Хвороби системи кровообігу. Діагностичні дослідження. Ч.1

Хвороби системи кровообігу. Діагностичні дослідження. Ч.1

1. Вибрані суб’єктивні симптоми

1.1. Біль у грудній клітці

лат. thoracalgia; thoracodynia

англ. chest pain

Джерелом болю можуть бути усі структури грудної клітки за винятком паренхіми легень:

1) серце — стенокардія, інфаркт міокарда, перикардит;

2) інші органи грудної клітки — розшарування аорти, подразнення плеври (пневмонія, інфаркт легені, пневмоторакс), захворювання стравоходу, трахеї, бронхів або середостіння;

3) стінка грудної клітки — невралгія, кістково-м’язовий біль, захворювання молочних залоз та шкіри;

4) органи черевної порожнини — гастроезофагеальний рефлюкс, виразкова хвороба, жовчнокам’яна хвороба, панкреатит;

5) психогенний біль — синдром Да Коста (кардіоневроз).

Найчастіші причини болю в грудній клітці і його типові ознаки — табл. I.B.1-1 .

1. Стенокардія (angina pectoris)

Біль, пов’язаний з ішемією міокарда, що виникає внаслідок диспропорції між потребою і надходженням кисню до міокарда

Механізм виникнення:

1) звуження просвіту коронарних артерій, зумовлене найчастіше наявністю атеросклеротичних бляшок

2) зменшене постачання кисню (напр., при гіпоксемії, анеміях)

3) збільшена потреба міокарда в кисні (напр., при гіпертрофічній кардіоміопатії).

Характер болю: зазвичай стискаючого, тиснучого, задушливого або пекучого характеру, часом описують не як біль, а як дискомфорт у шлунку або грудній клітці. Як правило, виникає під час фізичного навантаження або сильного психічного стресу, також посилюється під впливом холодного повітря. Припинення навантаження або сублінгвальний прийом таблетки нітрогліцерину приносить полегшення. Біль не залежить від дихання, ані положення тіла.

Локалізація: біль є розлитим, його важко локалізувати, найчастіше розташований загрудинно; типово іррадіює в один бік (частіше вліво) у шию, нижню щелепу, ділянку плечового суглоба, плече, рідше в епігастрій або спину. Можливим є виникнення болю лише в місцях іррадіації, напр., ізольований біль ліктьового суглобу. Пацієнт однак типово вказує на місце болю рукою, затиснутою в кулак (ознака Левіна). Якщо болюче місце можна прикрити кінчиком пальця, то стенокардія не є причиною болю.

Біль при стабільній стенокардії звичайно триває 2–10 хв. Дискомфорт, що триває <1 хв, або тупий біль, що триває кілька годин, рідко має ангінозний характер. Якщо біль триває >10 хв, слід запідозрити нестабільну стенокардію або інфаркт міокарда.

2. Біль при інфаркті

Ангінозний біль, що триває >30 хв, зазвичай більшої вираженості, ніж при стабільній стенокардії, не зникає після припинення навантаження або сублінгвального прийому нітрогліцерину. Часті супутні симптоми: задишка, пітливість, слабкість, нудота, блювання, страх неминучої смерті.

3. Біль при перикардиті

Механізм виникнення: парієтальний і вісцеральний шари перикарда — невразливі на біль, окрім нижньої частини, що інервується діафрагмальним нервом, відтак локалізований там запальний процес викликає біль, інколи виражений внаслідок запалення прилеглої парієтальної плеври.

Характер болю: гострий, колючий, плеврального характеру.

Локалізація: спочатку в прекардіальній ділянці в лівій частині грудної клітки, рідше локалізується за грудиною; може іррадіювати в шию, ліву руку, ділянку плечового суглоба і місце прикріплення трапецієподібного м’яза до гребеня лопатки.

Появі болю можуть передувати грипоподібні симптоми: субфебрильний стан або гарячка, відчуття загальної розбитості, а також міалгія і артралгія. Біль має мінливу вираженість і триває зазвичай багато годин чи днів. Він залежить від дихання і положення тіла (посилюється у лежачому положенні). Фізичне навантаження не змінює вираженості болю.

4. Біль при розшаруванні аорти

Механізм виникнення: розрив інтими в аорті і розтягнення аортальної стінки кров’ю, що наповнює утворений простір.

Характер болю: роздираючий, пронизуючий, надзвичайно сильний біль, що виникає раптово, з максимальною вираженістю з самого початку і триває багато годин.

Локалізація: локалізація залежить від рівня розшарування аорти. Найчастіше це передня стінка грудної клітки, загрудинна ділянка, може іррадіювати в спину, між лопатки.

Супутні симптоми, пов’язані з порушенням кровопостачання — розділ I.O.1.2.

5. Плевральний біль

Механізм виникнення: подразнення парієтальної плеври — напр., пневмоторакс, інфільтрація плеври при пухлинному процесі.

Характер болю: гострий, колючий, рідко пекучий, чітко локалізований, наростаючий при глибокому вдиху або кашлі, зазвичай односторонній. Полегшення приносить вкладання на той бік, де відчувається біль.

Локалізація: майже завжди виникає з одного боку грудної клітки і є чітко локалізованим.

6. Інші причини болю в грудній клітці

Синдром Тітце — це запалення грудинно-реберних, грудинно-ключичних суглобів або сполучень хрящової і кісткової частин ребер (найчастіше це стосується II і III ребер), яке проявляється у вигляді болісного набряку. Виникає рідко, передусім у молодих осіб. Синдром слід диференціювати з іншими причинами болю в грудній клітці, пов’язаними з кістковою і м’язовою системами, наприклад зі стернальним синдромом (підвищена чутливість грудини; натискання зумовлює біль, що іррадіює в обидва боки) і з реберно-грудинним синдромом (біль при натисканні хрящів і їх сполучень з кістковою частиною верхніх ребер без їх набряку).

Синдром Да Коста (нейровегетативна дистонія, „кардіоневроз ”) — це симптомокомплекс, що включає психогенний, тупий, довготривалий біль у грудній клітці, непов’язаний з фізичним навантаженням (часто переривається короткими епізодами гострого, пронизуючого болю), зазвичай локалізований в ділянці верхівки серця. Він супроводжується: відчуттям неспокою i втоми, посиленим серцебиттям, задишкою, запамороченням, гіпервентиляцією і парестезією кінцівок. Біль часто зникає після призначення плацебо або заспокійливих ліків. Цей синдром зазвичай виникає у жінок у віці менше 40-ка років, які страждають на депресію або невроз.

Біль, що посилюється при навантаженні, може виникати при легеневій гіпертензії внаслідок ішемії правого шлуночка.

Біль при трахеїті і бронхіті має пекучий або тупий характер і посилюється при глибокому диханні.

Постійний біль в ділянці плечового суглоба або лопатки, який може також поширюватися на плече, є характерним для синдрому Панкоста.

1.2. Посилене серцебиття

Це неприємне відчуття биття серця внаслідок змін частоти, ритму або сили серцевих скорочень. Часто посилене серцебиття набирає вигляду посиленого, прискореного або нерегулярного биття серця. Може виникати в здорових осіб (провокуючі чинники — фізичне навантаження, емоції, стрес, прийом ліків) або є симптомом хвороби.

Механізм виникнення: (розділ I.G) залежить від причини, що викликає посилене серцебиття. Зазвичай розвивається порушення виникнення імпульсу або порушення його провідності. Найчастіші причини посиленого серцебиття це:

1) порушення механізму автоматизму

2) тригерна активність

3) механізм reentry.

Найчастіші причини посиленого серцебиття — табл. I.B.1-2.

Посилене серцебиття поділяється на ритмічне і неритмічне, а також на нападоподібне і ненападоподібне.

Причини швидкого неритмічного посиленого серцебиття:

1) фібриляція передсердь з швидкою реакцією шлуночків

2) мультифокальна передсердна тахікардія (МПТ)

3) тріпотіння передсердь з різним ступенем АВ-провідності

4) часті надшлуночкові або шлуночкові екстрасистоли.

Причини швидкого ритмічного посиленого серцебиття:

1) ритмічна надшлуночкова тахікардія; якщо пацієнт відчуває посилене серцебиття

a) тільки в грудній клітці — це, найімовірніше,  атріовентрикулярна реципрокна тахікарді я з додатковим шляхом проведення

б) також у шиї — це найімовірніше атріовентрикулярна вузлова реципрокна тахікардія (під час систоли передсердя та шлуночки скорочуються відтак одночасно, блокуючи потік крові у верхній порожнистій вені); про таке походження свідчить також можливість його переривання за допомогою заходів, які збільшують тонус блукаючого нерва

2) шлуночкова тахікардія, що іноді відчувається як повільне і неритмічне посилене серцебиття в ділянці шиї (через атріовентрикулярну дисоціацію, яка зумовлює неефективне скорочення передсердь під час скорочення шлуночків, що може супроводжуватися чутною мінливістю гучності I тону) і ритмічне посилене серцебиття.

Пароксизмальне посилене серцебиття характеризується раптовим початком і раптовим припиненням; рецидивує (напр., при фібриляції передсердь).

Посилене серцебиття, яке не є пароксизмальним, прискорюється і зникає поступово (наприклад, при синусовій тахікардії).

Посилене серцебиття може супроводжуватися такими симптомами, як втома, запаморочення, дискомфорт у грудній клітці, задишка, поліурія, пресинкопе або синкопе.

Таблиця I.В.1-2. Найчастіші причини посиленого серцебиття

серцеві	аритмії, ішемічна хвороба серця, серцеві вади, перикардит, серцева недостатність, кардіоміопатії
психіатричні	невроз, панічні атаки, депресія, іпохондричні розлади
ліки	β2-міметики, β-блокатори (відміна), серцеві глікозиди, антихолінергічні ЛЗ, теофілін, нітрати, адреналін
метаболічні	гіпертиреоз, гіпоглікемія, гіпокаліємія, гіпо- i гіперкальціємія, гіпо- i гіпермагніємія, феохромоцитома, період менопаузи
шкідливі звички	алкоголь (також відміна), кофеїн, нікотин, наркотики (в т.ч. амфетамін, кокаїн, дизайнерські наркотики)
інші	анемія, гарячка, вагітність, емоційний стрес, гіпервентиляція, мігрень

Таблиця I.В.1-3. Диференційна діагностика причин синкопе на підставі анамнезу

Супутній симптом	Імовірна причина чи механізм
обставини синкопе
вживання ліків (напр., гіпотензивні ЛЗ, інсулін)	ефект дії ліків (напр. гіпотензія, гіпоглікемія)
під час фізичного навантаження	кардіогенна (зменшення серцевого викиду)
передувало посилене серцебиття	кардіогенна (аритмії)
слабкість в ділянці верхніх кінцівок	синдром обкрадання підключичної артерії
рухи голови, шиї, натискання на каротидний синус (напр., тісний комірець)	синдром каротидного синуса
неприємний вигляд, запах або звуковий подразник	вазовагальний рефлекс
після переїдання	вегетативна недостатність
нудота, блювання	вазовагальний рефлекс, гіпоглікемія
епілептична аура	епілепсія
пов’язані зі зміною положення тіла
надто тривале стояння (в тисняві, на спеці)	вазовагальний рефлекс
після швидкого переходу у вертикальне положення	ортостатична гіпотензія
порушення свідомості
повільне відновлення свідомості	неврологічні причини
швидке відновлення свідомості	інші причини
симптоми, що супроводжують синкопе
нетримання сечі, прикушування язика, травма, судоми	неврологічна (напр., епілепсія)
запаморочення, розлади мови, двоїння в очах	неврологічна (напр., транзиторні ішемічні атаки)
під час кашлю, сечовипускання, дефекації	ситуаційне синкопе
сімейний анамнез
випадки синкопе або раптової серцевої смерті в родині	синдром подовженого QT, синдром Бругада, гіпертрофічна кардіоміопатія

Таблиця I.В.1-4. Поділ набряків залежно від локалізації

місцеві набряки – запальні – алергічні – порушення відтоку венозної крові (напр. тромбоз глибоких вен – як правило, односторонній набряк) – порушення відтоку лімфи (напр. філяріоз)

генералізовані набряки – серцевого походження (напр. при серцевій недостатності) – печінкового походження (напр. при цирозі печінки) – ниркового походження (напр. при нефротичному синдромі) – гормонального походження (напр. при гіпотиреозі) – набряки внаслідок гіпотрофії (напр. внаслідок дефіциту білків, вітаміну В1) – набряки вагітних – медикаментозні (напр. внаслідок лікування глюкокортикоїдами) – ідіопатичні

Таблиця I.B.2-1. Зміни гучності І тону серця — механізми і найчастіші причини

Механізм	Гучний І тон	Тихий І тон
анатомія грудної клітки	худорлява будова тіла	повна статура, бочкоподібна грудна клітка, емфізема легень, рідина в перикардіальній сумці
швидкість наростання тиску в шлуночку під час систоли	тахікардія, напр., при фізичному навантаженні, емоційному стресі, гарячці, гіпертиреозі, анемії	серцева недостатність, інфаркт міокарда
ступінь відкриття стулок АВ-клапанів на початку систоли шлуночків	короткий інтервал PQ (під час систоли стулки клапанів широко відкриті), шлуночкова екстрасистолія	подовження інтервалу PQ (напр. АВ-блокада I°)
патологічні зміни структури і рухомості стулок АВ-клапанів	стеноз мітрального клапана (ляскаючий І тон), якщо немає значної кальцифікації клапана	недостатність мітрального клапана
АВ — передсердно-шлуночковий

Таблиця I.B.2-3. Характеристика серцевих шумів при найбільш поширених клапанних вадах серця

Епіцентр вислуховування	Іррадіація	Фактори, що посилюють гучність шуму	Фактори, що послаблюють гучність шуму	Причина
систолічні шуми
Точка аускультації клапана	у сонні артерії	– раптове присідання навпочіпки – пасивний підйом ніг після шлуночкової екстрасистоли або при подовженному інтервалі RR – амілнітрит	– проба Вальсальвиа (фаза II) – ізометричні вправи (стискання долоні) – вертикальна позиція	стеноз аортального клапана
над верхівкою серця	в пахвову ділянку	– раптове присідання навпочіпки – ізометричні вправи (стискання долоні) – фенілефрин	– вертикальна позиція – амілнітрит	недостатність мітрального клапана
між IV та VI міжребер'ям по лівій стороні грудини	вздовж діафрагми направо	– ізометричні вправи (стискання долоні) – фенілефрин – раптове присідання навпочіпки	– амілнітрит	дефект міжшлуночкової перегородки
між верхівкою серця і лівим краєм грудини	широка на основу серця, в пахвову ділянку і в нижню частину грудини (не в соннi артерії)	– вертикальна позиція – проба Вальсальвиа (фаза II) – після фізичного навантаження – після шлуночкової екстрасистоли – амілнітрит	– ізометричні вправи – раптове присідання навпочіпки – фенілефрин	гіпертрофічна кардіоміопатія з обструкцією вихідного тракту лівого шлуночка
діастолічні шуми
над верхівкою серця	не спостерігається	– положення на лівому боці – після фізичного навантаження – кашель – ізометричні вправи (стискання долоні) – після шлуночкової екстрасистоли або при подовженному інтервалі RR	– іноді під час вдиху – проба Вальсальвиа (фаза II)	стеноз мітрального клапана
в точці вислуховування аортального клапана	в точку Боткіна-Ерба	– сидяче положення з нахилом вперед – раптове присідання навпочіпки – ізометричні вправи (стискання долоні) – фенілефрин	– амілнітрит – проба Вальсальвиа (фаза II)	недостатність аортального клапана
a Проба Вальсальви полягає у спробі виконати видих при закритій голосовій щілині. Фаза II належить до періоду максимально інтенсивного видиху. Більшість серцевих шумів тоді стає тихішими, за винятком гіпертрофічної кардіоміопатії з обструкцією вихідного тракту і пролапсу мітрального клапана.