Що таке „тривалий COVID” i „пост-COVID-19 синдром”?

Скорочення: COVID-19 (coronavirus disease) — захворювання, викликане SARS-CoV-2, ECDC — European Centre for Disease Prevention and Control, SARS‑CoV‑2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) — коронавірус тяжкого гострого респіраторного синдрому 2, NICE — (британський) National Institute for Health and Care Excellence, POTS (postural orthostatic tachycardia syndrome) — синдром постуральної ортостатичної тахікардії.

Що таке „тривалий COVID” i „пост-COVID-19 синдром”? Наскільки поширене це явище? Які симптоми? Яка діагностична та лікувальна тактика?

Більшість людей, інфікованих SARS-CoV-2, повністю одужують протягом декількох тижнів. Однак буває, що симптоми повністю не зникають, або навіть після легкого перебігу захворювання пацієнт тижнями повідомляє про різні скарги. Термін «тривалий COVID» (англ. — long COVID) був введений пацієнтами і закріпився в традиційних ЗМІ та соціальних мережах. Elisa Perego з Ломбардії була першою, хто використав термін #LongCovid у Твіттері для опису своєї тривалої хвороби, резюмуючи свої власні симптоми. У червні цей термін перейшов з соціальних мереж в друк завдяки опису того, що доктор Jake Suett приєднався до групи підтримки пацієнтів.1

«Тривалий COVID» і «пост-COVID-19 синдром» поки не є загальноприйнятими медичними термінами, проте в спеціалізованій літературі починають з'являтися статті, що описують феномен симптомів або різних скарг тривалістю більше 3–4 тижнів, про які повідомляють пацієнти, які перенесли зараження SARS-CoV-2.2 Trisha Greenhalgh і співавт.3 через відсутність офіційного визначення запропонували у своїй статті наступний поділ:

1) персистуючий COVID-19 (extended COVID-19) — для випадків, коли симптоми зберігаються >3-х тижнів з моменту маніфестації інфекції,

2) хронічний COVID-19 (chronic COVID-19) — якщо симптоми зберігаються >12 тижнів після появи перших симптомів.

Автори цього дослідження також запропонували, щоб критерій лабораторного підтвердження інфекції, спричиненої SARS-CoV-2, не був обов'язковою умовою для діагностування персистуючого або хронічного COVID-19, оскільки багато людей не проходять тестування або тести дають хибно негативні результати, хоча клінічні симптоми та епідеміологічний анамнез вказують на COVID-19. У свою чергу, британський National Institute for Health and Care Excellence (NICE) за погодженням зі Scottish Intercollegiate Guidelines Network і The Royal College of General Practitioners у своїх клінічних настановах 30 жовтня 2020 року вперше описав такі форми COVID-19:

1) гострий COVID-19 (acute COVID-19) — скарги і симптоми COVID-19 тривалістю до 4 тижнів

2) постійний симптоматичний COVID-19 (ongoing symptomatic COVID-19) — скарги і симптоми COVID-19 тривалістю від 4 до 12 тижнів

3) пост-COVID-19 синдром (post-COVID-19 syndrome) — скарги і симптоми, які розвиваються під час або після COVID-19 і тривають >12 тижнів та не є результатом іншого діагнозу.4

За оцінками багатьох авторів наукових публікацій на цю тему, приблизно 10–20 % осіб, які перенесли COVID-19, повідомляють про погане самопочуття і неповне одужання протягом >3 тижнів після хвороби, а 1–3 % все ще після 12 тижнів. Однак мультицентрові опитування показують, що цей відсоток вищий.5 Багатьох пацієнтів, яким була потрібна госпіталізація з приводу COVID-19, виписують з лікарень ще до повного одужання. У групі з 384 осіб, яку досліджували Mandal і співавт. (медіана віку 59,9 року, 66 % із супутніми захворюваннями), в середньому повне одужання наступало приблизно через 90 днів (медіана) від початку захворювання. 53 % людей повідомили про відчуття задишки, 34 % про кашель, 69 % про втому, а 14,6 % мали депресію. Серед 244 пацієнтів, яким було виконано контрольне РГ дослідження, тільки 62 % мали цілком нормальну картину. У 2 % не було поліпшення, а у 9 % було значне погіршення, яке вимагає подальшої пульмонологічної діагностики.2 Однак виявляється, що люди, у яких була діагностована легка форма захворювання і не було коморбідності, також відчувають персистуючі симптоми після перенесеного зараження SARS-CoV-2. У телефонному опитуванні, проведеному в США серед дорослих із лабораторно підтвердженою інфекцією і амбулаторним лікуванням COVID-19, до 35 % людей повідомили, що протягом 2–3 тижнів після виконання тестування на COVID-19 вони все ще не повернулися до свого звичайного стану здоров'я. Це також стосувалося молоді і людей без коморбідності. Серед раніше здорових людей у ​​віці 18–34 років кожен п'ятий не повернувся до нормального стану здоров'я за цей період часу.6

Симптоми, про які повідомляють пацієнти після перенесеної гострої інфекції, дуже різні і зокрема включають: загальні симптоми (гарячка, біль, втомлюваність), прояви з боку дихальної системи (кашель, відчуття задишки), з боку серцево-судинної системи (стискання і біль в грудній клітці, посилене серцебиття), неврологічні і психіатричні (нейрокогнітивні розлади, описувані пацієнтами як «туман мозку», порушення концентрації уваги і пам'яті, головні болі, порушення сну, симптоми периферичної нейропатії [поколювання й оніміння], запаморочення, делірій [в осіб старшого віку]), з боку шлунково-кишкового тракту (біль у животі, нудота, діарея, порушення апетиту, включаючи анорексію), з боку опорно-рухового апарату (біль у м'язах, суглобах), психіатричні (депресія, тривога), з боку органів чуття і глотки (біль у вухах, шум у вухах, порушення нюху і смаку, біль у горлі), шкірні (висип).4 Також спостерігалися розлади системи згортання крові та метаболічні порушення, такі як труднощі з досягненням контролю над цукровим діабетом.3 Також задокументовано такі наслідки інфекції, спричиненої SARS-CoV-2, як міокардит і недостатність кровообігу, аритмії та тромботичні ускладнення.5 Також повідомлялося про постінфекційний енцефаліт.7 Схожі симптоми з боку дихальної системи, опорно-рухового апарату, нервової та інших систем були описані також при інфекціях, спричинених іншими коронавірусами, що викликають тяжкі інфекції (SARS і MERS). Причина персистенції симптомів невідома, але, ймовірно, вона пов'язана з декількома різними патофізіологічними механізмами, включаючи запальну реакцію з васкулітом.5 Автори цієї статті також отримували повідомлення від деяких пацієнтів про погіршення зору в ході COVID-19, а також спостерігали артрит, який зберігався протягом багатьох тижнів після зараження SARS-CoV-2.

Halpin і співавт. відзначають, що з точки зору медичної практики персистуючий і хронічний COVID-19, як мультисистемні ускладнення, вимагають багатостороннього підходу до пацієнта і приділення уваги не лише фізичній стороні його здоров'я, але й когнітивній, психологічній, соціальній та професійній.8 Пропонують, щоб пацієнти, які перенесли COVID-19, були обстежені сімейним лікарем, і щоб рішення про тип лабораторних і візуалізаційних досліджень і консультації спеціалістів ґрунтувалися на інформації, отриманій в результаті об'єктивного і суб'єктивного обстеження. Додаткові дослідження не завжди необхідні, але можуть допомогти визначити причину симптомів і виключити тяжкі ускладнення, такі як інфаркт міокарда, тромбоемболія тощо. Короткий огляд пропонованої діагностичної тактики представлено в рамці 1.

British Thoracic Society (BTS) рекомендує, щоб пацієнти, які були госпіталізовані і потребували оксигенотерапії, пройшли контрольний огляд через 4–6 тижнів після виписки з лікарні, і виконати у них РГ грудної клітки через 12 тижнів та оцінку щодо наявності тромбозу.9  В свою чергу автори рекомендацій NICE також звертають увагу на те, щоб негайно направляти на проведення термінової діагностики особи з симптомами, які можуть вказувати на потенційно небезпечні для життя ускладнення, включно з тяжкою гіпоксемією під час фізичних вправ, симптомами тяжкого захворювання легенів, болем у грудній клітці і мультисистемним запальним синдромом (у дітей).4 У пацієнтів, які повідомляють про постійну чи рецидивуючу задишку, необхідно додатково виключити невиявлену гіпоксію.8 Пацієнт може контролювати насичення крові киснем (SpO2) самостійно вдома за допомогою пульсоксиметра протягом 3–5 днів. Крім того, можна оцінити SpO2 в спокої і (якщо немає протипоказань) після швидкого, наскільки це можливо, виконання присідань протягом 1 хвилини. Зниження сатурації на 3 % вказує на порушення і вимагає подальшої пульмонологічної діагностики.8 Під час цього тесту також рекомендується виміряти пульс і оцінити вираженість задишки.4 Особам із симптомами, що вказують на синдром постуральної ортостатичної тахікардії (POTS), напр., посиленим серцебиттям або запамороченням у вертикальному положенні, слід виміряти артеріальний тиск і пульс в положенні стоячи і лежачи (3-хвилинний тест активної вертикалізації, 10-хвилинний — якщо є підозра на POTS або іншу форму вегетативної дисфункції).4

Терапевтична тактика залежить від виявлених порушень. Після виключення тяжких ускладнень COVID-19 тактика ґрунтується на симптомному лікуванні і лікуванні, спрямованому на підтримку реконвалесценції. Загальні рекомендації, запропоновані Halpin і співавт. для окремих симптомів, наведені в таблиці 1, а рекомендації щодо фізичної активності — в таблиці 2. Пацієнтам із тяжким перебігом COVID-19 може допомогти пульмонологічна реабілітація.