Травма кінцівок і м’яких тканин

Вступ

При тупих травмах  досить часто зустрічаються травми кінцівок. Вони можуть виглядати драматично, але рідко становлять загрозу для життя. Однак, вони часто стають причиною тривалої втрати працездатності у відносно молодих осіб.

Іноді переломи кісток можуть свідчити про високо-енергетичну травму. Так буває при переломах стегнової кістки.

Існує кілька випадків, коли травми кінцівок дійсно небезпечні для життя:

• множинні переломи кісток таза

• велика артеріальна кровотеча

• краш-синдром

або становлять загрозу втрати кінцівки:

• відкриті переломи і вивихи великих суглобів

• ушкодження судин, у тому числі травматичні ампутації

• синдром міжфасціального простору

• пошкодження нервів при переломах або вивихах.

Множинні переломи кісток таза

У разі переломів кісток таза орієнтовна втрата крові на одне місце перелому становить приблизно 500 мл. Тазове кільце зазвичай ушкоджується в кількох місцях (див. Гіповолемія та гіповолемічний шок, табл. 1). Найчастіше травми виникають під час автомобільних аварій або наїздів на пішоходів.

Кровотеча, як правило, рясна, і правильний діагноз необхідно швидко поставити. Симптоми гіповолемічного шоку в пацієнта, який не реагує на інфузійну терапію, можуть викликати таку підозру.

Симптоми

• гіповолемічний шок (див. Шок)

• екхімози в ділянці промежини

• гематома мошонки

• кров у зовнішньому усті уретри

• сильно зміщена вгору, болюча передміхурова залоза

• нестабільність тазового кільця при фізикальному огляді

При підозрі на перелом таза необхідна невідкладна рентгенологічна діагностика. Зазвичай для встановлення діагнозу достатньо РГ в положенні A-P тазової області. Фізикальний огляд у випадку підозри на перелом таза можна проводити лише один раз, а деякі звіти рекомендують утримуватися від такого дослідження при підозрі на перелом таза.

Лікування

Контроль кровотечі:

• зовнішня фіксація — тимчасова (напр., спеціальні широкі пояси, що стабілізують тазове кільце; рис. 1)

• хірургічна стабілізація.

Рисунок 1. Приклад широкого пояса, який стабілізує тазовий пояс (А) і спосіб його накладання (B)

Велика артеріальна кровотеча

Зазвичай вони викликані проникаючими пораненнями, нанесеними гострим інструментом, а також тупими пораненнями, пов’язаними з переломами довгих кісток або вивихами великих суглобів, які можуть спричинити пошкодження судин.

Симптоми

• зовнішня кровотеча

• гематома між м’якими тканинами

• відсутність пульсу дистальніше від місця кровотечі

• симптоми геморагічного шоку

Лікування

• контроль кровотечі — компресійна пов’язка

• рідинна ресусцитація

• консультація судинного хірурга

Відкриті переломи та вивихи великих суглобів

Відкриті переломи забезпечують зв'язок зовнішнього середовища з кістковою тканиною. Це потенційний шлях проникнення патогенних мікроорганізмів. Потенційні проблеми, пов’язані з цим типом переломів, включають інфекцію, утруднення загоєння та відновлення рухової функції.

Якщо перелом і рана спостерігаються у тій самій частині кінцівки, перелом вважається відкритим до підтвердження або виключення цього хірургом.

Лікування

• стерильна, волога пов'язка на рану

• стабілізація перелому при збереженні уламків в незміненому положенні

• остаточне лікування

Судинні ушкодження, у тому числі травматичні ампутації

У випадку ураження судин, кінцівка нижче цієї ділянки бліда, прохолодна, пульс не відчутний, іноді кровообіг може бути частково збережений завдяки колатеральним судинам. М'язи не толерують відсутність кровообігу тривалістю >6 год, після цього часу починається процес некрозу клітин м'язової тканини.

Лікування повинно бути швидким і, якщо це можливо, полягати у відновленні цілісності судин.

Ампутована кінцівка повинна бути попередньо очищена за допомогою фізіологічного розчину, закрита в герметичному пакеті з фольги і занурена у воду з льодом. Навіть якщо немає шансів пришити ампутовану кінцівку, її слід відвезти в лікарню, оскільки її фрагменти можуть допомогти у закритті рани.

Синдром міжфасціального простору (compartment syndrome)

Цей синдром виникає, коли внаслідок травми розвивається набряк м’яких тканин, який призводить до підвищення тиску в фасціальних відділах, і таким чином порушується кровопостачання кінцівки.

Симптоми

• біль сильніший, ніж можна було очікувати на підставі фізикального огляду, посилюється після накладання циркулярної пов'язки в області травми

• парестезії

• порушення функцій нервів, що проходять через уражену ділянку (порушення чутливості і моторної функції)

• натягнута шкіра і набряк в області травми

Тиск, виміряний у фасціальному відділі, >35–45 мм рт.ст., свідчить про ризик вторинної ішемії в тканинах, уражених травмою.

Лікування

Необхідно видалити всі компресійні пов’язки або припинити іммобілізацію, а якщо цього недостатньо, необхідно провести фасціотомію. Зволікання з цією процедурою може призвести до вивільнення міоглобіну з некротизованих клітин м’язової тканини, що загрожує розвитком гострої ниркової недостатності.

Синдром тривалого стиснення (crush syndrome)

Симптоми

З’являються після перенесеної тупої травми, яка полягає у стисненні м’яких тканин протягом деякого часу. У результаті травми і гіпоксії тканин клітини гинуть. Хімічні речовини, які вони містять, потрапляють в кровообіг, що, в результаті неправильного лікування, може призвести до гострої ниркової недостатності, гіперкаліємії, гіпокальціємії, метаболічного ацидозу та ДВЗ-синдрому.

Діагноз загрози розвитку краш-синдрому ставиться на основі анамнезу щодо механізму травми та оцінки травм.

Лікування

• правильне забезпечення травм

• агресивна інфузійна терапія з форсуванням осмотичного діурезу для запобігання гострої ниркової недостатності

• підлужування сечі (бікарбонати) зменшує відкладення міоглобіну в нирках

Пошкодження нервів від перелому або вивиху

Пошкодження кісткової тканини вторинно можуть призвести до пошкодження нервів, що проходять в цій зоні, і як наслідок — до порушення роботи іннервованих ними м’язів та до порушення чутливості.