Радіологічна діагностика: 40‑річна жінка з хронічним болем у грудній клітці

Скорочення: PA — задньо-передня, КТ — комп’ютерна томографія

40-річна жінка звернулася до лікаря з болем у верхній частині грудної клітини, який тривав вже багато місяців. У неї не було гарячки, і в анамнезі не повідомлялось про будь-які захворювання, крім тяжкого акне. Серед додаткових досліджень також була призначена рентгенографія грудної клітки в задньо-передній і бічній проекціях (рис. 1). Не були доступні результати раніше виконаних рентгенограм для проведення порівняння.

Рисунок 1. Рентгенограма грудної клітки в PA (A) і бічній (B) проекції.

Чи бачите ви якусь патологію на рентгенограмі?

Якщо ви бачите відхилення від норми, це дуже добре. Якщо ні, уважно подивіться на медіальні частини ключиць на рентгенограмі в проекції PA. Ви помітите остеосклероз медіальних частин обох ключиць і ерозії грудино-ключичних суглобів (рис. 2 і рис. 3). Також видно склеротизацію латеральної частини правої ключиці. Цей випадок підкреслює важливість оцінки всіх кісткових структур в рамках інтерпретації рентгенограм.

Рисунок 2. Рентгенограма грудної клітки в проекції PA з вираженими патологічними змінами: видно ерозії і склеротизацію медіальних відділів обох ключиць (стрілки) і латеральної частини правої ключиці (коло).

Рисунок 3. Фрагмент рентгенограми, збільшений для оцінки ключиць: видно ерозії і склеротизацію медіальних частин обох ключиць (A), що викликають деформацію їх контурів (B). Порівняйте із нормальним зображенням (C і D).

У пацієнтки була проведена комп'ютерна томографія (КТ) грудної клітки з контрастуванням (рис. 4 і рис. 5). На КТ видно ерозії в грудино-ключичних суглобах, гіперостоз і остеосклероз медіальних частин ключиць, а також ерозії в правому реберно-хребцевому суглобі, а також синостоз лівого реберно-хребцевого суглоба (як суглоба головки ребра, так і реберно-поперечного суглоба).

Рисунок 4. КТ грудної клітки з контрастуванням, режим «кісткового вікна».

Рисунок 5. КТ грудної клітки з позначеними змінами. А — скан в поперечному перерізі,  режим «кісткового вікна»: видно ерозії в грудино-ключичних суглобах (стрілки), гіперостоз і остеосклероз медіальних відділів ключиць (кінчики стрілок). B — скан у фронтальній площині,  режим «кісткового вікна»: видно ерозії в правому реберно-хребцевому суглобі (стрілка) і синостоз лівого реберно-хребцевого суглоба (коло).

Підсумки

Диференційна діагностика остеосклерозу медіальних частин ключиці включає деформуючий остеоартроз, злоякісні і доброякісні новоутворення, некроз, викликаний судинними порушеннями, і синдром SAPHO. В анамнезі представленої пацієнтки виявлено пустульоз долонь і підошов, а також тяжке акне. Ця інформація в поєднанні з ураженням реберно-хребцевих суглобів дозволила діагностувати синдром SAPHO. Абревіатура походить від слів Synovitis (синовіт), Acne (акне), Pustulosis (пустульоз), Hyperostosis (гіперостоз) і Osteitis (остит). Найчастіше ураження кісток локалізуються у верхній частині грудної клітки. У типових випадках виявляються остеосклероз, гіперостоз і артрит, найчастіше (у 70–90 % пацієнтів) грудино-ключичних суглобів, що призводить до обмеження їх мобільності. Етіологія захворювання невідома, але в більшості випадків можна ідентифікувати інфекційний чинник або імунні комплекси. При сцинтиграфії скелетної системи виявлено інтенсивне поглинання індикатора в грудино-ключичних суглобах, що формує картину «голови бика» (рис. 6); це дослідження допомагає оцінити ступінь тяжкості захворювання. В описаному випадку також виявлено ураження шийного і грудного відділів хребта.

Рисунок 6. Сцинтиграфія скелета: видно інтенсивне захоплення індикатора в грудино-ключичних суглобах (овал).