Варикозне розширення вен — етіологія, класифікація і діагностика

Скорочення: CEAP — міжнародна класифікація хронічних захворювань вен, ЕВЛА — ендовенозна лазерна абляція, NICE — National Institute for Health and Care Excellence, RCT — рандомізоване дослідження, RFA — радіочастотна абляція

Варикозне розширення вен — це підшкірні вени, розширені до ≥3 мм в діаметрі, виміряні у пацієнта в положенні стоячи. Вони є частиною континууму хронічних венозних розладів, що включають невеликі телеангіектазії, також звані «судинними зірочками» (<1 мм в діаметрі; рис. 1), ретикулярний варикоз (1–3 мм в діаметрі; рис. 1), включно до хронічної венозної недостатності, яка може включати набряк, гіперпігментацію і венозні виразки. Хронічне захворювання вен найчастіше описується відповідно до класифікації CEAP (клінічні [clinical], етіологічні [etiologic], анатомічні [anatomic] і патофізіологічні [pathophysiologic] ознаки) (табл. 2).1

Рисунок 1. Телеангіектазії (т. зв. судинні зірочки; чорна стрілка) — це дрібні розширені поверхневі вени <1 мм в діаметрі. Вони присутні у 43 % чоловіків і 55 % жінок.3 Ретикулярні варикозно розширені вени (біла стрілка) мають діаметр 1–3 мм.

Варикозне розширення вен часто зустрічається на нижніх кінцівках, а дані, що оцінюють його поширеність, дуже мінливі.2 Недавнє дослідження показало, що телеангіектазії присутні у 43 % чоловіків і 55 % жінок, а варикозне розширення вен — у 16 % чоловіків і 29 % жінок.3 У популяції з середнім віком 60 років частота варикозного розширення вен на стадіях C0-C6 за класифікацією CEAP становить 29 %, 29 %, 23 %, 10 %, 9 %, 1,5 % і 0,5 % відповідно.4

Етіологія

Варикозне розширення вен, ймовірно, викликано захворюванням вен, яке призводить до рефлюксу крові через венозні клапани.5 Точна патофізіологія є предметом дискусії, проте відомо, що вона включає: генетичну схильність, недостатність венозних клапанів, ослаблення стінок кровоносних судин і підвищення венозного тиску. У більшості випадків варикозу вважається, що причиною дисфункції венозних клапанів є втрата еластичності стінки вени в поєднанні з неконгруентністю стулок. Кров замість того, щоб текти з дистальної частини вени у проксимальну і з поверхневих — у глибокі області, може текти в протилежному напрямку внаслідок пошкодження або недостатності клапанів. Вени більшого розміру можуть стати подовженими і звивистими в результаті підвищення тиску в ураженій венозній системі. Сила зсуву, що діє на ендотеліальні клітини вен через зворотний або турбулентний кровотік, і запалення також є важливими етіологічними факторами венозних захворювань.6

Варикозне розширення вен нижніх кінцівок може вражати основні поверхневі вени (велику підшкірну вену і малу підшкірну вену або їх поверхневі притоки).7 Підтверджені фактори ризику варикозу включають: позитивний сімейний анамнез щодо венозної недостатності, жіночу стать, похилий вік, хронічне підвищення внутрішньочеревного тиску внаслідок ожиріння, вагітності, хронічного закрепу або пухлини, а також тривалого перебування в положенні стоячи, тромбоз глибоких вен, що викликає пошкодження клапанів, і вторинна реваскуляризация, а також артеріовенозні шунти.8,9

Діагностика

Клінічна картина

Клінічна картина варикозного розширення вен є мінливою, а у деяких пацієнтів взагалі може спостерігатися безсимптомний перебіг.10 Місцеві симптоми можуть бути одно- або двосторонніми і включають: біль, печіння, свербіж і поколювання в місці варикозного розширення вен. Більш загальні симптоми включають: відчуття тяжкості і болю, м'язові спазми, пульсацію, дискомфорт і набряк нижніх кінцівок.7,11 Симптоми часто посилюються в кінці дня, особливо після тривалого стояння, і зазвичай проходять, коли пацієнт сідає або піднімає ноги. Жінки повідомляють про симптоми з боку нижніх кінцівок частіше, ніж чоловіки.12 У міру прогресування за класифікацією CEAP (C0-C6) збільшуються ймовірність появи і вираженість симптомів.6

Хоча варикозне розширення вен може викликати різну ступінь дискомфорту або естетичні проблеми, їх наявність рідко пов'язана з суттєвими ускладненнями. Об'єктивні симптоми більш тяжкої венозної недостатності можуть включати: гіперпігментацію шкіри, екзему, інфекцію, поверхневий флебіт, венозні виразки, атрофію підшкірної тканини і ліподерматосклероз (зменшення окружності гомілки через хронічне запалення, фіброз і всихання шкіри та підшкірної тканини). Повідомлялося про гемодинамічно значущу зовнішню кровотечу через перфорацію варикозно розширеної вени, хоча це спостерігається рідко.13

Поставити діагноз допомагає оцінка пацієнта щодо наявності факторів ризику, симптомів і типових результатів фізикального обстеження. При огляді та пальпації лікар повинен зазначити розмір і локалізацію варикозного розширення вен, наявність і характер набряку, зміни кольору шкіри, екскоріацій або виразок. Варикозне розширення вен на щиколотці віялоподібної форми (телеангіектазії області щиколоток і підошов, флебектатична корона (corona phlebectatica); рис. 2) вважається ранньою ознакою занедбаної венозної недостатності. Її симптоми також включають: обмеження мобільності гомілковостопного суглоба, білу атрофію (atrophie blanche; кругла, білувата область рубцевої тканини, оточена розширеними капілярами) і ліподерматосклероз.1 Також важливо відзначити варикозні ураження в інших місцях. Їх наявність в області промежини, вульви або паху може бути симптомом недостатності або звуження тазових вен, що може вказувати на наявність пухлини в черевній порожнині, тазу або нирках.7 Клінічні тести, які використовують для визначення місця венозного рефлюксу, такі як пальпація для визначення хвилі ретроградного кровотоку в великій підшкірній вені від області її впадання в стегнову вену (сафено-феморального з'єднання) (пальпаторно-перкусійна проба Шварца) або виявлення вібрацій чи хвилі потоку під час кашлю (кашльовий тест) в місці сафено-феморального з'єднання мають обмежене значення через низьку чутливість і специфічність.14

Рисунок 2. Телеангіектазії області щиколоток і підошов стоп з набряком. Corona phlebectatica (флебектатична корона) може включати наявність синіх вен, синіх телеангіектазій, червоних телеангіектазій і темніших плям, пов'язаних із застоєм. Така картина вважається раннім об'єктивним симптомом занедбаного венозного захворювання. За класифікацією CEAP (табл. 2) венозна недостатність у цього пацієнта визначається як C3.

Візуалізаційні дослідження

Якщо венозна недостатність є тяжкою або розглядається хірургічне лікування, найкращим візуалізаційним дослідженням є дуплексне УЗД вен.7,15 Це просте, неінвазивне, безболісне і легкодоступне дослідження, яке дозволяє оцінити анатомічні характеристики і фізіологію венозної системи нижньої кінцівки. Це може допомогти визначити, які сафено-феморальні з'єднання неефективні, діаметр цих з'єднань, ступінь тяжкості венозного рефлюксу, а також розташування і розмір неефективних перфорантних вен. За допомогою цього дослідження також можна виявити гострий і прихований тромбоз глибоких вен, а також тромбофлебіт поверхневих вен. Рефлюкс визначається як ретроградний кровотік тривалістю >350 мс в перфорантних венах, >500 мс у поверхневих і глибоких венах гомілки і >1000 мс у венах стегново-підколінного сегмента.16,17 Інші методи візуалізації, такі як комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, венографія і плетизмография використовуються лише при неоднозначному результаті УЗД вен або в складніших ситуаціях, пов'язаних із хірургічним лікуванням.7