Травма кінцівок і м’яких тканин

Дата: 21 липня, 2022
Автор: Grzegorz Cebula
Додаткова інформація

Вступ

При тупих травмах  досить часто зустрічаються травми кінцівок. Вони можуть виглядати драматично, але рідко становлять загрозу для життя. Однак, вони часто стають причиною тривалої втрати працездатності у відносно молодих осіб.

Іноді переломи кісток можуть свідчити про високо-енергетичну травму. Так буває при переломах стегнової кістки.

Існує кілька випадків, коли травми кінцівок дійсно небезпечні для життя:

• множинні переломи кісток таза

• велика артеріальна кровотеча

• краш-синдром

або становлять загрозу втрати кінцівки:

• відкриті переломи і вивихи великих суглобів

• ушкодження судин, у тому числі травматичні ампутації

• синдром міжфасціального простору

• пошкодження нервів при переломах або вивихах.

Множинні переломи кісток таза

У разі переломів кісток таза орієнтовна втрата крові на одне місце перелому становить приблизно 500 мл. Тазове кільце зазвичай ушкоджується в кількох місцях (див. Гіповолемія та гіповолемічний шок, табл. 1). Найчастіше травми виникають під час автомобільних аварій або наїздів на пішоходів.

Кровотеча, як правило, рясна, і правильний діагноз необхідно швидко поставити. Симптоми гіповолемічного шоку в пацієнта, який не реагує на інфузійну терапію, можуть викликати таку підозру.

Симптоми

• гіповолемічний шок (див. Шок)

• екхімози в ділянці промежини

• гематома мошонки

• кров у зовнішньому усті уретри

• сильно зміщена вгору, болюча передміхурова залоза

• нестабільність тазового кільця при фізикальному огляді

При підозрі на перелом таза необхідна невідкладна рентгенологічна діагностика. Зазвичай для встановлення діагнозу достатньо РГ в положенні A-P тазової області. Фізикальний огляд у випадку підозри на перелом таза можна проводити лише один раз, а деякі звіти рекомендують утримуватися від такого дослідження при підозрі на перелом таза.

Лікування

Контроль кровотечі:

• зовнішня фіксація — тимчасова (напр., спеціальні широкі пояси, що стабілізують тазове кільце; рис. 1)

• хірургічна стабілізація.

Приклад широкого пояса, який стабілізує тазовий пояс (А) і спосіб його накладання (B)

Рисунок 1. Приклад широкого пояса, який стабілізує тазовий пояс (А) і спосіб його накладання (B)

Велика артеріальна кровотеча

Зазвичай вони викликані проникаючими пораненнями, нанесеними гострим інструментом, а також тупими пораненнями, пов’язаними з переломами довгих кісток або вивихами великих суглобів, які можуть спричинити пошкодження судин.

Симптоми

• зовнішня кровотеча

• гематома між м’якими тканинами

• відсутність пульсу дистальніше від місця кровотечі

• симптоми геморагічного шоку

Лікування

• контроль кровотечі — компресійна пов’язка

• рідинна ресусцитація

• консультація судинного хірурга

Відкриті переломи та вивихи великих суглобів

Відкриті переломи забезпечують зв'язок зовнішнього середовища з кістковою тканиною. Це потенційний шлях проникнення патогенних мікроорганізмів. Потенційні проблеми, пов’язані з цим типом переломів, включають інфекцію, утруднення загоєння та відновлення рухової функції.

Якщо перелом і рана спостерігаються у тій самій частині кінцівки, перелом вважається відкритим до підтвердження або виключення цього хірургом.

Лікування

• стерильна, волога пов'язка на рану

• стабілізація перелому при збереженні уламків в незміненому положенні

• остаточне лікування

Судинні ушкодження, у тому числі травматичні ампутації

У випадку ураження судин, кінцівка нижче цієї ділянки бліда, прохолодна, пульс не відчутний, іноді кровообіг може бути частково збережений завдяки колатеральним судинам. М'язи не толерують відсутність кровообігу тривалістю >6 год, після цього часу починається процес некрозу клітин м'язової тканини.

Лікування повинно бути швидким і, якщо це можливо, полягати у відновленні цілісності судин.

Ампутована кінцівка повинна бути попередньо очищена за допомогою фізіологічного розчину, закрита в герметичному пакеті з фольги і занурена у воду з льодом. Навіть якщо немає шансів пришити ампутовану кінцівку, її слід відвезти в лікарню, оскільки її фрагменти можуть допомогти у закритті рани.

Синдром міжфасціального простору (compartment syndrome)

Цей синдром виникає, коли внаслідок травми розвивається набряк м’яких тканин, який призводить до підвищення тиску в фасціальних відділах, і таким чином порушується кровопостачання кінцівки.

Симптоми

• біль сильніший, ніж можна було очікувати на підставі фізикального огляду, посилюється після накладання циркулярної пов'язки в області травми

• парестезії

• порушення функцій нервів, що проходять через уражену ділянку (порушення чутливості і моторної функції)

• натягнута шкіра і набряк в області травми

Увага! Пульс на периферичних артеріях у разі компартмент-синдрому зазвичай визначається, а його відсутність є пізнім і прогностично несприятливим симптомом.

Тиск, виміряний у фасціальному відділі, >35–45 мм рт.ст., свідчить про ризик вторинної ішемії в тканинах, уражених травмою.

Лікування

Необхідно видалити всі компресійні пов’язки або припинити іммобілізацію, а якщо цього недостатньо, необхідно провести фасціотомію. Зволікання з цією процедурою може призвести до вивільнення міоглобіну з некротизованих клітин м’язової тканини, що загрожує розвитком гострої ниркової недостатності.

Синдром тривалого стиснення (crush syndrome)

Симптоми

З’являються після перенесеної тупої травми, яка полягає у стисненні м’яких тканин протягом деякого часу. У результаті травми і гіпоксії тканин клітини гинуть. Хімічні речовини, які вони містять, потрапляють в кровообіг, що, в результаті неправильного лікування, може призвести до гострої ниркової недостатності, гіперкаліємії, гіпокальціємії, метаболічного ацидозу та ДВЗ-синдрому.

Діагноз загрози розвитку краш-синдрому ставиться на основі анамнезу щодо механізму травми та оцінки травм.

Лікування

• правильне забезпечення травм

• агресивна інфузійна терапія з форсуванням осмотичного діурезу для запобігання гострої ниркової недостатності

• підлужування сечі (бікарбонати) зменшує відкладення міоглобіну в нирках

Пошкодження нервів від перелому або вивиху

Пошкодження кісткової тканини вторинно можуть призвести до пошкодження нервів, що проходять в цій зоні, і як наслідок — до порушення роботи іннервованих ними м’язів та до порушення чутливості.

Література

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie