Хронічна венозна недостатність

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Наявність симптомів венозного застою внаслідок регургітаційного потоку крові у венах (рефлюксу), або стенозу чи оклюзії вен. Хронічна венозна недостатність (ХВН) включає: варикозну хворобу (варикоз — це тривале розширення поверхневої вени діаметром ≥3 мм у вертикальній позиції), посттромботичний синдром, первинну недостатність венозних клапанів, компресійні синдроми (напр. синдром компресії підколінної вени медіальною головкою литкового м’яза). Фактори ризику: вік, жіноча стать, генетично детерміноване ослаблення венозної стінки і структури клапанів (призводить до т. зв. первинного варикозу), вагітність, робота у положенні сидячи або стоячи, ожиріння. Незалежно від причини ХВН, основний фактор, що веде до її розвитку — це венозна гіпертензія, що виникає внаслідок відсутності, недорозвитку, недостатності або знищення венозних клапанів, оклюзії або стенозу вен внаслідок тромбозу (при неповній або відсутній реканалізації після перенесеного тромбозу) або компресії вен.

Венозні трофічні виразки можуть супроводжуватись екземою гомілки, яка може виникати в результаті: травм і мікротравм, бактеріальних інфекцій і контактної алергії.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

1. Суб’єктивні симптоми: на початковій стадії відчуття «важкості» у нижніх кінцівках та їх надмірного «наповнення», що посилюється, переважно, увечері і зменшується після відпочинку з піднятими нижніми кінцівками, візуалізується сітка розширених поверхневих вен синього кольору; болючі спазми м’язів гомілок, особливо в нічний час, а також синдром «неспокійних ніг»; на більш запущених стадіях хвороби, зазвичай — тупий біль, що посилюється протягом дня; біль під час ходьби (т. зв. венозна кульгавість) виникає рідко і свідчить про непрохідність глибоких вен гомілок.

2. Об’єктивні симптоми: телеангіектазії (розширені внутрішньошкірні венули діаметром <1 мм і дрібні павутиноподібні та ретикулярні варикозно розширені вени), з часом — широкі і химерно покручені варикозно змінені велико- і малогомілкові вени; набряк (спочатку м’який, оборотний, зникає після нічного відпочинку; з часом — щільний і пружний); іржаво-коричневе забарвлення шкіри гомілки; вогнища білої атрофії шкіри; венозні виразки (типово — у дистальній 1/3 гомілки над медіальною кісточкою; на запущеній стадії займає усю окружність гомілки; суха або мокнуча екзема різного ступеня вираженості і стійке персистуюче запалення шкіри та підшкірної клітковини (часто при запущеній ХВН); ліподерматосклероз; вторинний лімфатичний набряк. Супутні симптоми екземи гомілки: інтенсивна гіперемія та вогнища запалення на одній або обох кінцівках, іноді з гематогенним поширенням реакції (тоді еритематозні або дрібнопапульозні висипання нерідко на шкірі голови, тулуба і верхніх кінцівок), нестерпний свербіж, легко виникає бактеріальна суперінфекція зміненої шкіри.

ДІАГНОСТИКА

На підставі суб’єктивних і об’єктивних симптомів, а також результату УЗД з кольоровим допплером вен нижньої кінцівки. Для діагностики та градації за ступенями тяжкості посттромботичного синдрому застосовують шкалу Villalta →табл. 31-1.

Диференційна діагностика

Набряк обох кінцівок та односторонній набряк →розд. 1.28.

ЛІКУВАННЯ

Консервативне лікування

1. Загальні рекомендації: уникати перегрівання та засмагання, а також тривалого перебування в положенні стоячи і положенні сидячи з ногами, зігнутими під прямим кутом у колінних і кульшових суглобах; ергономічне робоче місце з похилою спинкою крісла, підніжкою для стоп; кількахвилинна ходьба або активні вправи для кінцівок в осіб, які довго сидять; регулярний активний руховий відпочинок (прогулянки, джоггінг, велопрогулянки, плавання); регулярний відпочинок з положенням нижніх кінцівок вище рівня серця з опорою під цілою гомілкою (а не точковою опорою).

2. Компресійне лікування: єдиний метод, що може сповільнити розвиток ХВН, застосовується також профілактично: компресійні пов’язки (у хворих з венозними виразками), компресійні панчохи або гольфи (підібрані індивідуально кваліфікованим персоналом для ненабряклої кінцівки →табл. 31-2), періодична пневматична компресія. Протипоказання: гострі запальні процеси шкіри і підшкірної клітковини, захворювання шкіри з ексудацією, артеріальна ішемія ІІІ/ІV ступеня за Фонтейном (клас по Рутефорду >3) — кісточково-плечовий індекс (КПІ) <0,6 (завжди перед застосуванням будь-якого методу компресії визначте пульс на нижніх кінцівках і поміряйте КПІ), запущена серцева недостатність, погано контрольована артеріальна гіпертензія, деформації кінцівки, що унеможливлюють адекватну компресію, артрити нижніх кінцівок.

3. Медикаментозне лікування: допоміжне (не заміняє компресійного лікування). Флавоноїдні похідні бензопірону, отримані з рослинної сировини або синтетичні (рутозид і його похідні, гесперидин, діосмін), сапоніни (есцин), добезилат кальцію, екстракт з кісточок винограду або цитрусових можуть у частини хворих покращити якість життя і пом'якшити симптоми, але не вбережуть від розвитку запущених пошкоджень.

Лікування венозних виразок

1. Припідняте положення кінцівки під час сидіння або лежання.

2. Компресійне лікування: багатошарова компресійна терапія за допомогою спеціальних бинтів або готових пошарових компресійних систем для застосування у випадку виразок (рекомендований тиск на рівні кісточки — 40 мм рт. ст., а під коліном 17–20 мм рт. ст.; у випадку змішаних, артеріо-венозних виразок і при КПІ 0,6–0,9, допускається стискання з максимальним тиском 17–25 мм рт. ст.).

3. Видалення некротизованих тканин, очищення рани, пересадка шкіри і шкірно-м’язевого лоскута.

4. Ліквідація інфекції: місцеві дезінфектанти, які містять октенідин, марлеві пов'язки, просочені 7–10 % розчином йодоповідону або розчином етакридину, а також антибіотики загальносистемно (не місцево!).

5. Знеболення, особливо важливе в процесі очищення рани і зміни пов'язок.

6. Лікування екземи гомілки: антигістамінні ЛЗ п/о, місцево ГК і компреси з 1 % таніном і 0,1% нітратом срібла.

7. Корекція потенційного дефіциту білка, який утруднює процес загоєння (обов'язкова оцінка стану відживлення хворого перед початком лікування виразок).

8. Виразка не гоїться, незважаючи на адекватне лікування >3 міс. → скеруйте хворого на консультацію до вузького спеціаліста і виключіть неопластичний процес в ділянці виразки.

Інвазивне лікування 

1. Показання: запущені симптоми ХВН, ускладнення варикозу (запалення, перфорація, кровотечі, трофічні зміни шкіри, венозні виразки), з косметичною метою. Хворих з непрохідними глибокими венами не направляйте на хірургічне лікування.

2. Методи: видалення варикозно розширених вен методом стріпінгу, операція з приводу недостатності перфорантних вен відкритим методом (Лінтона), малоінвазивні методи (мікрофлебектомія, кріохірургія, операції з використанням лазера), лазерна абляція варикозно розширених вен, радіочастотна термоабляція, термоабляція з застосуванням водяної пари, склеротерапія (облітерація вен шляхом введення препарату, що спричиняє заростання їхнього просвіту). Рецидиви варикозу після хірургічного лікування спостерігаються часто (до 50 %), а хороший тривалий результат операції залежить, у значній мірі, від постійного застосування компресійного лікування.