Менеджмент травми грудної клітки у хворих дорослого віку

Дата: 23 листопада, 2022
Автор: Grzegorz Cebula
Додаткова інформація

Вступ

До 25% посттравматичних смертей є наслідками пошкоджень грудної клітки. Множинні тілесні ураження часто стосуються також грудної клітки. Водночас тільки 15% пацієнтів потребують хірургічного втручання через травму цієї області.

Серйозні травми грудної клітки можуть виникати внаслідок дорожньо-транспортних аварій, падінь з висоти, пострілів, розчавлення, удару гострим знаряддям та як результат інших механізмів.

Патофізіологія травм грудної клітки

Найбільш поширеним наслідком травми грудної клітки є гіпоксія, яка може бути спричинена обструкцією дихальних шляхів, порушенням механіки вентиляції, порушенням вентиляційно-перфузійного співвідношення в результаті пошкодження легеневої тканини або недостатністю кровообігу в результаті безпосередньої травми міокарда або гіповолемічного шоку.

Причиною такого стану може бути:

• обструкція дихальних шляхів

• відкритий пневмоторакс

• напружений пневмоторакс

• флотуюча грудна клітка

• масивна кровотеча в плевральну порожнину

• тампонада серця.

Рідше причиною стану пацієнта є інші ушкодження, які складніше діагностувати і часто потребують візуалізаційної діагностики:

• травматичний розрив аорти

• травма трахеї та/або бронхіального дерева

• забій легені

• розрив діафрагми

• травми стравоходу

• забій серця.

Особливо перша з описаних груп вимагає швидкої діагностики, бажано на початковому етапі оцінки, а також відповідних втручань, що рятують життя.

Відкритий пневмоторакс

Патофізіологія

Відкритий пневмоторакс виникає внаслідок проникаючого у плевральну порожнину поранення грудної клітки. Вираженість симптомів пропорційна розміру рани. Симптоми виникають внаслідок зняття негативного тиску, необхідного для механіки дихання в плевральній порожнині.

Симптоми

• відчуття задишки/дихальна недостатність

• порушення свідомості

• видима рана грудної клітки

• асиметрична рухливість грудної клітки

• відсутність або ослаблення дихальних шумів на стороні травми

• перкуторно тимпаніт на стороні травми

Алгоритм дій

• забезпечення прохідності дихальних шляхів

• введення кисню

• екстрене закриття рани за допомогою пов'язки з клапанним механізмом

• остаточне хірургічне закриття рани та дренування грудної клітки

Напружений пневмоторакс

Патофізіологія

Ця форма пневмотораксу виникає, коли в результаті травми повітря може потрапляти в плевральну порожнину, але не може з неї вийти. Такі випадки зазвичай виникають в результаті травми легеневої тканини. Наслідком цього є поступове підвищення тиску в плевральній порожнині, западання легені, зміщення середостіння на здоровий бік, утруднення наповнення правої половини серця.

Симптоми

• відчуття задишки/дихальна недостатність

• порушення свідомості

• переміщення трахеї на здоровий бік (спостерігається рідко)

• розширені яремні вени

• асиметрична рухливість грудної клітки

• підшкірна емфізема

• відсутність або ослаблення дихальних шумів на стороні травми

• перкуторно тимпаніт на стороні пошкодження

• симптоми механічного шоку, викликаного правошлуночковою недостатністю

Алгоритм дій

• забезпечення прохідності дихальних шляхів

• введення кисню

• тимчасова декомпресія пневмотораксу за допомогою голки з безреверсивним клапаном, введеної в друге міжребер’я над третім ребром, по середньоключичній лінії (рис. 1)

• завершальне лікування пневмотораксу аспіраційним дренуванням грудної клітки

Голкова декомпресія напруженого пневмотораксу — канюлю великого діаметру вводять у 2-му міжребер'ї (над краєм III ребра), по середньо-ключичній лінії.

Рисунок 1. Голкова декомпресія напруженого пневмотораксу — канюлю великого діаметру вводять у 2-му міжребер'ї (над краєм III ребра), по середньо-ключичній лінії.

Флотуюча грудна клітка

Патофізіологія

Флотуюча грудна клітка утворюється при переломі як мінімум 3-х ребер, кожне з яких зламано принаймні в 2-х місцях. У результаті утворюється фрагмент грудної стінки, який не є суцільно з’єднаним з рештою її каркасу. Під час вдиху цей фрагмент западається, а під час видиху випинається по відношенню до решти грудної стінки, викликаючи серйозні порушення вентиляції при великій травмі. Крім того, ці порушення посилюють біль, що супроводжує переломи ребер.

Симптоми

• відчуття задишки/дихальна недостатність

• порушення свідомості

• характерна для флотуючої грудної клітки рухливість зламаного кісткового вікна під час дихання,

• крепітація кісткових фрагментів при пальпаторному дослідженні

• аномальні дихальні шуми на стороні травми, як правило, вказують на супутню контузію легені

Алгоритм дій

• забезпечення прохідності дихальних шляхів

• введення кисню

• тимчасова стабілізація кісткового вікна зовнішньою пов'язкою

• остаточне забезпечення флотуючої грудної клітки, як правило, шляхом інтубації та проведення вентиляції з позитивним тиском, що забезпечує стабілізацію зсередини флотуючої грудної клітки

Масивна кровотеча в плевральну порожнину

Патофізіологія

Про масивну кровотечу в плевральну порожнину говорять у тому разі, якщо об'єм втраченої крові, перевищує 1500 мл, тобто приблизно 30% від загального об'єму циркулюючої крові, або у разі втрати більше 200 мл крові/год через дренаж, тривалістю кілька годин. Така велика кровотеча зазвичай виникає внаслідок пошкодження артеріальної судини великого кола кровообігу або великої судини легеневого кола кровообігу.

Симптоми

• симптоми, що залежать від об’єму втраченої крові та пов’язані з розвитком геморагічного шоку

• задишка і/або дихальна недостатність, спричинена компресією гематомою легеневої тканини, розвивається пізно — раніше можуть виникнути порушення дихання внаслідок гіповолемічного шоку.

• відсутність або ослаблення дихальних шумів на стороні травми

• притуплений перкуторний звук на стороні травми

Алгоритм дій

• забезпечення прохідності дихальних шляхів

• введення кисню

• дренування грудної клітки

При появі симптомів тяжкого декомпенсованого гіповолемічного шоку внаслідок ізольованої плевральної кровотечі рекомендується попереднє наповнення судинного русла для запобігання раптовому падінню тиску після введення торакального дренажа та спорожнення плевральної порожнини.

Тампонада серця

Патофізіологія

Тампонада серця виникає внаслідок накопичення крові між серцем і перикардом. Оскільки навколосерцева сумка мало еластична, раптове накопичення в ній крові погіршує наповнення шлуночків кров'ю і, як наслідок, знижує серцевий викид. Тампонада серця зазвичай виникає в результаті проникаючих поранень грудної клітки і живота.

Симптоми

• зниження тиску

• розширення яремних вен

• зниження гучності тонів серця

• парадоксальний пульс

• синусова тахікардія

Алгоритм дій

• забезпечення прохідності дихальних шляхів

• введення кисню

• агресивна рідинна терапія з метою підвищення тиску наповнення (preload), що, у свою чергу, призводить до збільшення серцевого викиду

• невідкладна допомога полягає в пункції навколосерцевої сумки і декомпресії тампонади

• остаточне лікування зазвичай вимагає торакотомії та хірургічного лікування рани міокарда

Травматичний розрив аорти

Патофізіологія

Травматичний розрив аорти найчастіше (бл. 85% випадків) зустрічається в результаті раптової децелерації. Серце і аорта зміщуються вперед, а травма виникає найчастіше в місці прикріплення артеріальної зв'язки. 90% пацієнтів з такою травмою гинуть відразу після аварії, в інших — навколишні тканини тимчасово обмежують кровотечу, даючи шанс вижити після травми. Хворі потребують швидкої діагностики та хірургічного втручання.

Симптоми

Розрив аорти слід завжди підозрювати у пацієнта з симптомами тяжкого шоку, у якого виключено механічну причину такого стану (напружений пневмоторакс, тампонада серця), а також відсутні симптоми зовнішньої кровотечі.

Якщо пацієнт у свідомості, він може скаржитися на:

• біль у загрудинній області або між лопатками

• захриплість (здавлення поворотного гортанного нерва гематомою)

• утруднене ковтання

• неврологічні симптоми, що виникають внаслідок ішемії спинного мозку (параплегія, парестезії).

Зміни на РГ грудної клітки, які можуть свідчити про розрив аорти:

• розширене середостіння

• затінення верхівки легені, особливо з лівого боку

• здавлення і зміщення вниз лівого головного бронха

• перелом першого або другого ребра

• переміщення трахеї вправо

• нечіткість дуги аорти

• підняття правого головного бронха

• лівобічна плевральна гематома без видимих переломів ребер або іншої очевидної причини

• переміщення шлункового зонда на праву сторону.

Алгоритм дій

• забезпечення прохідності дихальних шляхів і вентиляції

• моніторинг системи кровообігу

• швидке транспортування в лікарню з можливістю хірургічного лікування

• остаточне лікування (операція)

Забій серця

Патофізіологія

Забій серця зазвичай виникає в результаті тупої травми грудної клітки.

Залежно від діагностичних критеріїв частота таких травм оцінюється в 8–71 %. Удар по передній стінці грудної клітки передається через грудину до серця, яке знаходиться безпосередньо за нею.

Травма зазвичай зачіпає передню стінку правого шлуночка. Порушення ритму може бути наслідком контузії м'яза або прямого пошкодження провідної системи серця.

Симптоми

• стенокардіальний біль

• порушення серцевого ритму (рис. 2)

• недостатність кровообігу

• симптоми тампонади серця

Лікування

• забезпечити прохідність дихальних шляхів

• застосувати кисень

• забезпечити кровоносну систему

• моніторити ритм серця

• лікувати порушення ритму серця

Під час моніторингу ЕКГ у хворого після тупої травми грудної клітки можна спостерігати, зокрема, численні шлуночкові екстрасистоли (ШЕ; англ. premature ventricular contractions — PVCs), виникнення яки

Рисунок 2. Під час моніторингу ЕКГ у хворого після тупої травми грудної клітки можна спостерігати, зокрема, численні шлуночкові екстрасистоли (ШЕ; англ. premature ventricular contractions — PVCs), виникнення яких може свідчити про забій серця (на рисунку показані поліморфні шлуночкові екcтрасистоли).

Забій легені

Патофізіологія

Частота цього виду травми становить >50% усіх травм грудної клітки. Місце забою зазвичай, але не завжди, відповідає місцю травми. Симптоми посилюються протягом 24–48 годин після травми.

Симптоми

• задишка, прискорене, поверхневе дихання

• біль у грудній клітці, що посилюється при диханні

• відразу після травми аускультативна і перкуторна картини можуть бути нормальними

• видимі ознаки травми грудної клітки

• симптоми супутнього пневмотораксу або гемотораксу

Лікування

• киснева терапія теплим зволоженим киснем

• забезпечення належної вентиляції

• обережна інфузійна терапія — є ризик розвитку набряку легенів

Показання до штучної вентиляції легень при забої легень:

• порушення свідомості

• похилий вік

• дуже сильний біль і відсутність можливості відхаркування

• підвищення PaCO2

• зниження PaCO2

• необхідність застосування загальної анестезії для лікування інших ушкоджень

• необхідність транспортування в іншу лікарню

• тяжке хронічне захворювання легенів в анамнезі.

Пошкодження трахеї або великого бронха

Патофізіологія

Можлива проникаюча (зазвичай обширна) або тупа травма. В другому випадку симптоми можуть бути незначними. Якщо травма обширна, пацієнти зазвичай помирають на місці події. Забезпечення прохідності дихальних шляхів може бути дуже складним.

Симптоми

• підшкірна емфізема

• симптоми пневмотораксу або гемотораксуі

• наявність повітря в середостінні або навколосерцевій сумці на РГ

Алгоритм дій

• забезпечення прохідності дихальних шляхів; інтубаційну трубку найкраще вводити нижче місця травми

• іноді для забезпечення прохідності потрібне хірургічне втручання

• остаточне лікування травми в операційному залі

Розрив діафрагми

Патофізіологія

Даний вид травми найчастіше виникає в результаті тупих поранень черевної порожнини. Різке підвищення тиску може призвести до розриву діафрагми, як правило, з лівого боку. Травма також може бути наслідком проникаючого поранення грудної клітки або черевної порожнини. Іноді розриви незначні і залишаються безсимптомними, поки не виникають ускладнення, як правило, у вигляді защемленої діафрагмальної грижі.

Симптоми

• задишка

• відсутність або ослаблення дихальних шумів на стороні травми

Аномалії на РГ грудної клітки:

• вище стояння купола діафрагми

• наявність кишкових петель в грудній клітці

• кінець шлункового зонда в грудній клітці.

Лікування

• хірургічне

Пошкодження стравоходу

Патофізіологія

Зустрічаються рідко, як правило, є результатом проникаючих поранень, частіше в області шиї. Пошкодження грудного відділу стравоходу можуть виникати в результаті сильного удару в ліву верхню частину живота. Ускладненням може бути медіастиніт.

Симптоми

• біль, непропорційний розміру травми

• біль при ковтанні

• пневмоторакс або випіт у лівій плевральній порожнині

Лікування

• нульова дієта

• хірургічне

Менеджмент травми хребта у хворих дорослого віку

Вступ

Ризик ушкодження хребта і спинного мозку в результаті отриманих травм становить близько 3%, однак більше половини пацієнтів з даним типом травми має <35 років. У групі пацієнтів з ушкодженнями хребта переважають чоловіки (4:1). У 40–50% цей вид травм отримують в результаті ДТП, на другому місці (приблизно 20%) — в результаті падіння з висоти.

Травми хребта зазвичай супроводжуються травмами інших частин тіла.

Механізми виникнення тупих травм хребта

• надмірне випрямлення (надмірний рух голови та шиї дозаду), напр., від удару обличчям об лобове склопід час автомобільної аварії

• надмірне згинання (надмірне рух голови і шиї вперед), наприклад, під час стрибків вниз головою у мілку воду

• розчавлення, напр., в результаті падіння на ноги або голову з висоти, що вдвічі перевищує зріст

• ротація (надмірне обертання тулуба або шиї та голови, що спричиняє рух однієї сторони хребта відносно іншої), напр., під час обертання транспортного засобу під час аварії на мотоциклі

• бічна травма (надмірне згинання голови та шиї вбік), наприклад, внаслідок бічного удару в автомобільній аварії

• розтягування (на відміну від розчавлення), наприклад, під час аварій на мотоциклах, скутерах в результаті удару об низько звисаючу гілку або канат

Ознаки можливого ураження спинного мозку

Механізм ушкодження

• тупа травма області над ключицями

• стрибок у воду

• аварія на мотоциклі або велосипеді

• падіння

• проникаюча травма в області хребта

• значна сила травми

Суб’єктивні симптоми:

• біль у шиї або спині

• сенсорні порушення — оніміння, поколювання

• рухові порушення — м'язова слабкість або відсутність активних рухів

Об’єктивні симптоми:

• біль при рухах або пальпації ділянки хребта

• деформація контурів хребта

• гіпертонус м'язів

• втрата чутливості

• м'язова слабкість, млявий параліч

• відсутність контролю над сечовим міхуром або анальних сфінктерів

• ерекція

• симптоми нейрогенного шоку

Поширені причини невиявлення травм хребта і спинного мозку

• порушення свідомості

• серйозні травми інших частин тіла

• відсутність болю і деформації в місці пошкодження

• неправильна оцінка РГ

• травма спинного мозку без змін на РГ — (spinal cord injury without radiological abnormalities — SCIWORA)

• упущення підозри на виникнення травми хребта

Нейрогенний шок

Відносний гіповолемічний шок, спричинений порушенням функції вегетативної нервової системи при травмах шийного або грудного відділів хребта. Результатом є відсутність регуляції тонусу судинної стінки, за що відповідає симпатична нервова система.

Симптоми

• падіння артеріального тиску

• нормальна або уповільнена частота серцевих скорочень

• рожева шкіра з правильною температурою

Симптоми спінального шоку можуть маскувати внутрішню кровотечу, особливо в черевну порожнину — відсутність компенсаторного пришвидшення частоти серцевих скорочень і спазму периферичного русла у відповідь на крововтрату.

Спінальний шок

Симптоми, які з'являються в результаті повного порушення цілісності спинного мозку

• млявий параліч скелетних м’язів

• відсутність чутливості

• відсутність контролю над сечовим міхуром або анальними сфінктерами

• ерекція

Лікування

• Стабілізація хребта, спочатку мануальна, потім з використанням відповідного обладнання. При іммобілізації на дошці в першу чергу закріпіть ремені, а потім прикріпіть бічні стабілізатори.

• Прохідність дихальних шляхів — забезпечення прохідності без закидання голови дозаду. Під час інтубації надається перевага мануальній стабілізації, яку виконує друга особа.

• Дихання — забезпечення належної вентиляції. Серйозні травми спинного мозку можуть призвести до відсутності дихання або обмеження дихальних м’язів лише діафрагмою.

• Кровообіг — симптоми спінального шоку. Інфузійна терапія, іноді також необхідне застосування пресорних амінів (адреналіну). Слід уникати падіння САТ <70 мм рт.ст. Оптимальними значеннями САТ є 80–90 мм рт. ст. Тривале падіння артеріального тиску може спричинити вторинне пошкодження спинного мозку.

Деякі клінічні дослідження вказують на те, що використання метилпреднізолону може бути корисним при травмах спинного мозку, але результати не зовсім переконливі, і таке лікування не повинно бути рутинним. У цій ситуації перед початком лікування розважливим підходом вважається консультація з фахівцем.

Менеджмент опіків у хворих дорослого віку

Опіки, особливо обширні, становлять серйозну проблему для бригад екстреної медичної допомоги та персоналу відділень невідкладної допомоги.

Насамперед слід враховувати ризик розвитку обструкції дихальних шляхів, викликаної опіками. На такий ризик може вказувати:

• опіки обличчя

• свистяче дихання [стридор]

• спалені брови або волосся в ніздрях

• сліди кіптяви в роті або горлі з супровідними симптомами запалення

• сліди кіптяви в слині

• анамнез, в якому зазначено про перебування у закритому приміщенні, де сталася пожежа

• вибух з опіками обличчя та грудної клітки

• рівень чадного газу >10% у пацієнта, який перебував у зоні пожежі.

Для цих пацієнтів рекомендоване пряме транспортування до спеціалізованого опікового відділення. Пацієнта слід інтубувати, якщо передбачається тривалий час транспортування або якщо у нього розвиваються симптоми обструкції верхніх дихальних шляхів (стридор).

Охолодження опіку

Слід зняти одяг з потерпілої особи. Якщо якась його частина прилипла до шкіри, слід залишити її. Потім поверхню опіку обливають великою кількістю прохолодної води або використовують охолоджуючі гідрогелеві пов'язки. Слід пам’ятати про швидке усунення прикрас.

Оцінка пацієнта

Анамнез

Важлива інформація може стосуватися обставин травми, типу опіку або наявних хронічних захворювань, які можуть вплинути на прогноз (цукровий діабет,артеріальна  гіпертензія, захворювання серця, легенів і нирок, ЛЗ, які приймаються).

Поверхня опіку

• «правило дев’яток» можна використовувати для дорослої людини, щоб оцінити відсоток (%) загальної площі поверхні тіла (total body surface area — TBSA), на якій виник опік (рис. 1)

• поверхня долоні становить приблизно 1% TBSA

• альтернативно можна використовувати спеціальні таблиці для оцінки % TBSA у дорослих і дітей, напр., діаграму Лунда-Браудера

Площа опіку (на основі: Kalendarz Medycyny Praktycznej 2017, ст. 205)

Рисунок 1. Площа опіку (на основі: Kalendarz Medycyny Praktycznej 2017, ст. 205)

Глибина опіку

• критерії оцінки глибини опіку за клінічними симптомами представлені в табл. 1.

Таблиця 1. Оцінка глибини опіку

Cтупінь

Клінічна картина

I

еритема

IIa

пухирі (деструкція  поверхневих шарів епідермісу)

IIб

поверхневий некроз (деструкція поверхневих шарів дерми)

III

глибокий некроз (деструкція  за межами дерми)

 

Інфузійна терапія при опіках

При опіках II i III° з площею >10% TBSA у дітей і 15% TBSA у дорослих необхідна інфузійна ресусцитація, що має за мету запобігання розвитку шоку в ході опікової хвороби.

Оцінити кровообіг у пацієнта з тяжкими опіками буває складно. Іноді неможливо виміряти тиск або пульс на периферії. У цій ситуації одним із методів оцінки є вимірювання годинного діурезу, який у дорослої людини повинен становити >30–50 мл.

Найпопулярніша формула Паркленда визначає у пацієнта з опіками добову потребу  в рідині в залежності від площі опіку:

2–4 мл/кг м. т./% TBSA, опік якої відбувся

Для інфузійної терапії в першу добу після опіків у випадку використання формули Паркленда, вживають тільки кристалоїди . Половину розрахованого таким чином об'єму вводять протягом перших 8 год з моменту травми, решту — протягом наступних 16 год.

Показання до лікування пацієнта в спеціалізованому опіковому центрі (British Burn Association):

• вік: <5-ти років i >60-ти років

• розмір ділянки опіку

• локалізація:

- обличчя, руки, промежина, стопи

- навколо згинів великих суглобів, а також пахви і шия

- циркулярні опіки II і III°.

Інгаляційні опіки

Механізм ушкодження

• вплив гарячої температури під високим тиском

• опіки, викликані високою напругою

• хімічні опіки >5% TBSA

• опіки флуоридною (плавиковою) кислотою >1% TBSA

• підозра на синдром жорстокого поводження

Супутні захворювання

• захворювання серця або інфаркт міокарда за останні 5 років

• захворювання дихальної системи, що обмежують здатність до виконання фізичних навантажень

• цукровий діабет

• вагітність

• імуносупресія

• печінкова недостатність

Супутні травми

• краш-синдром

• переломи довгих кісток

• черепно-мозкові травми

• проникаючі поранення

Рисунок 5.

Література

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie