Захворювання підшлункової залози — досягнення 2019. Гострий панкреатит

Дата: 12 вересня, 2020
Автор: Andrzej Dąbrowski
Додаткова інформація

Скорочення: АЛТ — аланінамінотрансфераза, АСТ — аспартатамінотрансфераза,  ГП — гострий панкреатит, ЕРХРГ — ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, ЕУС — ендоскопічна ультрасонографія, ІЛ-1 — інтерлейкін-1, ІПМН — інтрадуктальні папілярні муцинозні неоплазії, ІПП — інгібітори протонної помпи, КТ — комп'ютерна томографія, МРТ — магнітно-резонансна томографія, МРХПГ — магнітно-резонансна холангіопанкреатографія, ПШЗ — підшлункова залоза, ТАБ — тонкоголкова аспіраційна біопсія, ХП — хронічний панкреатит, ACG — American College of Gastroenterology, AGA — American Gastroenterological Association

Примітка: Огляд публікацій включає період від 21.04.2019 р. до 3.03.2020 р.

 

У більшості пацієнтів гострий панкреатит (ГП) характеризується легким клінічним перебігом і  самостійно минає протягом декількох тижнів. Однак в 10–20 % випадків протікає з некрозом підшлункової залози (ПШЗ) і навколишніх тканин, що збільшує тривалість госпіталізації. У разі інфікування резервуарів, заповнених некротичними масами, летальність становить 20–30 %. Тому пацієнти з некротичним ГП потребують особливої ​​клінічної тактики. В одному з останніх випусків журналу «Gastroenterology» були опубліковані клінічні настанови American Gastroenterological Association (AGA) щодо ведення пацієнтів з панкреонекрозом.1 У цій статті ми зосередимося лише на декількох найважливіших рекомендаціях.

Автори клінічних настанов AGA нагадують, що панкреонекроз пов'язаний зі значною захворюваністю та смертністю. Таким чином, оптимальна тактика ведення вимагає мультидисциплінарного підходу з залученням гастроентерологів, хірургів, інтервенційних радіологів, анестезіологів і дієтологів. За відсутності достатнього клінічного досвіду слід розглянути можливість переведення пацієнта зі значним панкреонекрозом у відповідний спеціалізований центр. При підозрі на інфікований некроз перевага віддається внутрішньовенному введенню антибіотиків широкого спектру дії, здатних проникати в некроз ПШЗ, таких як карбапенеми, фторхінолони і метронідазол. Рутинне використання протигрибкових лікарських засобів не рекомендується. У більшості випадків для прийняття рішення про антибактеріальну терапію не обов'язково проводити тонкоголкову аспіраційну біопсію (ТАБ) під контролем комп'ютерної томографії (КТ) з фарбуванням по Граму і посівами отриманого матеріалу. Пацієнтам з панкреонекрозом слід починати ентеральне харчування на ранньому етапі, щоб знизити ризик інфікування некрозу. Пацієнтам без нудоти, блювання і шлунково-кишкової непрохідності рекомендується негайно провести спробу перорального харчування. Якщо пероральне харчування неможливе, слід якомога швидше почати ентеральне харчування через назогастральний, назодуоденальний або назоентеральний зонд.

Повне парентеральне харчування слід розглядати тільки в тих випадках, коли пероральне або ентеральне харчування неможливе або не переноситься. Пацієнтам з інфікованим некрозом показано дренування і/або видалення мертвої тканини ПШЗ. Слід уникати видалення некротичної тканини ПШЗ на ранній, гострій стадії захворювання (перші 2 тиж.), оскільки це асоціюється з погіршенням перебігу захворювання і збільшенням летальності. Оптимально операції з видалення некротичних тканин слід відкласти на 4 тижні. Їх більш раннє проведення слід розглядати тільки в разі «організованого» резервуара або сильних показань (напр. обтяжливих симптомів, пов'язаних з наявністю резервуара з некротичним вмістом).

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) — одне з технічно найскладніших ендоскопічних досліджень. У даний час рідко проводять це дослідження виключно в діагностичних цілях — його найчастіше поєднують з ендоскопічною сфінктеротомією сфінктера печінково-підшлункової ампули. ЕРХПГ пов'язана зі значним ризиком ускладнень, найчастішим із яких є ГП. За оцінками, ГП розвивається приблизно у 3 % пацієнтів, яким проводять діагностичну ЕРХПГ, і у 5 % пацієнтів, які перенесли терапевтичну ЕРХПГ. Останнім часом в клінічних настановах багатьох товариств рекомендується безпосередньо до або після ЕРХПГ вводити пацієнту у формі ректального супозиторію 100 мг індометацину або диклофенаку, щоб знизити ризик ГП. Все ще тривають спроби підвищити ефективність профілактики ГП. У 2019 були опубліковані результати присвяченого цій тематиці багатоцентрового клінічного дослідження авторів з Японіі.2 Оскільки з попередніх досліджень випливало, що сублінгвальне застосування нітрату також може знизити ризик розвитку ГП після ЕРХПГ, в 12-ти ендоскопічних лабораторіях оцінювався ефект комбінованої профілактики (нітрат і диклофенак). 

З цією метою дослідники рандомізували пацієнтів в одну з 2-х груп: профілактика одним диклофенаком (n = 442; супозиторій з 50 мг диклофенаку протягом 15 хвилин після закінчення ЕРХПГ) або комбінована профілактика (n = 444; ізосорбіду динітрат 5 мг п/я за 5 хвилин до ЕРХПГ і супозиторій диклофенаку, як у першій групі). Ризик ГП після ЕРХПГ в групі пацієнтів, які отримували комбіновану профілактику, був нижчим, порівнюючи з групою пацієнтів, які отримували тільки диклофенак (5,6 % [включаючи середньо-тяжку або тяжку форму захворювання, що виникла у 4 пацієнтів]  vs 9,5 % [включаючи середньо-тяжку або тяжку форму захворювання, що виникла у 10 пацієнтів]; HR 0,59; 95 % ДІ: 0,37–0,95). Застосування комбінованої профілактики не було пов'язано з появою значних побічних ефектів. Автори дослідження заявляють, що застосування комбінованої профілактики (нітрат і диклофенак) є ефективнішим, ніж застосування самого супозиторію з диклофенаком. Не виключено, що рекомендація застосування комбінованої профілактики з'явиться в нових клінічних настановах гастроентерологічних і ендоскопічних товариств, якщо тільки ефекти такої тактики будуть підтверджені в інших дослідженнях (особливо бажаними є подвійні сліпі дослідження, відсутні в обговорюваній публікації).

Одним із найважливіших заходів на ранній стадії ГП є ефективна анальгетична терапія. У дослідженні, опублікованому в квітні 2019 р., оцінювалася ефективність пентазоцину (агоніста κ-опіоїдних рецепторів) в полегшенні болю у хворих на ГП.3 Пацієнти з легким ГП були рандомізовані в одну з 2-х груп, у яких застосовували внутрішньовенно кожні 8 год протягом 24 год диклофенак (75 мг, n = 26) або пентазоцин (30 мг, n = 24). Рятівною анальгетичною терапією було застосування фентанілу за допомогою інфузомату, керованого пацієнтом (доза фентанілу на вимогу становила 0,3 мкг/кг маси тіла з 15-хвилинними інтервалами, а максимальна доза препарату протягом 1 години становила 1,2 мкг/кг маси тіла). Пентазоцин виявився ефективнішим, ніж диклофенак, оскільки пацієнтам, які отримували цей опіоїд, була потрібна набагато менша доза фентанілу (126 мкг vs 225 мкг; p = 0,028) і у них задокументовано триваліші періоди без болю (31,1 год vs 27,9 год, p = 0,047). Побічні ефекти лікування виникали з однаковою частотою в обох групах. Автори дослідження зробили висновок, що пентазоцин є значно кращим, ніж диклофенак, для лікування болю при ГП.

У всьому світі найпоширенішими причинами ГП є жовчнокам'яна хвороба і вживання алкоголю (разом близько 70 % всіх випадків). Кілька відсотків випадків ГП можуть бути пов'язані з гіперліпідемією, прийомом деяких лікарських засобів або хронічною гіперкальціємією. В інших випадках (до 30 %) причину виявити не вдається, тому вони класифікуються як ідіопатичний ГП. Вже впродовж багатьох років підозрюється, що значний відсоток ідіопатичних ГП викликаний прихованим захворюванням жовчовивідних шляхів, особливо мікролітіазом. Холецистектомія — визнаний метод запобігання рецидивам ГП при очевидній біліарної етіології. У систематичному огляді з метааналізом 9-ти досліджень (здебільшого обсерваційних), опублікованому в 2019 році, оцінювалося, чи може холецистектомія запобігти рецидивам ідіопатичного ГП.4 У дослідженнях сумарно залучено 524 пацієнти з ідіопатичним ГП, у 126 з яких була виконана холецистектомія. В першу чергу були проаналізовані випадки пацієнтів із підозрою на ідіопатичний ГП, яка базувалась на виключенні відомих причин на підставі індивідуального анамнезу (жовчнокам'яна хвороба, алкоголь, гіперліпідемія, ліки, нещодавно проведена ЕРХПГ тощо), сімейного анамнезу щодо захворювань ПШЗ, результатів лабораторних аналізів (концентрації кальцію, тригліцеридів, білірубіну і активності аланінамінотрансферази [АЛТ] і аспартатамінотрансферази [АСТ]) та УЗД черевної порожнини. Ризик рецидиву ГП в групі пацієнтів, які перенесли холецистектомію, був значно нижчим, ніж у групі пацієнтів, яким ця операція не проводилася (11,1 % vs 35,2 %; RR 0,44; 95 % ДІ: 0,27–0,71). У другу чергу було проаналізовано групу пацієнтів, яким проведено додаткові дослідження: КТ, ЕРХПГ, дослідження жовчі, ендоскопічну ультрасонографію (ЕСГ) і магнітно-резонансну холангіопанкреатографію (МРХПГ), і на підставі того факту, що жовчнокам'яна хвороба не була виявлена, були виділені пацієнти з «істинним» ідіопатичним ГП. У цій групі частота рецидивів ГП була нижчою в разі виконання холецистектомії, порівнюючи з групою, в якій ця операція не виконувалася, хоча різниця не була статистично значущою (11 % vs 38,9 %; RR 0,41; 95 % ДІ: 0, 16–1,07). На основі цього автори дослідження зробили два важливі висновки:

1) холецистектомія після епізоду ідіопатичного ГП знижує ризик рецидиву цього захворювання

2) сучасні діагностичні методи недостатні для виключення біліарної причини ГП.

Література

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie