Пошкодження легень, асоційоване з вживанням е-сигарет

Обговорення статті: J.E. Layden i співавт.: Pulmonary illness related to e‑cigarette use in Illinois and Wisconsin — preliminary report. The New England Journal of Medicine, 2019, Sep 6, doi: 10.1056/NEJMoa1 911 614

Консультував: Tadeusz Przybyłowski

Скорочення: БАЗ — бронхоальвеолярні змиви, CDC — Centers for Disease Control and Prevention, ГК — глюкокортикостероїд(и), РГ — рентгенограма, SpO2 — насичення гемоглобіну киснем (виміряне за допомогою пульсоксиметру), ТГК — тетрагідроканабінол, КТ — комп’ютерна томографія

Результати: Вживання електронних сигарет, особливо тих, які містять тетрагідроканабінол, може асоціюватися з гострим пошкодженням легень, яке призводить до дихальної недостатності.

Методика: опис низки випадків

Критерії  вірогідного випадку пошкодження легень, асоційованого з вживанням е-сигарет:

1)  наявність інфільтративних змін на рентгенограмі (РГ) або за даними комп’ютерної томографії (КТ) грудної клітки

2)  вживання е-сигарет до 90 днів перед появою симптомів

3)  відсутність клінічних ознак, що б вказували на іншу причину змін у легенях (новоутворення, серцева недостатність і т.п.)

4)  відсутність ознак інфекції (негативні результати досліджень на наявність зараження вірусом грипу та іншими вірусами, що спричиняють інфекцію дихальної системи, негативні результати усіх проведених бактеріологічних досліджень, як культурального дослідження, так і імунологічних досліджень).

До категорії ймовірних зараховано випадки з відповідністю першим 3-м критеріям, тобто пацієнтів, у яких підтверджено ознаки інфекції, однак вирішено, що вона не є єдиною причиною змін у легенях.

Результати: аналіз включав дані щодо 53 випадків із відповідністю вищенаведеним критеріям, які отримав у липні та серпні 2019 року Department of Health Services штатів Вісконсин та Іллінойс (США). Усі хворі вживали е-сигарети упродовж 90 днів, а 94 % з них упродовж <7-ми днів перед появою суб’єктивних симптомів. Аж 80 % хворих вживали е-сигарети, що містили тетрагідроканабінол (ТГК — найсильніша психоактивна речовина, яка міститься в індійській коноплі), а 17 % — виключно е-сигарети, що містять нікотин.

Більшість випадків складали молоді особи (медіана віку 19 років, діапазон 16–53 років). Патологічні симптоми виникали, в середньому, приблизно за тиждень до госпіталізації, однак варіабельність цього діапазону була дуже значною (0–61 днів). У 98 % хворих виникали прояви з боку дихальної системи, серед яких найчастіше спостерігалась задишка (87 %) і кашель (83 %). Приблизно  50 % хворих скаржились на біль у грудній клітці, кровохаркання виникло у 11 %. Також дуже часто спостерігались симптоми з боку шлунково-кишкового тракту: нудота (70 %), блювання (66 %), діарея (43 %) та біль у животі (43 %). Симптоми з боку верхніх дихальних шляхів (напр., які свідчать про риніт) спостерігалися рідко. В той же час часто виникали загальносистемні прояви – гарячка (у приблизно 80 %), озноб та слабкість. На момент поступлення гарячку виявлено у майже ⅓ хворих, у більшості (64 %) спостерігалась тахікардія; ознаки дихальної недостатності (зниження SpO2) виявлено у 69 %. У приблизно ⅓ осіб, які поступили в лікарню, застосовано неінвазивну респіраторну підтримку, а наступна ⅓ вимагала інтубації та механічної вентиляції. Один хворий помер. У більшості хворих на РГ (а у всіх за даними КТ) виявлено інфільтративні зміни в паренхімі легень або ділянки за типом “матового скла”. Однак характеристика радіологічних змін була гетерогенною. У більшості хворих (приблизно 90 %) виявлено лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом та прискорення ШОЕ. У майже половини проведено бронхоскопію із забором бронхоальвеолярних змивів (БАЗ), у яких виявлено перевагу нейтрофілів (медіана 65 %, діапазон 10–91 %). У цитологічному дослідженні в 7-ми з 14-ти випадків виявлено перевантажені ліпідами макрофаги (фарбування Red O), у решти хворих таке фарбування не проводилось. За даними мікробіологічних досліджень ознак інфекції не виявлено. Більшість (94 %) хворих вимагала госпіталізації. Приблизно 50% пацієнтів перед госпіталізацією отримали антибіотик для лікування „інфекції дихальних шляхів”. Під час госпіталізації у більшості було застосовано антибіотик та глюкокортикоїд (ГК), який призначався системно. У 65 % пацієнтів під час застосування ГК виявлено клінічне поліпшення.

КОМЕНТАР

Електронні сигарети (e‑сигарети) — це пристрої, які живляться від батареї, та виробляють аерозоль, що містить нікотин.1 Аерозоль, який вдихається користувачем, утворюється внаслідок підігріву в пристрої рідини, що містить нікотин, пропіленгліколь і гліцерин. Дуже часто до цього розчину додають різні речовини, щоб надати аерозолю визначений смак і запах. На основі оцінки складу сигаретного диму і аерозолю з е-сигарет застосування е-сигарет вважається менш шкідливим, ніж тютюнокуріння.2,3 Е-сигарети іноді використовують як метод лікування нікотинової залежності.4,5 Однак European Respiratory Society таку тактику не рекомендує.6 Важливою проблемою, яка спостерігається у США та Західній Європі, є наростаюча частота використання е-сигарет для вживання наркотиків, здебільшого канабіноїдів.7 Оскільки е-сигарети стали доступними відносно недавно, немає даних із довготривалих досліджень з клінічно значущими кінцевими точками, які б підтверджували, що тривале застосування цих пристроїв є безпечним для здоров’я.8 Навпаки, опубліковано багато повідомлень, що вказують на шкідливий вплив е-сигарет на дихальну систему,6 однак більшість із них мали форму лабораторних досліджень або оцінювали сурогатні кінцеві точки. Також досі не було описано небезпечних для здоров’я та життя наслідків застосування е-сигарет.

Однак ситуація діаметрально змінилась. Останнім часом у США описано численні випадки гострого пошкодження легень у користувачів е-сигарет. Кількість випадків, яку зареєстрували у США Centers for Disease Control and Prevention (CDC), динамічно зростає — до 8 жовтня 2019 року вона складала вже 1299 осіб, з яких 26 померли.9 Вищевказана низка випадків є найбільшою з досі опублікованих.10

Варто звернути увагу на поширеність застосування е-сигарет. Автори коментованого повідомлення цитують дані, які вказують на те, що   в США користувачами цих пристроїв є аж 1⁄5 старшокласників (порівнюючи з 3,2 % дорослих осіб).11,12 У Польщі 45 % студентів будь-коли користувались е-сигаретами, а 2,5 % систематично їх вживають (причому приблизно половина з них — це активні курці традиційних сигарет).13 У цьому ж номері „The New England Journal of Medicine” опубліковано 2 листи в редакцію, автори яких описують чергові низки випадків (19 випадків, лікованих авторами одного з листів, 15 зідентифікованих під час огляду літератури та 6 випадків у наступному листі).14,15 У повідомленні, яке обговорювало 5 випадків, також акцентувалась увага на тому, що у всіх хворих у БАЗ виявлено перевантажені ліпідами макрофаги.15 Однак необхідно підкреслити те, що інші ознаки ліпоїдної пневмонії не спостерігались.

На основі аналізу більшої групи зголошених випадків CDC інформує на свому веб-сайті (інформація з 14.10.2019 р.), що 76 % хворих, залучених до аналізу, вживали е-сигарети, що містили THC і дистрибуція яких часто була нелегальною; 32 % користувались виключно е-сигаретами, що містили THC, а 13 % — виключно сигаретами, що містять нікотин. CDC пропонує зокрема:16,17

1)  проведення РГ грудної клітки у всіх хворих, які є користувачами е-сигарет і звертаються із симптомами з боку дихальної системи або шлунково-кишкового-тракту

2)  госпіталізацію хворих із SpO2 <95 %

3)  проведення

а)  базових лабораторних досліджень

б)  діагностики на наявність інфекцій дихальних шляхів – спричинених вірусами, що заражають дихальну систему (зокрема вірусом грипу), Streptococcus pneumoniae,Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae – та опортуністичних інфекцій

в)  токсикологічного дослідженя сечі, зокрема на наявність метаболітів THC (після отримання згоди хворого)

4)  застосування антибіотиків, антивірусних лікарських засобів та ГК в залежності від клінічної ситуації (антибіотики у хворих із підозрою на запалення легень, противірусні лікарські засоби під час сезону грипу у разі підозри на грип)

5)  прийняття рішення щодо виконання бронхоскопії з забором БАЗ на основі клінічної оцінки та після консультації пульмонолога; у разі проведення цього дослідження слід шукати перевантажені ліпідами макрофаги.

Хворим необхідно також рекомендувати відмову від вживання е-сигарет. Після виписки хворого з лікарні показаний контрольний огляд  через 1–2 тижні.