Синкопальні стани

Скорочення: АВ — атріовентрикулярний, ЕКГ — електрокардіограма, ЕЕГ — електроенцефалограма

Запитання 1. Чи атріовентрикулярна (АВ) блокада I° може бути причиною синкопе, а якщо так, то яка тривалість інтервалу PQ на ЕКГ може пояснювати наявність симптоматики?

АВ-блокада (навіть дуже запущена з інтервалом PQ >500 мс) не може бути самостійною причиною синкопе. За її наявності можна висловити припущення про аритмогенне синкопе. Може бути проявом запущених порушень АВ-провідності, а якщо з нею співіснує блокада (стійка або минуща) лівої чи правої ніжки пучка Гіса, може призводити до пароксизмальної повної блокади. Додатково у хворого з АВ-блокадою I° на ЕКГ у спокої, під час фізичного навантаження можуть розвиватись більш запущені порушення провідності, що, в свою чергу, може спричиняти появу синкопе, індукованих фізичним навантаженням, внаслідок занадто низького хвилинного об’єму крові під час навантаження. При запущеній АВ-блокаді I° може виникати явище псевдопейсмейкерного синдрому (коли збудження передсердя виникає одночасно зі збудженням шлуночка, і скорочення передсердь відбувається при закритому атріовентрикулярному клапані). Підсумовуючи: АВ-блокада I° у комбінації з іншими причинами може індукувати або посилювати розвиток синкопе в механізмі брадикардії чи гіпотензії.

Запитання 2. Чи під час синкопе може спостерігатись тризм?

Так, хоча він частіше спостерігається при неврологічних порушеннях, наприклад фебрильних судомах у дітей. Тризм також може спостерігатись під час епілептичних нападів після раптової зупинки кровообігу та дихання.

Запитання 3. Протягом якого часу після переведення хворого у вертикальне положення під час ортостатичної проби слід вимірювати артеріальний тиск?

Під час ортостатичної проби, яку проводять біля ліжка хворого, показники артеріального тиску слід вимірювати кожні 15 секунд. Найкраще у поєднанні з ЕКГ-моніторингом. Діагностичні показники зниження систолічного (на ≥20 мм рт. ст. або нижче 90 мм рт. ст.) i діастолічного (на ≥10 мм рт. ст.) тиску оцінюємо під час закінчення проби (тобто через 3 хв) або після появи симптомів. Якщо хворий скаржиться на передсинкопальні симптоми, вимірювання необхідно провести до того, як виникне синкопе. Пробу слід проводити в таких умовах, щоб можна було забезпечити захист від потенційного раптового та нескоординованого падіння (синкопе) пацієнта. Найкращим способом моніторингу під час ортостатичної проби, який рекомендується у ґайдлайнах, є застосування постійного (удар за ударом) вимірювання серцевого ритму, артеріального тиску і хвилинного об'єму крові. На жаль, пристрої для такого моніторингу дуже дорогі і в Польщі є недоступними у більшості спеціалізованих центрів. Саме тому в польських умовах найретельніші ортостатичні проби проводяться під час тілт-тестів (вертикалізації), якщо існує можливість ЕКГ-моніторингу, постійного вимірювання артеріального тиску (іноді також хвилинного об’єму крові, ЕЕГ та периферичного опору), а також забезпечення захисту пацієнта від падіння (фіксація до столу ремнями).

Запитання 4. Якщо виникла підозра на вазовагальне синкопе, то в якому випадку показане виконання тілт-тесту?

Показання до тілт-тесту існують у тому разі, якщо анамнез, об’єктивне дослідження, ЕКГ та ортостатична проба, яку виконано пілся синкопе, не дозволяють поставити точний діагноз вазовагального синкопе. У ґайдлайнах визначено типові прояви, ситуації та діагностичні критерії вазовагального синкопе. На їх основі лікар бере на себе відповідальність за постановку діагнозу вазовагольного синкопе і/або направляє хворого із такою підозрою до експерта. Якщо ж експерт не може поставити остаточний діагноз, або якщо синкопе має нетиповий перебіг, рецидивує або асоціюється з декількома потенційними причинами, варто провести тілт-тест. Прикладовим показанням до тілт-тесту є поява синкопальних станів без продромальних симптомів та підозра на синкопе психічної етіології. Додатково під час тілт-тесту можна найбільш ретельно простежити за ортостатичною реакцією. Варто, щоб лікар приймав участь в цілому тесті – бачив його перебіг, стежив за гемодинамічними показниками ортостатичного та вазовагального синкопе, а також був свідком спонтанного відновлення свідомості у хворого після переведення його у горизонтальне положення.

Запитання 5. Чи доцільно заохочувати хворих застосовувати пристрої, спарені зі смартфоном, та застосунки, що дають можливість моніторувати серцевий ритм? Якщо так, то які з них?

Роль телемедицини у діагностиці синкопальних станів базується на імплантованих пристроях (з дистанційною передачою даних), а не застосунках. Телемедичні пристрої, які є придатними для діагностики причини синкопе, під час його появи мали б реєструвати ЕКГ та інші показники. Використання застосунку ЕКГ та ЕЕГ на смартфони являється можливим, а в ситуаціях, які попереджують розвиток синкопе, можуть виявитись придатним. Варто підкреслити те, що для діагностики і ЕКГ-моніторингу необхідно застосовувати сертифіковані пристрої (напр. FDA). Також важливо, щоб свідки події (напр. члени сім’ї) здійснили відеозапис епізоду синкопе за допомогою смартфона – таку рекомендацію було внесено у ґайдлайни Європейського Товариства Кардіологів з 2018 року і це є суттєвим нововведенням.

Запитання 6. Чи посилене серцебиття, яке передує розвитку синкопе, є показанням до холтерівського моніторування ЕКГ (зокрема для виявлення пароксизмальної фібриляції передсердь), незважаючи на частоту появи синкопальних станів?

Пароксизмальне посилене серцебиття, яке передує розвитку синкопе, вимагає  адаптації тривалості реєстрації та ЕКГ-моніторингу до частоти появи нападів. Якщо посилене серцебиття спостерігається щоденно, достатньо провести типове 24-годинне холтерівське моніторування ЕКГ, якщо ж напади спостерігаються кожні декілька днів — 7-денне моніторування, при нападах, які виникають принаймні раз на місяць — зовнішній реєстратор, який записує петлю ЕКГ впродовж як мінімум хвилини до моменту натискання кнопки. Якщо посилене серцебиття спостерігається рідше, ніж раз на місяць, показане застосування імплантованого реєстратора подій або системи до реєстрації ЕКГ на вимогу, бажано спареної зі смартфоном. Задокументування безсимптомних, однак швидких епізодів фібриляції передсердь або тахікардії також є значущим при диференційній діагностиці синкопальних станів. Слід підкреслити те, що наявність в анамнезі швидкого, ритмічного посиленого серцебиття, яке має раптовий  початок та кінець, повинно схилити лікаря до того, щоб провести інструктаж хворого з правильного проведення проби Вальсальви. Якщо пароксизми посиленого серцебиття чітко припиняються після проби Вальсальви, або цього не можна вірогідно оцінити, хворого з ритмічним пароксизмальним посиленим серцебиттям варто скерувати на проведення електрофізіологічного дослідження. Додатково у хворих з неритмічним посиленим серцебиттям необхідно підтвердити наявність на ЕКГ фібриляції передсердь з метою оцінки ризику і показань до антикоагулянтної терапії.

Запитання 7. Якщо ви є свідком синкопе у позалікарняних умовах, чи після надання першої допомоги завжди необхідно викликати швидку допомогу?

Слід дуже сильно наголосити на тому, що синкопе не вимагає проведення реанімації! Синкопе окреслюють як транзиторний стан. Під час синкопе слід оцінити стан свідомості, реакцію на біль, дихання і пульс, схоже, як при раптовій зупинці кровообігу. Допомога повинна стосуватись лише травм або забоїв, які виникли внаслідок падіння під час синкопе. У випадку більшості синкопальних станів свідомість відновлюється через 30–60 секунд. Більш тривала втрата свідомості при наявному нормальному пульсі та диханні у лежачому положенні вказує на інший, ніж синкопе, механізм порушення свідомості (отруєння, гіпоглікемія, стан після епілептичного нападу). Свідок синкопе, який має медичну освіту, повинен детально описати хворому перебіг синкопе, або навіть попросити інших свідків, щоб вони зробили мобільним телефоном відеозапис перебігу подій, а також моменту відновлення свідомості і надання допомоги. Цінність таких відеозаписів підтверджено у ґайдлайнах ESC з 2018 року, і заохочуємо членів сім’ї дотримуватись вказаної тактики. Свідок синкопе є додатковим джерелом інформації для лікаря, який оцінює синкопе (саме тому бажано, щоб він міг особисто сконтактуватись зі свідком). У лікарню доцільно направляти хворих старшого віку, з порушеннями когнітивних функцій, після першого нетипового епізоду або після травми, а швидку допомогу потрібно викликати у кожному випадку, за винятком типових, раніше діагностованих рефлекторних, ортостатичних, ситуаційних або вазовагальних синкопе. Слід пам’ятати про те, що після об’єктивного і суб’єктивного досліджень необхідно закінчити початкову оцінку вимірюванням артеріального тиску та аналізом ЕКГ.

Запитання 8. При яких характеристиках і вираженості синкопальних станів слід направляти хворих у спеціалізовані центри?

У спеціалізовані центри слід направляти хворих з недіагностованим різновидом синкопе, з синкопальними станами, які постійно рецидивують, незважаючи на лікування, з синкопе, які асоційовані з травмою, а також у разі можливості ліквідації причини синкопе (напр., лікування пароксизмальних тахікардій методом абляції, хірургічне лікування стенозу аортального клапана). Додатково у спеціалізованих центрах необхідно проводити діагностику синкопальних станів нез’ясованої етіології, хворих із високим ризиком раптової смерті, хворих з постійно рецидивуючими і резистентними до лікування епілептичними нападами, а також хворих із рідкісними захворюваннями або декількома потенційними причинами синкопе.

Запитання 9. Яка фармакологічна тактика може бути обґрунтованою при лікуванні рефлекторних синкопе та синкопе в механізмі ортостатичної гіпотензії?

Найсуттєвішим елементом лікування ортостатичних і рефлекторних синкопе в механізмі ортостатичної гіпотензії є інформування хворого про причину синкопе, а також, щоб хворий уникав ситуацій, які провокують синкопе, та дотримувався превентивних заходів, таких як адекватне вживання рідини, уникнення лікарських засобів, які (надмірно) знижують артеріальний тиск, та застосування ізометричних вправ (стискання кулаків та напруження сідниць та стегон) і компресійної терапії (пояси на талію, а також компресійні „противарикозні” панчохи або гольфи). Також показаний контроль концентрації натрію і калію в сироватці крові. Лікуванням останньої лінії є застосування мідодрину або флудрокортизону.

Запитання 10. Які лікарські засоби можна застосовувати при синкопальних станах у вагітних жінок?

Синкопе у вагітної жінки становить показання для її направлення до спеціаліста, який повинен проводити діагностичні заходи у співпраці з акушер-гінекологом, який веде її вагітність. Необхідно підкреслити те, що найчастішою причиною синкопальних станів у вагітних жінок є ортостатична гіпотензія, яку додатково посилює синусова тахікардія. Також вагітність може виявитись першим „навантажувальним тестом” для організму жінки з органічною хворобою серця.

Запитання 11. Які вправи рекомендуються пацієнтам із синкопальними станами, причиною яких не є органічна хвороба серця?

Рекомендації щодо вправ найчастіше скеровані до хворих із доволі вираженими продромальними проявами, пов’язаними з ортостатичними і вазовагальними синкопе без органічної хвороби серця. Хворим, які не можуть перейти у сидяче або лежаче положення, яке б попередило трансформацію продромальних проявів у синкопе, рекомендують наступні вправи: стискання кулаків, напруження сідниць, перехрещення ніг або присідання. До методів, які часто рекомендують таким хворим, хоча під час досліджень їх ефективність виявилась недоведеною, належать: купання в холодній воді, тренувальні заняття в басейні і застосування додаткової подушки під час сну (підйом узголів'я на принаймні 10o). Застосування рекомендованого у попередніх ґайдлайнах тренування з вертикалізацією (збільшення тривалості щоденного перебування у вертикальному положенні до кількох десятків хвилин під контролем іншого члена сім’ї) не отримало значущих рекомендацій у зв'язку з тим, що хворим складно дотримуватись принципів його проведення. Варто підкреслити те, що в осіб з пароксизмальною тахікардією з вузькими комплексами QRS і синкопальними станами в анамнезі показана процедура абляції, а під час очікування на її проведення хворий повинен пройти детальний інструктаж щодо застосування проби Вальсальви — тобто вправи з сильним натужуванням і напруженням м'язів живота впродовж 15 секунд при закритій голосовій щілині.

Запитання 12. Яких вправ повинні уникати хворі з синкопальними станами?

Безперечно, що більшості хворим із органічною хворобою серця і синкопальними станами в анамнезі не слід рекомендувати ізометричні вправи (підйом тягарів, інші вправи у тренажерному залі), виконання яких асоціюється з підвищенням інтраторакального тиску. Схоже, як і при допуску до керування транспортними засобами, „відбору” до виконання „всіх” різновидів спортивної діяльності повинна передувати консультація з експертом, який виконував операцію, або застосовував лікування, метою якого була ліквідація причини синкопе.