Гостра інфекційна діарея

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Визначення, критерії та класифікація діареї →розд. 1.17.

1. Етіологічні чинники (найбільш поширені): віруси (норовіруси та інші каліцивіруси; ротавіруси, астровіруси, аденовіруси), бактерії (Salmonella і Campylobacter; Escherichia coli, C. difficile, Yersinia, рідко — Shigella); рідко — паразити (Giardia duodenalis, Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolytica, Dientamoeba fragilis, Microsporidium).

Коліт спричиняють: Shigella spp., Campylobacter spp., Yersinia spp., ентероінвазивні E. coli, C. difficile, Vibrio parahaemolyticus, рідше Salmonella spp. та Klebsiella oxytoca, ЦМВ, HCV, аденовіруси, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, мікроспоридії та ін., а ентерит — Salmonella spp., E. coli, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Vibrio cholerae, ротавіруси, норовіруси, астровіруси, Giardia duodenalis, Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolytica, Dientamoeba fragilis, мікроспоридії та ін. Запальні зміни в кишківнику також спричиняє SARS-CoV-2 →розд. 18.1.14.1.

Рецидивуюча бактеріємія, викликана паличками Salmonella, вимагає дослідження на ВІЛ-інфекцію (належить до СНІД-індикаторних захворювань).

2. Шлях передачі: харчовий (фекально-оральний; забруднені руки, їжа або вода), джерелом інфекції, як правило, є хворий або носій.

3. Чинники ризику: контакт із хворим або носієм; недостатня гігієна рук; вживання харчових продуктів і води з ненадійного джерела (забруднення), сирих яєць, майонезу, сирого або недопеченого м’яса (Salmonella), птиці або молока та молокопродуктів (Campylobacter, Salmonella), морепродуктів (норовіруси); антибіотикотерапія (C. difficile); перебування в ендемічних районах (холера) і країнах, що розвиваються (діарея мандрівників); ахлоргідрія; імунодефіцити. На ризик виникнення та перебіг кишкової інфекції можуть вплинути: ліки, що приймаються (лістеріоз частіше зустрічається у людей, які приймають ГК), вагітність (ризик лістеріозу в 20 разів вищий), генетичні фактори (тяжчий перебіг холери у людей з групою крові О), супутні захворювання (ахлоргідрія, дефіцит вітаміну А — сприяють захворюванню на холеру; зловживання алкоголем, хронічні захворювання печінки і нирок, цукровий діабет — сприяють захворюванню на лістеріоз; спадковий гемохроматоз та інші стани перевантаження залізом, таласемія, апластична анемія, гіпотрофія, злоякісні новоутворення, неспецифічні запальні захворювання кишківника — сприяють захворюванню на єрсиніоз) і вік (лістеріоз у новонароджених та осіб у віці ≥65 років; черевний тиф і паратиф: більш легкий перебіг у віці <5 років).

4. Інкубаційний період і період заразливості: інкубаційний період — кілька годин або днів; пацієнт виділяє патогенні мікроорганізми з калом впродовж періоду тривалістю від кількох днів до кількох місяців (напр., носії паличок Salmonella).

Клінічна картина та ПРИРОДНИЙ перебігвгору

1. Патогенетичні типи інфекційної діареї: I — ентеротоксичний, II — запальний, III — інвазивний.

2. Клінічні синдроми (класифікація відповідно до IDSA 2017; інколи клінічні форми накладаються одна на одну):

1) гостра водяниста діарея або гостра кров’яниста діарея — <7 днів. Гостре блювання і/або гостру діарею описують як гострий гастроентерит. Спочатку переважає блювання, після чого додатково з’являється діарея (як правило, водяниста, рідше — запальна); можливе сильне зневоднення (напр., при холері). При кров’янистій діареї (напр., при бактеріальній чи амебній дизентерії) переважає діарея з наявністю свіжої крові у калі та спастичний біль у животі.

2) пролонгована діарея, що триває 7–13 днів;

3) персистуюча діарея — 14–29 днів;

4) хронічна діарея — ≥30 днів.

Кров’яниста або слизова діарея з частими і болючими випорожненнями незначного об’єму і гарячкою зазвичай вказує на коліт, а профузна водяниста діарея, що супроводжується спастичним болем в животі, здуттям живота, рідко з гарячкою і наявністю прихованої крові в калі — на ентерити.

3. Інші суб’єктивні і об’єктивні симптоми: біль у животі, нудота і блювання, лихоманка, ознаки зневоднення (найважливіше і найчастіше ускладнення гострої діареї →розд. 1.17), болючість при пальпації черевної порожнини, порушення свідомості (результат інфекції [напр., Salmonella] або зневоднення).

4. Природний перебіг: незалежно від етіології, діарея може мати перебіг:

1) легкий — не впливає на щоденну активність хворого;

2) помірний — впливає на щоденну активність хворого, але не порушує її повністю, або супроводжується тривожними супутніми симптомами, напр., гарячкою;

3) тяжкий — повністю унеможливлює нормальне функціонування, виконання запланованих дій, або є кров’янистою. У більшості хворих гостра інфекційна діарея має легкий перебіг і спонтанно минає через декілька днів. При зараженні паличками Salmonella хронічне (>1 року) носійство у 1–6 % реконвалесцентів (частіше, якщо застосовувались антибіотики).

ДІАГНОСТИКАвгору

Діагностично-терапевтична тактика при інфекційній діареї →рис. 4.27-1. У більшості випадків, особливо при амбулаторному лікуванні, діагностичні дослідження непотрібні.

B27.027_1097.

У разі діареї, пов’язаної із вживанням зараженої їжі, час появи симптомів є корисним для діагностики:

1) <6 год; нудота, блювання, рідко діарея — токсини, що виробляються Staphylococcus aureus або Bacillus cereus (після прийому їжі, напр., рису або макаронів, які містять термостабільний токсин, що виробляється паличками, які розмножуються в ньому; токсин, нечутливий до низького pH, дії протеолітичних ферментів і високої температури);

2) 8–16 год; спастичний біль у животі, діарея, рідко блювання — Clostridium perfringens, Bacillus cereus (симптоми, викликані термолабільним токсином, що виробляється бактеріями в кишківнику після вживання зараженого ними м’яса, овочів, злакових пластівців);

3) >16 год; діарея — Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, Shigella spp., Salmonella spp., ентеротоксичні штами E. coli.

У кожному випадку оцінюють ступінь зневоднення пацієнта →розд. 1.17.

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: біохімічні дослідження і загальний аналіз крові (проведіть хворим у тяжкому стані і/або зі значною дегідратацією, які отримують внутрішньовенні інфузії) — гіпер- або гіпонатріємія (найчастіше спостерігається ізотонічна дегідратація), гіпокаліємія, гіпокальціємія, гіпомагніємія, метаболічний ацидоз, підвищення концентрації сечовини і креатиніну (преренальна ниркова недостатність, гемолітико-уремічний синдром при інфікуванні E. coli O157:H7); лейкоцитоз або лейкопенія (напр., при черевному тифі).

2. Мікробіологічні дослідження

При гострій водянистій діареї без гарячки не рекомендується рутинного виконання досліджень з метою встановлення етіологічного фактору, дослідження калу з метою підрахунку кількості лейкоцитів, чи визначення в ньому кальпротектину або лактоферину. Показання до мікробіологічного дослідження калу: гарячка, кров’яниста діарея, діарея з домішками слизу, кишкова колька, симптоми сепсису, підозра на інфекцію, викликану C. difficile, помірна або тяжка діарея тривалістю >7 днів, діарея мандрівників, яка потребує госпіталізації та/або тривалістю >2 тиж., позакишкові симптоми (напр., артрит); імунодефіцит, епідеміологічні міркування: серотипування E. coli, що продукують Шига-токсин, STEC; дослідження при спалахах захворювань і у випадку високого ризику трансмісії; дослідження на носійство у носіїв або у реконвалесцентів після таких хвороб, як холера, черевний тиф, паратифи, сальмонельоз і дизентерія, що викликана Shigella.

Дослідження калу: посів калу в напрямку Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, STEC і Vibrio spp. (якщо масивна водяниста діарея, подорож в ендемічний район); серологічні дослідження при вірусних інфекціях (ротавіруси, норовіруси); дослідження на наявність GDH-токсинів A і B C. difficile; мікроскопічне дослідження свіжого калу на наявність цист і трофозоїтів амеб, цист Cryptosporidium spp.; молекулярне дослідження на наявність токсигенних C. difficile (NAAT). Існує можливість використання наборів для виявлення методом ПЛР у калі від кількох до кількох десятків збудників. Не рекомендується дослідження бактерій на стійкість до антибіотиків (крім епідемій).

Аналізи крові: рекомендовано пацієнтам із симптомами бактеріємії, підозрою на черевний тиф (подорож в ендемічний район або контакт з інфікованою людиною), загальними симптомами інфекції, імунодефіцитами та гемолітичною анемією, підозрою на гемолітико-уремічний синдром. Серологічні дослідження в діагностиці ієрсиніозу, криптоспоридіозу, ЦМВ-інфекції, гемолітико-уремічного синдрому.

Диференційна діагностика

Інші причини гострої діареї →розд. 1.17.

ЛІКУВАННЯвгору

Більшість хворих можна лікувати в амбулаторних умовах. Показання до госпіталізації: необхідність в/в гідратації, тяжкий загальний стан, ускладнення інфекційної діареї, черевний тиф, паратифи (A, B, C), холера.

Симптоматичне лікування

1. Наводнення: основний метод симптоматичного лікування →розд. 1.17.

2. Харчування: після етапу швидкого (3–4 год), ефективного наводнення призначте хворому пероральне харчування. Відповідною є дієта на основі вареного крохмалю (рис, макарони, картопля) і каш, додатково збагачена крекером, бананами, йогуртом, супами, вареним м’ясом і овочами. Хворий повинен їсти ті продукти, які він хоче, однак слід уникати їжі, що тяжко перетравлюється, смажених страв та солодкого молока. Бажано їсти частіше малими порціями. Якщо кал нормалізувався, то слід повернутися до звичайного харчування.

3. Протидіарейні ЛЗ: лоперамід →розд. 1.17; можна застосувати в імунокомпетентних хворих у віці >18 років із водянистою діареєю без гарячки або з невисокою гарячкою (протипоказаний при кров’янистій діареї або високій гарячці).

4. Пробіотики і пребіотики: можна призначати при гострій діареї в імунокомпетентних дорослих (з метою зменшення вираженості та скорочення тривалості діареї).

5. Лікування інших порушень (метаболічний ацидоз, електролітні порушення) →розд. 19.1.

Етіотропна терапія

Показання обмежені, оскільки більшість інфекцій минає самостійно.

Етіотропна терапія рекомендується при гострій діареї паразитарної етіології.

1. Емпірична антибіотикотерапія: показана при діареї мандрівників →розд. 4.27.1.1, а також під час очікування на результати посіву калу у хворих із тяжкою запальною діареєю (гарячка, болючі позиви до дефекації, кров у калі — картина інфекції, що викликана Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia spp., Shigella), а також у пацієнтів з імунними порушеннями. У дорослих хворих призначте фторхінолон (ципрофлоксацин 500 мг 2 × на день, левофлоксацин 500 мг 1 × на день, офлоксацин 400 мг 1 × на день або 200 мг 2 × на день) впродовж 3–5 днів, або азитроміцин п/о (1 г одноразово або 500 мг/добу впродовж 3 днів; лікарський засіб першої лінії при кров’янистій діареї з гарячкою). При сепсисі або при підозрі на тифоїдну гарячку, після забору крові, калу та сечі на мікробіологічні дослідження, призначте антибіотик широкого спектру дії, а надалі — цільовий антибіотик. Не призначайте антибіотики при інфікуванні штамом E. coli STEC O157 та іншими штамами, які виділяють токсин Shiga 2.

2. Цільова антибіотикотерапія:

1) Salmonella (окрім S. Typhi) → не рекомендується при безсимптомних і легких інфекціях (підвищений ризик розвитку носійства); слід застосовувати при тяжкому перебігу, сепсисі, або якщо існують фактори ризику позакишкової інфекції (→Ускладнення); інфікування, отримане поза регіоном Азії → п/о ципрофлоксацин або левофлоксацин п/о 500 мг 1 × на добу протягом 7–10 днів (≥14 днів, коли у пацієнта імуносупресія); інфікування, отримане в Азії → азитроміцин 500 мг п/о 1 × на день, або цефтріаксон 2 г в/в 1 × на день протягом 7 днів (14 днів у хворих з імуносупресією);

2) S. Typhi →розд. 18.2.4;

3) С. jejuni → азитроміцин (500 мг 1 × на день впродовж 3 днів) або еритроміцин 500 мг п/о 4 × на день протягом 5 днів, або ципрофлоксацин п/о 500 мг 2 × на день протягом 5 днів;

4) Shigella → ципрофлоксацин 750 мг п/о або левофлоксацин 500 мг п/о 1 × на день протягом 3 днів; у тяжких випадках ципрофлоксацин або левофлоксацин в/в, або цефтріаксон в/в 1–2 г 1 × на день протягом 5 днів; як альтернатива азитроміцин п/о 500 мг 1 × на день протягом 3 днів або котримоксазол п/о 960 мг 2 × на день протягом 5 днів (тільки у випадку доведеної чутливості бактерій);

5) E. coli: ентеротоксигенні (ETEC), ентеропатогенні (EPEC), ентероінвазивні (EIEC) штами — зазвичай це самообмежувальні інфекції →розд. 4.27.1.1; ентерогеморагічні штами (EHEC) → уникайте ЛЗ, що гальмують перистальтику, і антибіотиків, оскільки їх ефективність остаточно не з’ясована, в той час, як існує ризик розвитку гемолітико-уремічного синдрому;

6) Aeromonas або Plesiomonas → ципрофлоксацин 750 мг п/о 1 × на день, або левофлоксацин 750 мг п/о 1 × на день протягом 3 днів, або котримоксазол 960 мг п/о 2 × на день протягом 3 днів;

7) Yersinia — антибіотики зазвичай непотрібні; при тяжкому перебігу інфекції, спадковому гемохроматозі або в станах перевантаження залізом, а також у хворих з імуносупресією → ципрофлоксацин 500 мг п/о 2 × на день, або котримоксазол 8 мг/кг/добу п/о розділених на 2 прийоми, або доксициклін 100 мг п/о 2 × на день; у випадках з бактеріємією → цефтріаксон 2 г в/в або ципрофлоксацин 400 мг в/в 2 × на день; при сепсисі → цефтріаксон 2 г в/в 1 × на день разом з гентаміцином або тобраміцином в/в у дозі 5 мг/кг/добу 1 × на день; тривалість лікування у випадках, обмежених шлунково-кишковим трактом, зазвичай 5 днів, при бактеріємії або сепсисі — 2–3 тиж.;

8) Vibrio cholerae O1 або O139 → азитроміцин 500 мг 1 × на день п/о протягом 3 днів, або доксициклін 300 мг п/о одноразово, або тетрациклін 500 мг п/о 4 × на день протягом 3 днів; або еритроміцин 250 мг п/о 3 × на день протягом 3 днів, або ципрофлоксацин 1 г п/о одноразово;

9) Giardia duodenalis →розд. 18.4.1.4;

10) Cryptosporidium — імунокомпетентні особи, не інфіковані ВІЛ → нітазоксанід 500 мг п/о 2 × на день протягом 3 днів; ВІЛ-інфіковані особи → нітазоксанід 500–1000 мг п/о 2 × на день протягом 14 днів + лікування ВІЛ-інфекції;

11) Cystoisospora, Cyclospora → котримоксазол п/о 960 мг 2 × на день протягом 7–10 днів;

12) Microsporidium — не рекомендується; ВІЛ-інфіковані особи → альбендазол 400 мг п/о 2 × на день протягом 2–4 тиж. (не ефективний при інфікуванні E. bieneusi та Vittaforma corneae); при інфікуванні Trachipleistophora або Anncaliia додатково призначте ітраконазол 400 мг п/о 1 × на день; зміцнення імунітету.

УСКЛАДНЕННЯвгору

Залежать від етіології:

1) зневоднення значного ступеня — холера, ETEC, ротавіруси, Salmonella spp.;

2) геморагічний коліт (EHEC, Shigella spp., Vibrio parahaemolyticus, Campylobacter spp., Salmonella spp.);

3) токсична дилатація товстого кишківника, перфорація кишківника (EHEC і Shigella spp., рідко: C. difficile, Campylobacter spp., Salmonella spp., Yersinia spp.);

4) перфорація кишківника — Salmonella spp. (включаючи S. Typhi), Shigella spp., Campylobacter spp., Yersinia spp., Entamoeba histolytica spp.;

5) гемолітико-уремічний синдром (STEC серотип О157:H7 і Shigella dysenteriae 1 серотип, рідко — Campylobacter spp.) →розд. 15.31;

6) реактивний артрит (Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter spp., Yersinia spp.; рідко Giardia duodenalis та Cyclospora cayetanensi);

7) постінфекційний синдром подразненого кишківника (Campylobacter spp., Shigella spp., Salmonella spp., STEC, Giardia duodenalis);

8) вузлувата еритема — Yersinia spp., Campylobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp.;

9) гломерулонефрит — Shigella spp., Campylobacter spp., Yersinia spp.;

10) IgA-нефропатія — Campylobacter spp.;

11) гемолітична анемія — Campylobacter spp., Yersinia spp.;

12) віддалені вогнищеві інфекції, аортит, остит, артрит, холецистит, абсцеси внутрішніх органів або сепсис (Salmonella [серотип Typhi і Paratyphi], Yersinia spp., рідко Campylobacter spp. або Shigella spp.); чинники ризику — вік <6 міс. або >50 років, імплантований протез жовчних шляхів, вада серця, тяжка форма атеросклерозу, онкологічне захворювання, уремія, імунодефіцити, цукровий діабет, стан перевантаження залізом (ризик тяжких інфекцій паличками Yersinia spp.);

13) менінгіт — Listeria spp., Salmonella spp. (високий ризик у немовлят ≤3-місячного віку);

14) гіпотрофія та кахексія (різні патогени);

15) синдром Гійєна-Барре (Campylobacter jejuni).

ПРОГНОЗвгору

У більшості випадків — сприятливий. Тяжкий перебіг і смерть можливі в осіб похилого віку. Особи, які працюють із продуктами харчування та у сфері громадського харчування, або на інших посадах, де законодавчо вимагається дослідження на носійство (→Профілактика), у яких підтвердилась інфекція Salmonella, Shigella або холера, повернення до професійної діяльності можливе після виключення носійства (негативний результат посівів 3-х проб калу, зібраних протягом 3-х днів поспіль).

Профілактикавгору

Основну роль відіграють:

1) гігієна рук — ретельне миття водою з милом після дефекації і зміни пелюшок, після контакту з санітарним обладнанням, тваринами, перед споживанням та приготуванням їжі, після обробки сирого м’яса та яєць;

2) контроль і дотримання санітарних рекомендацій з виробництва та постачання продуктів харчування і води; правильна термічна обробка і зберігання їжі;

3) обов’язкове повідомлення територіальної санітарно-епідеміологічної станції про усі випадки холери, бактеріальної (Shigella) та амебної дизентерії, черевного тифу і паратифів A-C, а також заражень паличками паратифу, ієрсиніозу (Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis), кампілобактеріозу (C. jejuni), геморагічного ентероколіту, що викликаний E. coli (EHEC, EIEC), зоонозних сальмонельозів, криптоспоридіозу (Cryptosporidium spp.) і лямбліозу (G. duodenalis), вірусної діареї (ротавіруси, ентеровіруси, каліцівіруси) та діарей із ймовірно інфекційною етіологією;

4) епідеміологічний нагляд і виявлення джерел зараження (епідеміологічні розслідування);

5) дослідження носійства у носіїв та осіб, які хворіли на холеру, черевний тиф або паратиф, сальмонельоз або бактеріальну дизентерію;

6) дослідження носійства (Salmonella і Shigella) — в осіб, які починають виконувати, або вже виконують роботу, під час якої існує можливість інфікувати інші особи, а також учнів і студентів закладів, у яких навчають виконувати таку роботу, безпосередньо перед початком практичного навчання з фаху; дослідження (3 посіви калу, зібрані впродовж 3-х днів поспіль) безкоштовно виконують санітарно-епідеміологічні станції;

7) вакцинація проти: ротавірусної інфекції (рекомендовано для дітей), холери (дорослі, які подорожують в ендемічні регіони), черевного тифу (особи із ризиком інфікування).

Результати клінічних випробувань не підтверджують значних переваг використання пробіотиків у профілактиці діареї мандрівників та антибіотик-асоційованої діареї.