Діарея (пронос)

Стан, при якому пацієнт виділяє кал надто рідкої консистенції (рідкий або напіврідкий; тип 6–7 за Брістольською шкалою оцінювання випорожнень →рис. 1.17-1) зі збільшеною частотою (≥3/добу).

Рисунок 1. Брістольська шкала формування стільця

Етіологія та патогенез

1. Механізми:

1) порушення всмоктування у тонкій або товстій кишці, яке спричинене:

а) зменшенням поверхні всмоктування або пошкодженням транспортного механізму в епітелії;

б) наявністю у просвіті кишківника невсмоктувальних осмотичноактивних речовин (осмотична діарея) — викликає перехід рідини до просвіту ШКТ за осмотичним градієнтом;

в) прискореним пасажем (прискореною моторикою);

2) збільшення виділення електролітів та води у тонкій або у товстій кишці (секреторна діарея), спричинене активацією транспортних механізмів в епітелії або волокон кишкової нервової системи:

а) ентеротоксинами бактерій;

б) медіаторами запалення (аденозин, гістамін, серотонін, перекис водню, фактор активації тромбоцитів [ФАТ], лейкотрієни, простагландини, цитокіни) — запальна діарея зазвичай супроводжується також порушенням всмоктування внаслідок пошкодження епітелію та зменшення поверхні всмоктування;

в) ентерогормонами.

2. Класифікація та причини:

1) гостра діарея (≤14 днів):

а) інфекції ШКТ або вживання бактеріальних токсинів (>90 % випадків гострої діареї);

б) небажані ефекти ЛЗ (найчастіша причина неінфекційної діареї) — антибіотики широкого спектру дії, антиаритмічні препарати (β-блокатори, дилтіазем), гіпотензивні ЛЗ (напр., інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, діуретики), НПЗП, теофілін, антидепресанти (селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну), цитостатики (найчастіше — фторурацил, іринотекан, мітоміцин), блокатори Н2-гістамінових рецепторів, антацидні препарати (гідроксид магнію), метформін, гормони щитоподібної залози, зловживання проносними засобами (припинення їх застосування зазвичай призводить до припинення діареї протягом 24–48 год);

в) токсини — отруєння грибами (напр., α-аманітином, що міститься у блідій поганці), інсектициди (фосфорорганічні сполуки), етиловий спирт, оксид арсену;

г) харчова гіперчутливість;

д) ішемічний коліт, гострий дивертикуліт ободової кишки;

2) хронічна діарея (≥30 днів; діарея тривалістю 14–29 днів визначається як персистивна) — зрідка спричиняється інфекцією ШКТ (за винятком хворих з імунодефіцитом); причиною в >90 % випадків є запальні захворювання кишки, рак ободової кишки або синдром подразненої кишки:

а) секреторна діарея — ЛЗ (найчастіша причина; проносні засоби з групи препаратів, що підвищують моторику [бісакодил, антраноїди, алое], та інші [як при гострій діареї]), токсини (хронічне зловживання алкоголем, оксид арсену), жовчні кислоти (при порушенні їх всмоктування у клубовій кишці, напр., синдром надмірного бактеріального росту в тонкій кишці, запалення або резекція дистального відділу клубової кишки), коротколанцюгові жирні кислоти (утворюються в товстій кишці як продукт ферментації невсмоктаних дисахаридів [при непереносимості] і харчових волокон), гормонально активні новоутворення (нейроендокринна пухлина [NEN], що секретує серотонін з метастазами в печінку [карциноїдний синдром], ВІПома, гастринома, ворсинчаста аденома товстої кишки, медулярний рак щитоподібної залози, мастоцитоз);

б) осмотична діарея — ЛЗ (проносні засоби з групи осмотичних речовин [сульфат магнію, поліетиленгліколь і макрогол, лактулоза], антацидні препарати [гідроксид магнію], орлістат, тривале застосування колхіцину, холестираміну, неоміцину, бігуанідів, метилдопи), деякі дієтичні продукти харчування та солодощі, що містять сорбіт, маніт або ксиліт, недостатність лактази (непереносимість лактози) та інших дисахаридаз (первинна [вроджена, напр., гіполактазія дорослого типу] або вторинна [напр., внаслідок інфекції і запальних процесів у кишківнику]), синдром короткої кишки, кишкові нориці;

в) стеаторея — порушення травлення (екскреторна недостатність підшлункової залози [хронічний панкреатит, рак, муковісцидоз], синдром надмірного бактеріального росту в тонкій кишці, холестатичні захворювання печінки), порушення всмоктування (целіакія, лямбліоз, хвороба Уіппла, ішемія кишківника, абеталіпопротеїнемія, лімфангіолейоміоматоз кишківника та інші причини ентеропатій з втратою білка);

г) запальна діарея — запальні захворювання кишки (виразковий коліт, хвороба Крона), мікроскопічний, ішемічний та радіаційний коліт (напр., після променевої терапії органів черевної порожнини), харчова непереносимість, первинні та вторинні імунодефіцити, новоутворення кишківника (напр., рак ободової кишки), ЛЗ (цитостатики, циклоспорин, НПЗП, статини, блокатори Н2-гістамінових рецепторів, тиклопідин, ІПП, препарати золота), кишкові найпростіші (Giardia intestinalis, Entamoeba duodenalis, Cryptosporidium parvum, Cystoisospora, Cyclospora) та інвазія кишкових гельмінтів;

д) прискорений пасаж (прискорена моторика — синдром подразненої кишки, гіпертиреоз, прокінетичні ЛЗ [метоклопрамід, цизаприд]).

Діагностика

У кожному випадку необхідно оцінити ступінь зневоднення. Якщо не виявлено характерних симптомів та немає анамнестичних даних, що вказують на неінфекційну причину (напр., ЛЗ) → припустіть, що гостра діарея викликана шлунково-кишковою інфекцією або харчовим отруєнням. Якщо симптоми зберігаються або посилюються, незважаючи на адекватне лікування, і діарея продовжується (>10–14 днів) або епізоди діареї часто повторюються → розгляньте причини хронічної діареї та проведіть відповідну діагностику (рис. 1.17-2). Тактика при гострій інфекційній діареї →розд. 4.28.1.

Рисунок 2. Алгоритм діагностики хронічної діареї (на основі рекомендацій БТГ 2018, модифіковані)

При хронічній діареї оцініть вигляд випорожнень та характер діареї, що допоможе попередньо звузити список можливих причин. Пацієнт залишається натщесерце, щоб визначити характер діареї; остаточним підтвердженням є визначення концентрації натрію (Naкал), осмотичного «провалу» (осмотичний «провал» [мОсм/л] = осмоляльність калу, визначена осмометром — 2 × [Naкал + Ккал] або 280 – 2 × [Naкал + Ккал]) та вмісту відновлювальних субстанцій у випорожненнях (норма <0,25 %).

Варто виключити псевдодіарею — часте виділення малих кількостей рідкого, коричневого калу, типово з нетриманням калу, пов’язане з переповненням і розтягненням ободової кишки, що спричинене обтурацією прямої кишки каловими масами в перебігу тяжкого закрепу або звуженням сигмоподібної кишки (рідше — прямої кишки) з приводу органічних змін, зокрема новоутворень.

1. Секреторна діарея: випорожнення у дуже великій кількості (навіть до декількох літрів на добу), водянисті, містять натрій у концентрації >70 ммоль/л і характеризуються низьким показником осмотичного «провалу» (<50 мОсм/л). Як правило, не супроводжуються болем у животі. Якщо хворий залишиться натщесерце, це не зменшить кількості та об’єму випорожнень (діарея змушує хворого прокидатися вночі). Виняток становлять стани після резекції кишківника та кишкові нориці (анатомічний або функціональний синдром короткої кишки), при яких діарея посилюється під час перорального або ентерального харчування.

2. Осмотична діарея: випорожнення характеризуються високим показником осмотичного «провалу» (>125 мОсм/л) і концентрацією натрію <70 ммоль/л. Пінисті та бризкальні випорожнення з pH <5,5, що містить >0,5 % відновлювальних субстанцій, є симптомом порушення травлення дисахаридів. Осмотична діарея припиняється натщесерце і після відмови від вживання осмотично активної речовини.

3. Стеаторея: жирні, блискучі, мажучі випорожнення, важко змиваються водою з унітазу, з гнильним запахом.

4. Запальна діарея: може проявлятися наявністю крові у калі, великою кількістю лейкоцитів і/або збілшенням концентрації кальпротектину або лактоферину в калі. Може супроводжуватися системними симптомами запальної реакції (гарячка, підвищення концентрації білків гострої фази [напр., СРБ], підвищення ШОЕ) або периферичною еозинофілією (напр., при алергійній діареї) та гіпоальбумінемією.

5. Зневоднення: основне ускладнення гострої та хронічної діареї. Від його ступеня залежить спосіб та інтенсивність лікування розчинами (п/о чи в/в, амбулаторно чи стаціонарно, об’єм розчинів, який необхідно ввести). Найточнішим є порівняння нинішньої маси тіла хворого з останнім (нещодавнім) зважуванням перед захворюванням — ступінь зневоднення виражається у відсотках зниження маси тіла, що визначає кількість рідини, яку необхідно ввести у фазі регідратації. Ступінь зневоднення також можна оцінити на основі клінічних симптомів. Ступені зневоднення:

1) без ознак зневоднення (втрата <3 % маси тіла) — не має суб’єктивних і об’єктивних проявів зневоднення;

2) легкий (втрата 3–5 % маси тіла) — посилена спрага (не виникає в осіб похилого віку з порушенням відчуття спраги), незначно виражена сухість слизових оболонок ротової порожнини;

3) помірне, середнього ступеня (втрата >5 і <10 % маси тіла) — значно посилена спрага, суха слизова оболонка ротової порожнини, сині кола навколо очей, олігурія, ортостатична гіпотензія, пролонгований час капілярного наповнення (>2 с; найбільш чутливий симптом; треба стиснyти нігтьове ложе з метою його анемізації, а потім звільнити натиск, після чого рожевий колір повинен з’явитися протягом <2 с, шкірна складка повільно розгладжується (обстеження шкіри черевної стінки));

4) тяжке (≥10 % маси тіла) — ознаки зневоднення середнього ступеня і додатково симптоми гіповолемічного шоку.

6. Порушення електролітного обміну та метаболічний ацидоз: відповідні дослідження виконуються в разі хронічної діареї та коли розглядається питання про внутрішньовенну регідратацію.

Симптоматичне лікування

1. Показання до госпіталізації (необхідність в/в регідратації):

1) тяжкий ступінь зневоднення (втрата ≥10 % маси тіла або симптоми гіповолемічного шоку);

2) симптоми зневоднення у хворого похилого віку — хворі часто не відчувають спраги і вживають занадто малу кількість рідини;

3) тяжкий загальний стан хворого;

4) стани, які не дозволяють застосовувати пероральну регідратацію — стійке блювання, паралітична кишкова непрохідність;

5) безуспішність пероральної регідратації (посилення симптомів зневоднення, незважаючи на приймання адекватної кількості пероральних регідратаційних розчинів або труднощі з прийманням необхідної кількості рідини).

2. Регідратація — основний метод симптоматичного лікування діареї. У більшості хворих із зневодненням легкого або помірного ступеня (втрата <10 % маси тіла) регідратацію треба проводити п/о в амбулаторних умовах. Зазвичай, достатнім є приймання рідини (вода, розведені фруктові соки [напр., яблучний сік з водою в пропорції 1:1], ізотонічні напої, супи) та кухонної солі (напр., солоні крекери). Не рекомендується вживати м’ясні та овочеві бульйони. Для регідратації дітей та старших осіб при тяжкій діареї рекомендується гіпоосмолярний (осмолярність 245 мОсм/л) глюкозо-електролітний розчин для пероральної регідратації (РПР), в якому концентрація натрію становить 75 ммоль/л, калію — 20 ммоль/л, хлоридів — 65 ммоль/л, цитрату — 10 ммоль/л і глюкози — 75 ммоль/л. Хворі краще переносять холодний РПР (охолоджений у холодильнику) при частому застосуванні у невеликих порціях. Рідинна терапія включає 2 фази:

1) відновлення дефіциту (регідратація) — у перші 3–4 год призначається (часто, невеликими порціями) виключно РПР в об’ємі, що дорівнює оціненій втраті маси тіла (хворий повинен пити вдосталь, щоб втамувати спрагу):

а) якщо ознак зневоднення немає — до ≈20 мл/кг маси тіла;

б) легке зневоднення — ≈50 мл/кг маси тіла;

в) зневоднення середнього ступеня — 50–100 мл/кг маси тіла;

г) розрахований об’єм потрібно збільшити залежно від потенційних поточних втрат рідини: додатково 5–10 мл/кг маси тіла після кожного рідкого випорожнення і 2–5 мл/кг після епізоду блювання.

Кожен градус Цельсія вище нормальної температури тіла збільшує потребу в рідині на 15%.

Тяжке зневоднення (втрата ≥10 % маси тіла) або симптоми шоку чи непрохідність ШКТ → негайна госпіталізація та в/в інфузія кристалоїдів (розчин Рінгера, 0,9 % NaCl) 20–40 мл/кг/год. Після стабілізації стану хворого (нормалізація пульсу і артеріального тиску, покращення стану свідомості, відсутні симптоми непрохідності) відновлюйте оцінений дефіцит рідини — залежно від ступеня покращення — далі в/в або п/о у формі РПР (→вище).

2) підтримувальне лікування — треба продовжувати приймання РПР з метою відновлення поточних втрат води та електролітів з калом та блюванням (→вище) і розпочати харчування (реаліментація). Додатково хворий повинен пити РПР або нейтральні розчини (без обмежень до моменту втамування спраги) в об’ємі, рівному добовій потребі у рідині (після відрахування об’єму спожитої їжі). РПР приймають до моменту припинення діареї.

3. Лікування інших порушень — якщо необхідно (зазвичай у хворих із тяжким зневодненням), треба лікувати метаболічний ацидоз, гіпернатріємію, гіпонатріємію, гіпокаліємію, гіпокальціємію, гіпомагніємію. Найбільш поширеним є ізотонічне зневоднення. При хронічній діареї також лікуйте гіпотрофію, дефіцити вітамінів та мікроелементів.

4. Протидіарейні ЛЗ:

1) лоперамід п/о — похідне опіоїдів, сповільнює перистальтику кишківника, збільшує всмоктування води, зменшує кількість випорожнень. Розглядається як додатковий ЛЗ у хворих із водянистою діареєю, що перебігає без гарячки або з незначною гарячкою. Добре переноситься підлітками та дорослими, низький ризик виникнення побічних явищ. Лікування розпочинають з 4 мг одноразово п/о, а потім по 2 мг після кожного рідкого випорожнення (макс. — 16 мг/добу). Протипоказаний при кров’янистій діареї або високій гарячці.

2) діосмектит п/о 3 г 2–3 × на день, ефективність погано задокументована;

3) октреотид — застосовується для симптоматичного лікування діареї, пов’язаної з хіміотерапією, синдромом Золінгера-Елісона, NEN, ілеостомією, норицею, кишковою непрохідністю, при хронічній діареї у хворих на СНІД. Зменшує вісцеральний кровотік, гальмує секрецію і нормалізує перистальтику кишківника. Призначається у тривалій п/ш інфузії, зазвичай — 300–600 мкг/добу (можна змішувати в шприці з морфіном, галоперидолом, мідазоламом і гіосцином).