесту мазка з носоглотки на SARS-CoV-2. Загальний стан хворого був середньої тяжкості, насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем (SpO2), виміряне при диханні повітрям, становило 70%.

Рисунок 1. КТ грудної клітки, виконана на 9-й день симптомів. У паренхімі обох легень масивні дифузні ділянки ущільнень за типом молочного скла (стрілки) з потовщеними перегородковими лініями. Зміни охоплюють >75% легеневої паренхіми. Серце збільшене повністю

В анамнезі повідомлялось про артеріальну гіпертензію, гіпотиреоз, який лікувався левотироксином, дисліпідемію та дегенеративне захворювання хребта. Експозиція до тютюнового диму становила близько 20 пачко-років, але пацієнт не курив протягом кількох останніх років. При фізикальному обстеженні виявлені крепітації в нижніх полях обох легенів та ожиріння (ІМТ 32,6 кг/м2). У лабораторних дослідженнях, що були проведені при надходженні, були значні відхилення від норми, напр. підвищений С-реактивний білок (191,9 мг/л), низька концентрація прокальцитоніну (0,1 нг/мл), підвищена активність трансаміназ (АСТ 79 МО/л, АЛТ 80 МО/л), підвищена концентрація D-димеру (1831 нг/мл), а в газометрії артеріальної крові — ознаки гіпоксемічно-гіперкапнічної дихальної недостатності. За результатами комп’ютерної томографії (КТ) грудної клітки виявлено виражені запальні зміни паренхіми легенів, характерні для COVID-19 (рис. 1).

Застосовано дексаметазон, низькомолекулярний гепарин у профілактичній дозі, емпіричну антибіотикотерапію (цефтріаксон) та оксигенотерапію за допомогою лицевої маски з резервуаром.

Коментар

Під час госпіталізації, лікування, рекомендоване польським Агентством з оцінки медичних технологій (AOTMiT) при середньому та тяжкому перебігу COVID-19 — системна кортикотерапія — дексаметазон 6 мг/добу протягом 10 днів. Ця рекомендація базується, зокрема, на результатах дослідження RECOVERY (Randomized Evaluation of COVID-19 thERapY), які свідчать про те, що застосування дексаметазону в такій дозі внутрішньовенно або перорально знижує ризик смерті у пацієнтів, які потребують кисневої терапії або ШВЛ. Зменшення ризику смерті в результаті застосування системних глюкокортикоїдів (ГК) також було продемонстровано в кількох інших рандомізованих дослідженнях у пацієнтів із тяжкою формою COVID-19. У госпіталізованих хворих також доцільно застосовувати низькомолекулярний гепарин, зазвичай у профілактичній дозі. В даний час препаратом, рекомендованим AOTMiT для госпіталізованих пацієнтів, також є баріцитиніб (у пацієнтів із середньотяжким та тяжким перебігом COVID-19) або тоцилізумаб (у пацієнтів із гіпоксією та значним посиленням запалення, якщо це не пов’язано з бактеріальною суперінфекцією). У випадку виявлення гіперкапнії, кисневу терапію проводять через носовий катетер або маску Вентурі, а цільовий SpO2 зазвичай становить 88–92%, тоді як у випадках високого парціального тиску вуглекислого газу або ацидозу слід застосовувати неінвазивну вентиляцію (NIV).

Опис випадку (продовження)

Під час лікування досягнуто збільшення SpO2 >90%, купірування задишки та покращення самопочуття. Проте на 2-гу добу госпіталізації, незважаючи на оксигенотерапію, спостерігалося погіршення клінічного стану, посилення задишки та посилення дихальної недостатності. Контрольні лабораторні дослідження показали підвищення концентрації D-димеру (84 633 нг/мл). У зв’язку з цим виконано КТ-ангіографію для виключення тромбоемболії легеневої артерії, проте в легеневих судинах її ознак не було виявлено. Кисневу терапію з використанням маски з резервуаром було замінено на високопоточну оксигенотерапію (HFNOT), яка дозволила підтримувати належну оксигенацію крові, також спочатку не спостерігалося підвищення концентрації CO2.

У наступні дні госпіталізації стан хворого був стабільним, але зберігалася дихальна недостатність. Лікування дексаметазоном продовжували протягом 10 днів. При контрольних газометричних дослідженнях виявлено наростаючу гіперкапнію, з цього приводу на 4-й день госпіталізації розпочато неінвазивну вентиляцію легенів в режимі S/T з використанням ороназальної маски, з тиском на видиху (EPAP) 6 см H2O, а з тиском вдиху (IPAP) 16 см H2O. Результат контрольного тесту на антиген SARS-CoV-2, проведеного через 17 днів після появи перших клінічних симптомів, був негативним.

У зв'язку з погіршенням настрою хворий був консультований психіатром — діагностовано розлади адаптації та розпочато терапію антидепресантом з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну.

Коментар

У багатьох пацієнтів із запущеними ураженнями легень, пов’язаними з COVID-19, дихальна недостатність і рентгенологічні зміни поступово зникають. У частини хворих, однак, вони можуть зберігатися протягом тривалого часу, а в деяких призводять до тривалої госпіталізації та тривалої дихальної недостатності. В одному з досліджень у групі з майже 400 пацієнтів, виписаних із лікарні та обстежених через 6 тижнів, 53% повідомили про стійку задишку, у 38% була патологічна РГ-картина грудної клітки, а в 9% виявлено прогресування рентгенографічних змін.

У разі посилення гіпоксемії під час кисневої терапії (включаючи HFNOT) або виникнення/прогресування гіперкапнії слід розглянути неінвазивну механічну вентиляцію (NIV). Простіше кажучи, при лікуванні тотальної дихальної недостатності основними параметрами вентиляції є тиск на вдиху (IPAP) і тиск на видиху (EPAP). У пацієнтів із гіперкапнією використовуйте якомога більшу різницю між IPAP та EPAP. Чим більша ця різниця (так звана підтримка тиском), тим більший дихальний об’єм і ефективність у зменшенні гіперкапнії. Іноді перешкодою є непереносимість NIV; однак описаний пацієнт добре переносив це лікування і воно було ефективним.

Діагностика вірусних інфекцій

Діагностика вірусних інфекцій базується на виділенні та ідентифікації вірусу або виявленні його антигенів чи генетичного матеріалу у відповідно підібраному клінічному зразку, а також виявленні специфічних антитіл та визначенні підвищення їх титру (табл. XI.B.3-1).

Забір і вид матеріалу

Вид матеріалу, що забирається і транспортується та використовується для ідентифікації вірусу, залежить від клінічної форми інфекції, а також від методу, який використовується в лабораторії для визначення етіологічного агента (табл. XI.B.3-1). Матеріал слід забирати у гострій фазі інфекції.

Методи ідентифікації вірусів

1. Електронна мікроскопія

Дозволяє безпосередньо виявляти частинки вірусу у взятому матеріалі (негативне фарбування); модифікацією методу, яка збільшує його чутливість, є імуномікроскопія (ідентифікація вірусу шляхом додавання до зразка специфічної сироватки).

2. Культивування

Дозволяє збільшити кількість та виявити наявність вірусів у взятому зразку (мазки на транспортному середовищі, рідина з пухирців на шкірі у закритому капілярі, біоптати тканин, зішкріб у сухих пробірках, СМР, змиви, отримані з використанням розчину Хенкса, кал, кров, сеча). Матеріал слід транспортувати та зберігати (не довше 12-24 год) при температурі 4 °C. Вірус культивується у відповідних культурах клітин (тканин) або на курячих ембріонах (напр. вірус грипу).

Ідентифікація вірусів у культурах тканин полягає у визначенні т. зв. цитопатичного ефекту вірусу (напр.  цитоплазматичні включення,) та застосуванні методу гемадсорбції або серологічної ідентифікації вірусу.

3. Серологічні методи

Відіграють дуже важливу роль під час вірусологічної діагностики; дозволяють виявляти антигени вірусу в клінічному матеріалі, а також специфічні антитіла класів IgM та IgG у сироватці або підвищення (зазвичай ≥4-кратне) їх титру у т. зв. парних сироватках (у першому зразку, забір якого проведено у гострий період захворювання, та у другому – в період реконвалесценції, через 2-4 тиж.).

1) реакція імунофлюоресценції (РІФ) – дозволяє ідентифікувати вірус у клінічному матеріалі або культурі шляхом додавання антитіл, мічених флуоресцеїном

2) імуноферментний аналіз (ІФА, ELISA) – дозволяє виявити вірусні антигени або специфічні антитіла у клінічному матеріалі

3) латексна аглютинація (ЛА) – виявляє вірусні антигени у клінічному матеріалі

4) вірусна гемаглютинація

5) нейтралізація вірусу

6) імунохроматографія

4. Молекулярні методи

Виявляють геном вірусу або його специфічні фрагменти:

1) методи гібридизації (включаючи in situ)

2) полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР)

3) полімеразна ланцюгова реакція із зворотної транскрипцією (ЗТ-ПЛР)

4) полімеразна ланцюгова реакція в режимі реального часу (ПЛР-РЧ).

Рисунок 5.