Гостра інфекційна діарея

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Визначення, критерії та класифікація діареї →розд. 1.15.

1. Етіологічні чинники: віруси (норовіруси та інші каліцивіруси; ротавіруси, астровіруси, аденовіруси), бактерії (найчастіше — Salmonella і Campylobacter; Escherichia coli, C. difficile, Yersinia, рідко — Shigella); рідко — паразити (Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum, Microsporidium).

2. Шлях передачі: харчовий (забруднені руки, їжа або вода), джерелом інфекції, як правило, є хворий або носій.

3. Чинники ризику: контакт із хворим або носієм; недостатня гігієна рук; вживання харчових продуктів і води з ненадійного джерела (забруднення), сирих яєць, майонезу, сирого або недопеченого м’яса (Salmonella), птиці або молока та молокопродуктів (Campylobacter, Salmonella), морепродуктів (норовіруси); антибіотикотерапія (C. difficile); перебування в ендемічних районах (холера) і країнах, що розвиваються (діарея мандрівників); ахлоргідрія або пошкодження слизової оболонки шлунка (напр. внаслідок застосування ЛЗ); імунодефіцити.

4. Інкубаційний період і період заразливості: інкубаційний період — кілька годин або днів; пацієнт виділяє патогенні мікроорганізми з калом впродовж періоду тривалістю від кількох днів до кількох місяців (напр. носії паличок Salmonella).

Клінічна картина та ПРИРОДНИЙ перебіг

1. Патогенетичні типи інфекційної діареї: I — ентеротоксичний, II — запальний, III — інвазивний.

2. Клінічні синдроми (класифікація відповідно до IDSA 2017; інколи клінічні форми накладаються одна на одну):

1) гостра водяниста діарея або гостра кров'яниста діарея — <7 днів. Гостре блювання і/або гостру діарею описують як гострий гастроентерит. Спочатку переважає блювання, після чого додатково з'являється діарея (як правило, водяниста, рідше — запальна); можливе сильне зневоднення (напр. при холері). При кров’янистій діареї (напр., при бактеріальній чи амебній дизентерії) переважає діарея з наявністю свіжої крові у калі та спастичний біль у животі.

2) пролонгована діарея, що триває 7–13 днів;

3) персистуюча діарея — 14–29 днів;

4) хронічна діарея — ≥30 днів;

5) тифоїдний синдром (тифоїдна гарячка) — переважає висока гарячка (39–40 °С), біль голови і біль у животі, відносна брадикардія (пульс <100/хв при гарячці >39 °С); може спостерігатись діарея.

3. Інші суб’єктивні і об’єктивні симптоми: біль у животі, нудота і блювання, лихоманка, ознаки зневоднення (найважливіше і найчастіше ускладнення гострої діареї →розд. 1.15), болючість при пальпації черевної порожнини, порушення свідомості (результат інфекції [напр. Salmonella] або зневоднення).

4. Природний перебіг: незалежно від етіології, діарея може мати перебіг:

1) легкий — не впливає на щоденну активність хворого;

2) помірний — впливає на щоденну активність хворого, але не порушує її повністю, або супроводжується тривожними супутніми симптомами, напр. гарячкою;

3) тяжкий — повністю унеможливлює нормальне функціонування, виконання запланованих дій, або є кров’янистою. У більшості хворих гостра інфекційна діарея має легкий перебіг і спонтанно минає через декілька днів. При зараженні паличками Salmonella хронічне (>1 року) носійство у <1 % (частіше, якщо застосовувались антибіотики).

ДІАГНОСТИКА

Діагностично-терапевтична тактика при інфекційній діареї →рис. 4.28-1. У більшості випадків, особливо при амбулаторному лікуванні, діагностичні дослідження непотрібні. У кожному випадку слід оцінити ступінь зневоднення →розд. 1.15.

Рисунок 1. Алгоритм дій при гострій інфекційній діареї (не стосується діареї мандрівників; на основі рекомендацій ACG 2016; змодифіковане)

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: біохімічні дослідження крові (проведіть хворим у тяжкому стані і/або зі значною дегідратацією, які отримують внутрішньовенні інфузії) — гіпер- або гіпонатріємія (найчастіше спостерігається ізотонічна дегідратація), гіпокаліємія, гіпокальціємія, гіпомагніємія, метаболічний ацидоз, підвищення концентрації сечовини і креатиніну (преренальна ниркова недостатність, підозра на гемолітико-уремічний синдром). Дослідження морфології крові з мікроскопією мазка та підрахунком кількості тромбоцитів.

Не рекомендується дослідження мазка калу з метою підрахунку кількості лейкоцитів, чи визначення кальпротектину або лактоферину в калі.

2. Мікробіологічне дослідження калу: традиційні методи мікробіологічної діагностики (бактеріальна культура, мікроскопічне дослідження зі специфічним забарвленням або імунофлуоресценцією чи без неї, а також визначення антигенів у калі) у більшості випадків не дозволяють визначити етіологію гострої діареї та зазвичай є непотрібними. Можна застосовувати дослідження, що базуються на методиці ПЛР, які дозволяють протягом кількох годин визначити наявність патогенних збудників у калі (бактерії, віруси, в деяких наборах також паразити). Не рекомендується визначати резистентність бактерій до антибіотиків (за винятком епідемій). Не рекомендується проводити серологічні дослідження для визначення етіології інфекційної діареї. Показання до мікробіологічного дослідження калу: кров'яниста діарея, діарея з домішками слизу, кишкова колька, симптоми сепсису, гарячка, помірна або тяжка діарея тривалістю >7 днів, зі зневодненням значного ступеня, підозра на нозокоміальну діарею, діарея тривалістю >2 тиж., позакишкові симптоми (напр. артрит), підозра на інфікування Salmonella, Campylobacter, Shigella, Yersinia, C. difficile (діарея без домішок крові), епідеміологічні показання (напр., епідеміологічні розслідування; підозра на холеру, черевний тиф або паратифи A, B, C; дослідження на носійство у носіїв або у реконвалесцентів після таких хвороб, як холера, черевний тиф, паратифи, сальмонельоз і дизентерія, що викликана Shigella. Дослідження для виявлення Y. enterocolitica — після вживання сирої/напівсирої свинини; для виявлення Vibrio spp. — рясна водяниста діарея, перебування в ендемічних регіонах, споживання напівсирих морепродуктів.

Диференційна діагностика

Інші причини гострої діареї →розд. 1.15.

ЛІКУВАННЯ

Більшість хворих можна лікувати в амбулаторних умовах. Показання до госпіталізації: необхідність в/в гідратації, тяжкий загальний стан, ускладнення інфекційної діареї, черевний тиф, паратифи (A, B, C), холера.

Симптоматичне лікування

1. Наводнення: основний метод симптоматичного лікування →розд. 1.15.

2. Харчування: після етапу швидкого (3–4 год), ефективного наводнення призначте хворому пероральне харчування. Відповідною є дієта на основі вареного крохмалю (рис, макарони, картопля) і каш, додатково збагачена крекером, бананами, йогуртом, супами, вареним м'ясом і овочами. Хворий повинен їсти ті продукти, які він хоче, однак слід уникати їжі, що тяжко перетравлюється, смажених страв та солодкого молока. Бажано їсти частіше малими порціями. Якщо кал нормалізувався, то слід повернутися до звичайного харчування.

3. Протидіарейні ЛЗ: лоперамід →розд. 1.15; можна застосувати у хворих із водянистою діареєю без гарячки або з невисокою гарячкою (протипоказаний при кров’янистій діареї або високій гарячці).

4. Пробіотики і пребіотики: можна призначати при гострій діареї в імунокомпетентних дорослих (з метою полегшення симптомів та скорочення тривалості діареї).

5. Лікування інших порушень (метаболічний ацидоз, електролітні порушення) →розд. 19.1.

Протимікробна терапія

Показання обмежені, оскільки більшість інфекцій минає самостійно. Етіотропна терапія рекомендується при гострій діареї паразитарної етіології.

1. Емпірична антибіотикотерапія: показана при діареї мандрівників →розд. 4.28.1.1, а також під час очікування на результати посіву калу у хворих із тяжкою запальною діареєю (гарячка, болючі позиви до дефекації, кров у калі — картина інфекції, що викликана Salmonella, C. jejuni, Yersinia, Shigella), а також у пацієнтів з імунними порушеннями. Призначте фторхінолон (ципрофлоксацин 500 мг 2 × на день, левофлоксацин 500 мг 1 × на день, офлоксацин 400 мг 1 × на день або 200 мг 2 × на день) впродовж 3–5 днів, або азитроміцин п/о (1 г одноразово або 500 мг/добу впродовж 3 днів; лікарський засіб першої лінії при кров’янистій діареї з гарячкою). При сепсисі або при підозрі на тифоїдну гарячку, після забору крові, калу та сечі на мікробіологічні дослідження, призначте антибіотик широкого спектру дії, а надалі — цільовий антибіотик. Не призначайте антибіотики при інфікуванні штамом E. coli STEC 0157 та іншими штамами, які виділяють токсин Shiga 2.

2. Цільова антибіотикотерапія

1) Salmonella (окрім S. typhi) → не рекомендується при безсимптомних і легких інфекціях; слід застосовувати при тяжкому перебігу, сепсисі, або якщо існують фактори ризику позакишкової інфекції (→Ускладнення); інфікування в Азії → азитроміцин 500 мг п/о 1 × на день, або цефтріаксон 2 г в/в 1 × на день протягом 7 днів (14 днів у хворих з імуносупресією); інфікування поза регіоном Азії → ципрофлоксацин або левофлоксацин п/о (дозування як вказано вище) протягом 7–10 днів (14 днів у хворих з імуносупресією);

2) S. typhi → фторхінолони (ципрофлоксацин як вказано вище, норфлоксацин 400 мг 2 × на день) впродовж 10–14 днів; альтернативно азитроміцин або цефалоспорини ІІІ-го покоління (напр. цефтріаксон 1–2 г/добу);

3) С. jejuni→ азитроміцин (500 мг 1 × на день впродовж 3 днів) або еритроміцин 500 мг п/о 4 × на день протягом 5 днів, або ципрофлоксацин п/о 500 мг 2 × на день протягом 5 днів;

4) Shigella→ фторхінолон (ципрофлоксацин 750 мг п/о або левофлоксацин 500 мг п/о 1 × на день протягом 3 днів; або азитроміцин 500 мг 1 × на день протягом 3 днів, або цефтріаксон 1–2 г/добу в/в 1 × на день протягом 5 днів);

5) E. coli: ентеротоксигенні (ETEC), ентеропатогенні (EPEC), ентероінвазивні (EIEC) штами – зазвичай це самообмежувальні інфекції →разд. 4.28.1; ентерогеморагічні штами (EHEC) → уникайте ЛЗ, що гальмують перистальтику, і антибіотиків, оскільки їх ефективність остаточно не з’ясована, в той час, як існує ризик розвитку гемолітико-уремічного синдрому;

6) Aeromonas або Plesiomonas → ципрофлоксацин 750 мг п/о 1 × на день, або левофлоксацин 750 мг п/о 1 × на день протягом 3 днів, або котримоксазол 960 мг п/о 2 × на день протягом 3 днів;

7) Yersinia — антибіотики зазвичай непотрібні; при тяжкому перебігу інфекції, гемохроматозі/гемосидерозі, а також у хворих з імуносупресією → ципрофлоксацин 500 мг п/о 2 × на день, або котримоксазол 8 мг/кг/добу п/о розділених на 2 прийоми, або доксициклін 100 мг п/о 2 × на день; у випадках з бактеріємією → цефтріаксон 2 г в/в або ципрофлоксацин 400 мг в/в 2 × на день; при сепсисі → цефтріаксон 2 г в/в 1 × на день разом з гентаміцином або тобраміцином в/в у дозі 5 мг/кг/добу 1 × на день; тривалість лікування у випадках, обмежених шлунково-кишковим трактом, зазвичай 5 днів, при бактеріємії або сепсисі — 2–3 тиж.

8) Vibrio cholerae O1 або O139 → азитроміцин 500 мг 1 × на день п/о протягом 3 днів, або доксициклін 300 мг п/о одноразово, або тетрациклін 500 мг п/о 4 × на день протягом 3 днів; або еритроміцин 250 мг п/о 3 × на день протягом 3 днів, або ципрофлоксацин 1 г п/о одноразово;

9) Giardia intestinalis →розд. 4.28.4.2;

10) Cryptosporidium — імунокомпетентні особи, не інфіковані ВІЛ → нітазоксанід 500 мг п/о 2 × на день протягом 3 днів; ВІЛ-інфіковані особи → нітазоксанід 500–1000 мг п/о 2 × на день протягом 14 днів + лікування ВІЛ-інфекції;

11) Isospora, Cyclospora → котримоксазол 960 мг 2 × на день протягом 7–10 днів;

12) Microsporidium — не рекомендується; ВІЛ-інфіковані особи → альбендазол 400 мг п/о 2 × на день протягом 2–4 тиж. (не ефективний при інфікуванні E. bieneusi та Vittaforma corneae); при інфікуванні Trachipleistophora або Anncaliia додатково призначте ітраконазол 400 мг п/о 1 × на день; зміцнення імунітету.

УСКЛАДНЕННЯ

Залежать від етіології:

1) геморагічний коліт (EHEC, Shigella, Vibrio parahaemolyticus, Campylobacter, Salmonella);

2) токсична дилатація товстого кишківника, перфорація кишківника (EHEC і Shigella, рідко: C. difficile, Campylobacter, Salmonella, Yersinia);

3) гемолітико-уремічний синдром (STEC серотип О157:H7 і Shigella dysenteriae 1 серотип, рідко — Campylobacter) →розд. 15.19.3.2;

4) реактивний артрит (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia; рідко Giardia та Cyclospora cayetanensi);

5) постінфекційний синдром подразненого кишківника (Campylobacter, Shigella, Salmonella, STEC, Giardia intestinalis);

6) віддалені вогнищеві інфекції, аортит, остит, артрит, холецистит, абсцеси внутрішніх органів або сепсис (Salmonella, Yersinia, рідко Campylobacter або Shigella); чинники ризику — вік <6 міс. або >50 років, імплантований протез жовчних шляхів, вада серця, тяжка форма атеросклерозу, онкологічне захворювання, уремія, імунодефіцити, цукровий діабет, синдром перевантаження залізом (ризик тяжких інфекцій паличками Yersinia);

7) гіпотрофія та кахексія (різні патогени);

8) синдром Гійєна-Барре (C. jejuni).

ПРОГНОЗ

У більшості випадків — сприятливий. Тяжкий перебіг і смерть можливі в осіб похилого віку. Хворі з гострою діареєю потребують оформлення листка непрацездатності на кілька днів. Особи, які працюють із продуктами харчування та у сфері громадського харчування, або на інших посадах, де законодавчо вимагається дослідження на носійство (→Профілактика), у яких підтвердилась інфекція Salmonella, Shigella або холера, необхідно відсторонити від роботи до часу, коли буде отримано негативний результат у трьох послідовних посівах калу (зразки з 3-х днів поспіль).

 Профілактика

Основну роль відіграють:

1) гігієна рук — ретельне миття водою з милом після дефекації і зміни пелюшок, після контакту з санітарним обладнанням, тваринами, перед споживанням та приготуванням їжі, після обробки сирого м’яса та яєць;

2) контроль і дотримання санітарних рекомендацій з виробництва та постачання продуктів харування і води;

3) обов’язкове повідомлення територіальної санітарно-епідеміологічної станції про усі випадки холери, бактеріальної (Shigella) та амебної дизентерії, черевного тифу і паратифів A-C, а також заражень паличками паратифу, ієрсиніозу (Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis), кампілобактеріозу (C. jejuni), геморагічного ентероколіту, що викликаний E. coli (EHEC, EIEC), зоонозних сальмонельозів, криптоспоридіозу (C. parvum) і лямбліозу (G. lamblia), вірусної діареї (ротавіруси, ентеровіруси, каліцівіруси) та діарей із ймовірно інфекційною етіологією;

4) епідеміологічний нагляд і виявлення джерел зараження (епідеміологічні розслідування);

5) дослідження на носійство у носіїв та осіб, які хворіли на холеру, черевний тиф або паратиф, сальмонельоз або бактеріальну дизентерію;

6) дослідження на носійство (Salmonella і Shigella) — в осіб, які починають виконувати, або вже виконують роботу, під час якої існує можливість інфікувати інші особи, а також учнів і студентів закладів, у яких навчають виконувати таку роботу, безпосередньо перед початком практичного навчання з фаху; дослідження (3 посіви калу впродовж 3-х днів поспіль) безкоштовно виконують санітарно-епідеміологічні станції;

7) вакцинація проти: ротавірусної інфекції (рекомендовано для дітей), холери (дорослі, які подорожують в ендемічні регіони), тифу (особи із ризиком інфікування Salmonella enterica серотип typhi).