Судоми

Форма епілептичного нападу, яка характеризується мимовільними скороченнями скелетних м’язів, що викликані аномальними розрядами нейронів у руховій корі. Аномальні пароксизмальні розряди можуть поширитися на всю мозкову кору, що призводить до розладу або повної втрати свідомості →розд. 1.37. Пароксизмальні нейронні розряди, які не пов’язані із руховою корою, можуть бути причиною неепілептичних нападів, викликаючи втрату свідомості (напр., абсанси), або інших пароксизмальних розладів (наприклад, неприродна поведінка, зорові або слухові галюцинації, розлади мови).

Етіологія та патогенез

Нападоподібні розряди нейронів можуть бути спонтанними при підвищеній збудливості, що виникає внаслідок генетичної схильності або структурних змін (неспровоковані судоми), виникають у відповідь на конкретні подразники, завжди однакові в даного пацієнта (рефлекторні судоми), або виникають у відповідь на раптовий стресовий фактор, що провокує розлад електричної функції здорових нейронів (спровоковані судоми). 

Причини спровокованих судом: порушення метаболізму (гіпоглікемія, гіпонатріємія, гіпокальціємія), травма, інсульт, гіпоксія, отруєння (алкоголь, ліки, токсичні субстанції), менінгіт чи енцефаліт, гарячка (фебрильні судоми у віці від 6 міс. до 6 років, часто наявний сімейний анамнез). Спровоковані судоми виникають в безпосередній часовій асоціації із провокувальним фактором.

Причини неспровокованих і рефлекторних судом: генетична схильність, структурне порушення кори головного мозку (пухлина, гліальний рубець після перенесеного інсульту або травми, вроджена мальформація кори головного мозку).

Епілепсія: ≥2 неспровоковані або рефлекторні епілептичні напади з інтервалом >24 год або 1 неспровокований або рефлекторний епілептичний напад, якщо ризик наступного нападу є високим (≥60 %), або діагностовано специфічний епілептичний синдром (характеризується співіснуванням епілептичних нападів та інших специфічних симптомів).

Діагностика

1. Необхідно дізнатися про обставини та перебіг нападу (на основі розповідей свідків): напад спровокований чи неспровокований, початок загальний або парціальний (чи конвульсії відразу охопили м’язи всього тіла чи були обмежені окремою частиною тіла), напрямок повороту очей, втрата або порушення свідомості, післянападові симптоми (сонливість, минущі парези); чи пацієнт хворіє на епілепсію або інші хвороби, які ліки приймає (також протиепілептичні). Необхідно відрізняти конвульсії від рухових порушень, спровокованих збудженням з-поза кори мозку, таких як м’язові судоми, мимовільні рухи та тремор.

2. Необхідно оцінити основні життєві функції, провести неврологічне обстеження.

3. Виконайте допоміжні дослідження:

1) біохімічний аналіз крові; концентрацію протиепілептичних ЛЗ у плазмі крові, токсикологічний скринінг, посів крові та інші лабораторні дослідження залежно від клінічної ситуації;

2) нейровізуалізаційні дослідження (МРТ, КТ); ЕЕГ.

Лікування

Алгоритм дій при епілептичному статусі в дорослих: застосовують різні визначення епілептичного статусу; на практиці нижченаведені заходи необхідно застосувати у випадку затяжного судомного нападу, що самостійно не минає впродовж 5 хв.

Поза лікарнею:

1) треба забезпечити прохідність дихальних шляхів та захист від травм (не вкладайте пальці чи будь-які інші предмети до рота хворого, проте забезпечте від аспірації крові при укусі язика);

2) встановіть час від початку конвульсій, моніторуйте основні життєві показники;

3) введіть мідазолам в/м 10 мг (лише одну дозу) або лоразепам в/в 4 мг (дозу можна повторити один раз), або діазепам в/в 10 мг (дозу можна повторити один раз).

У лікарні:

1) забезпечте прохідність дихальних шляхів, під’єднайте кисень, моніторуйте оксигенацію крові, а також розвиток ацидозу (за допомогою газометрії), ЕКГ та артеріальний тиск;

2) потрібно забезпечити венозний доступ та підключити 0,9 % NaCl у крапельниці;

3) в ургентному порядку визначте сироваткові рівні глюкози, електролітів, протиепілептичних ЛЗ, загальний аналіз крові, токсикологічні дослідження (також забезпечте зразок сечі для аналізу);

4) якщо концентрація глюкози <3,33 ммоль/л (60 мг/дл) →необхідно ввести в/в 100 мг тіаміну (або в/м, якщо в/в форма недоступна), а далі — в/в 60 мл 40 % глюкози;

5) якщо пацієнт не отримував цих ЛЗ до прибуття в лікарню, введіть мідазолам або лоразепам, або діазепам →вище;

6) якщо судоми зберігаються → ввести в/в вальпроат натрію 40 мг/кг маси тіла (одна доза; макс. — 3000 мг) або леветирацетам 60 мг/кг маси тіла (одна доза; макс. — 4500 мг);

7) якщо судоми зберігаються → повторіть дозу вальпроату натрію або леветирацетаму, можливо, розгляньте загальну анестезію з використанням мідазоламу або пропофолу у ВІТ.