Залежність від тютюнопаління

Діагностика

Алгоритм лікування осіб, які мають залежність від тютюнопаління →рис. 3.26-1.

Рисунок 1. Алгоритм дій лікаря щодо осіб, які палять

1. Зберіть детальний анамнез щодо історії паління: у якому віці почав палити, кількість випалюваних за день цигарок (у даний час і в різні періоди життя), кількість спроб відмовитись від залежності, тривалість періодів відмови від паління, причини повернення до шкідливої звички. Цю інформацію відображайте у медичній документації і запитуйте про паління при кожному візиті до лікаря.

2. Оцініть мотивацію пацієнта щодо відмови від паління →табл. 3.26-1.

3. Оцініть готовність пацієнта до відмови від паління і поясніть, що причина повернення до паління не зумовлена відсутністю «сильної волі», а є нормальним процесом формування поведінки людини, яка не палить (як правило, необхідно 5–7 спроб, щоб остаточно покинути залежність). Оцінити готовність можна, запитуючи:

1) «Чи Ви би хотіли покинути палити?» – лише впевнена відповідь «так» означає, що відмова від паління є важливою для пацієнта, а відповідь «ні» чи «я не впевнений/на» означає, що це не важливо.

2) «Чи Ви вважаєте, що маєте шанс успішно кинути палити?» – впевнена відповідь «так», а також «я не впевнений/на» означає відповідно високу або помірну оцінку своїх шансів, а відповідь «ні» означає низьку оцінку шансів кинути палити.

Якщо пацієнт ще не міркує над тим, чи кинути палити, необхідно:

1) порадити кинути палити і вказати, що це є абсолютно необхідним. Рекомендується використовувати коротку мотиваційну інтервенцію, яку слід повторювати при кожному відвідуванні – попросити пацієнта задуматися над наступним:

а) чому відмова від шкідливої звички може бути важливою для нього

б) якими для нього є негативні наслідки паління

в) яку користь він може отримати від припинення паління

г) які потенційні перешкоди стримують його від цього рішення.

2) вручити йому навчальні матеріали

3) повторювати рекомендацію кинути палити під час кожного контрольного відвідування.

4. Діагностуйте залежність від тютюну: підтвердження ≥3 з наступних симптомів:

1) відчуття потреби куріння;

2) труднощі контролювання поведінки стосовно паління;

3) наявність нікотинового абстинентного синдрому;

4) толерантність дози (з часом потреба частішого паління);

5) прогресуюча втрата інших інтересів через паління;

6) продовження паління, незважаючи на знання про його шкідливий вплив на організм. Оцініть ступінь залежності від нікотину з використанням тесту Фагерстрема →табл. 3.26-2.

5. Симптоми нікотинового абстинентного синдрому (НАС):

1) суб'єктивні симптоми – психологічний «голод» нікотину, нав'язливі думки про паління, психічний неспокій, напруженість, труднощі з розслабленням, надмірна нервозність (дратівливість або агресивність), відчуття дискомфорту і розчарування, депресія або пригнічений настрій, труднощі з концентрацією уваги, порушення сну, підвищений апетит;

2) об'єктивні симптоми – брадикардія, зниження артеріального тиску, зменшення концентрації кортизолу і катехоламінів у крові, порушення пам'яті, розлади селективної уваги, збільшення ваги тіла;

3) найбільшої інтенсивні НАС проявляються впродовж першого місяця після припинення паління; потім вони поступово спадають, хоча, бажання палити часто з'являється через багато місяців або навіть років після припинення паління, що може призвести до повернення залежності.

ЛІКУВАННЯ

Загальні рекомендації

1. У розмові з пацієнтом виділіть найбільш значимі наслідки паління для здоров'я; визначте важливі для пацієнта переваги відмови від паління; обговоріть можливі труднощі при подоланні залежності та порадьте, як з ними боротись (напр., розкажіть про симптоми абстинентного синдрому і способи, як їх долати).

2. Обмеження набору ваги тіла можна досягти шляхом призначення відповідних фізичних вправ та здорового харчування. Використання рекомендованих препаратів уповільнює збільшення ваги тіла після відмови від паління, але не запобігає збільшенню ваги.

3. Лікування залежності від тютюнопаління повинно бути комплексним і включати в себе елементи психотерапії, вивчення нових форм поведінки і, при необхідності, медикаментозне лікування →рис. 3.26-1.

4. Вибір методу лікування залежності від тютюнопаління залежить від: готовності пацієнта подолати залежність, індивідуальних особливостей та вподобань пацієнта; часу, який можемо присвятити пацієнту; ступеню нікотинової залежності, кваліфікації лікаря або медсестри; витрат на лікування.

Протинікотинове консультування

Мінімальне втручання (принцип «5 × П»)

1. «заПитайте» про залежність від паління. Запишіть на видному місці, найкраще, на першій сторінці історії хвороби, чи палить пацієнт; вкажіть стаж паління (у кожному медичному закладі повиннa бути доступною анкета Фагерстрема, яку пацієнт із тютюновою залежністю заповнює перед прийомом до лікаря).

2. «Порадьте» відмовитись від паління, намагайтеся зміцнити мотивацію: власне здоров'я і здоров’я сім'ї, хороший приклад для тих, котрі палять у сімейному оточенні або на роботі, витрати на паління, естетичні погляди, самоконтроль.

3. «Пам'ятайте» про оцінку мотивації та готовності відмовитись від паління.

4. «Помагайте» пацієнту відмовитись від залежності:

1) визначте дату припинення паління (зобов’язує повне утримання від паління; метод поступового зниження кількості цигарок мало ефективний);

2) порадьте позбутися цигарок з помешкання, уникати осіб, котрі палять, та ситуацій, в яких хочеться палити;

3) попередьте, що перші кілька тижнів будуть важкими, але потрібно витримати;

4) рекомендуйте фізичні вправи і дієту з великою кількістю фруктів і рідини, які допомагають пройти цей період;

5) рекомендуйте фармакологічну терапію →рис. 3.26-1;

6) надайте матеріали, що допоможуть кинути палити.

5. «Плануйте» термін контрольних відвідувань або телефонний контакт, щоб перевірити реалізацію плану припинення паління (перше відвідування – впродовж 1 тижня від визначеної дати припинення паління, друге – впродовж наступного місяця, a далі ‑ залежно від потреб. Впродовж цих візитів:

1) привітайте з успіхом, якщо спроба була успішною, і підкресліть необхідність повного утримання від паління;

2) якщо спроба була невдала, заспокойте пацієнта, що повернення до паління часто трапляється, а навіть коротка перерва є хорошим досвідом; обговоріть причини невдачі; призначте ліки або збільшіть дозу замісної нікотинової терапії (ЗНТ).

Фармакологічне лікування

1. Замісна нікотинова терапія (ЗНТ): препарати і дозування →табл. 3.26-3. Призначайте з обережністю особам, які перенесли інфаркт міокарду або інсульт впродовж останніх 2 тиж., з важкими аритміями, тяжкою або нестабільною коронарною хворобою. Побічні ефекти: гикавка, сухість у роті, диспепсія, нудота, печія, біль щелепи (симптоми, зазвичай, незначні і скороминущі, їм може запобігти зміна техніки жування), подразнення ротової порожнини і горла, відчуття печіння у poті, біль у горлі, головний біль і запаморочення, кашель, тахікардія, порушення сну, риніт при використанні інгалятора, місцеві шкірні реакції при використанні пластирів (y ≈50%; як правило, вони незначні, минають самостійно). Допускається одночасне призначення деяких препаратів ЗНТ (регулярно пластир + інгалятор; регулярно пластир + гумка, довільно), а також ЗНТ і бупропіон.

2. Бупропіон: діє на ЦНС та взаємодіє з багатьма препаратами, тому слід уважно ставитися до протипоказів, а також попередити пацієнта про можливість побічних ефектів. Дозування →табл. 3.26-4. Протипокази: судомні напади, нервова анорексія, булімія, застосування інгібіторів МАО впродовж останніх 14 днів, залежність від інших психоактивних речовин (напр., від алкоголю, бензодіазепінів, барбітуратів), органічне пошкодження ЦНС; під час лікування бупропіоном допускається тільки помірне споживання алкоголю. Найсерйозніші побічні ефекти: судоми; безсоння; збудження; сухість в роті; зміни поведінки, ворожість, неспокій, депресія, суїцидальні думки та спроби суїциду (у разі появи таких симптомів або змін поведінки, що не характерні для синдрому нікотинової абстиненції, відповідно до настанови FDA, порекомендуйте негайно звернутись до лікаря). Останні дослідження не підтверджують підвищеного ризику виникнення цих симптомів.

3. Вареніклін: синтетичний частковий агоніст нікотинових рецепторів з доведеною ефективністю. Дозування →табл. 3.26-4. Протипокази: вагітність, термінальна стадія ниркової недостатності. Слід дотримуватися обережності у осіб з психічними розладами. Інформації щодо безпеки та ефективності у осіб <18 років немає. Найчастіші побічні ефекти: нудота помірної інтенсивності, що зменшується в процесі лікування; незвичайні сновидіння, безсоння і головний біль, а також підвищений апетит, запаморочення і сонливість (погіршує здатність до керування автотранспортом), порушення смаку, шлунково-кишкові розлади, сухість у ротовій порожнині, втома; схожі з бупропіоном рекомендації від FDA →див. вище, а також застереження про підвищення ризику серцево-судинних інцидентів. У недавньому, дуже великому ретроспективному дослідженні у пацієнтів, які лікувались варенікліном або бупропіоном, у порівнянні з пацієнтами, які отримували замісну нікотинову терапію, виявлено нижчий ризик серцево-судинних захворювань, цереброваскулярних інцидентів. а також психічних розладів.

4. Цитизин: природний алкалоїд, частковий агоніст нікотинових рецепторів, з доведеною ефективністю у здорових осіб. Дозування →табл. 3.26-4. Протипокази: підвищена чутливість до цитизину, артеріальна гіпертензія, феохромоцитома, нестабільна стенокардія, недавній інфаркт міокарду, клінічно вагомі порушення ритму серця, недавній інсульт, вагітність та грудне вигодовування. Обережно призначайте пацієнтам з важким атеросклерозом або виразковою хворобою в стадії загострення. Побічні ефекти: нудота, блювання, діарея, розширення зіниць, тахікардія, підвищення артеріального тиску, слабкість і погане самопочуття.