Профілактика венозної тромбоемболії у хворих нехірургічного профілю. Обговорення клінічних настанов American Society of Hematology 2018

Скорочення: АСК — ацетилсаліцилова кислота, ЛЗ — лікарський засіб, НМГ — низькомолекулярний гепарин, НФГ — нефракціонований гепарин, НОАК — нові оральні антикоагулянти не антагоністи вітаміну К, ВТЕ — венозна тромбоемболія

Клінічні настанови щодо тактики дій при венозній тромбоемболії (ВТЕ) з 2018 року опрацювала мультидисциплінарна команда експертів, створена під егідою American Society of Hematology (ASH) у співпраці з McMaster University GRADE Center (Гамільтон, Онтаріо, Канада), яку очолював професор Adam Cuker. Вже зокрема опубліковано клінічні настанови щодо антикоагулянтної профілактики у госпіталізованих і негоспіталізованих хворих нехірургічного профілю1, діагностики ВТЕ, принципів оптимальної антикоагулянтної терапії, профілактики і лікування ВТЕ у дітей та вагітних жінок, а також тактики дій при гепариніндукованій тромбоцитопенії (ГІТ). На етапі консультації знаходяться клінічні настанови щодо профілактики ВТЕ у хворих хірургічного профілю, лікування тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії, ВТЕ у хворих зі злоякісними новоутвореннями та тромбофілії. У даній статті обговорено клінічні настанови щодо профілактики ВТЕ у хворих нехірургічного профілю; рекомендація та їх сила і якісь даних, на яких вони базуються, представлені у таблиці.1

У хворих, госпіталізованих з приводу гострих терапевтичних станів, для профілактики ВТЕ пропонується застосовувати низькомолекулярний гепарин (НМГ) або фондапаринукс, причому лише під час перебування в лікарні. Цим лікарським засобам надається перевага, порівнюючи з нефракціонованим гепарином (НФГ), який зрештою в Польщі застосовують дуже рідко. Схоже у хворих у тяжкому стані, які отримують консервативну терапію у відділенні інтенсивної медичного догляду з приводу безпосередньої загрози життю (хворих у критичному стані), лікарським засобом (ЛЗ) вибору для тромбопрофілактики є НМГ. У той же час не рекомендують застосовувати оральні антикоагулянти не антагоністи вітаміну (НОАК) під час госпіталізації та як пролонговану профілактику після виписки з лікарні, хіба що хворий вживає ЛЗ з даної групи з інших причин.

У хворих, які не отримують рекомендованої фармакологічної профілактики ВТЕ, наприклад у зв’язку з високим ризиком кровотечі (напр., після травми голови чи політравми, або в початковій фазі геморагічного інсульту), пропонується застосування механічної профілактики — переміжної пневматичної компресії нижніх кінцівок або панчіх (гольфів) з градуйованою компресією. На відміну від попередніх клінічних настанов, виданих American College of Chest Physicians (ACCP)2‑3, комбіноване застосування фармакологічної і механічної профілактики не рекомендується.

Схоже, як і в клінічних настановах ACCP, у хронічних хворих, зокрема в пацієнтів, що перебувають у будинках-інтернатах з приводу нехірургічних станів, застосування тромбопрофілактики не рекомендується, однак дана ситуація не стосується загострення хронічного захворювання.

У пацієнтів нехірургічного профілю в амбулаторних умовах з менш значущими факторами ризику ВТЕ (напр., іммобілізація, невелика травма, інфекція) пропонується не застосовувати тромбопрофілактику.

У разі довготривалої (>4-х год) подорожі в умовах обмеженої мобільності в осіб, які не мають факторів ризику ВТЕ, пропонується не застосовувати для профілактики панчіх з градуйованою компресією (або гольфів), НМГ ані АСК. Відповідно до попередніх клінічних настанов слід було зважити показання до тромбопрофілактики в разі подорожі тривалістю більше 8 годин. Натомість в осіб зі значно підвищеним ризиком ВТЕ (напр., нещодавно проведена хірургічна операція, перенесений епізод ВТЕ, жінки в післяпологовому періоді, активне онкологічне захворювання або ≥2-х факторів ризику, зокрема комбінація вищевказаних чинників з гормональною замісною терапією, ожирінням чи вагітністю) пропонується застосувати панчохи з градуйованою компресією або НМГ у профілактичній дозі. У вказаній рекомендації моє здивування викликало допущення можливості застосування самої лише механічної профілактики в осіб зі значно підвищеним ризиком ВТЕ. Однак вказана рекомендація базується на даних дуже низької якості щодо ефективності і безпеки такої тактики дій. Якщо не можна застосувати НМГ чи панчохи з градуйованою компресією, пропонується призначити таким особам АСК. Рекомендація щодо застосування АСК для тромбопрофілактики в осіб, які подорожують, є нововведенням; у попередніх клінічних рекомендаціях пропонувалось, щоб особи, які подорожують літаком з тривалим перельотом (>8 год), не вживали АСК з метою попередження ВТЕ.2